1、1癃 閉2定定 義義 病因病機病因病機診斷要點診斷要點 鑒別要點鑒別要點辨證要點辨證要點 預防調護預防調護 小結、習題小結、習題主主要要內內容容3定義 癃閉是以小便量少，排尿困難，點滴而出，甚則小便閉塞不通為主要癥狀的病證。其中又以小便不利，點滴而短少，病勢較緩者稱為“癃”；以小便閉塞，點滴不通，病勢較急者稱為“閉”。癃和閉雖然有區別，但都是指排尿困難，只有程度上的不同，因此多合稱為癃閉。4癃閉之病名，首見于內經，如素問宣明五氣曰：“膀胱不利為癃”。素問標本病傳論曰：“膀胱病，小便閉”，靈樞本輸曰：“三焦實則閉癃，虛則遺溺”。對其病因、病機、病位均作了較為詳細的論述。漢代由于漢文帝姓劉，名隆，

2、為避諱起見，凡遇癃改為淋，所以傷寒論、金匱要略中無癃閉之名，只在有關淋病和小便不利的記載中包含癮閉內容。直至明代，才將淋、癃分開，各自成為獨立的疾病。孫思邈在備急千金要方膀胱府載有用蔥管導尿術治小便不通的方法，這是世界上最早關于導尿術的記載。元朱丹溪認為小便不通的病因為“氣虛”、“血虛”、“有痰”、“風閉”、“實熱”等，提出用探吐法開上竅以通下竅的治法，將探吐一法譬之滴水之器，閉其上竅，則下竅不通，開其上竅則下竅必利。癃閉有兩種情況，一是膀胱內少尿或無尿；二是膀胱內有尿，但難以排出或排出量少。無論膀胱有無尿液，凡是排尿少于正常或困難，甚則小便不通的證候，均屬本節范圍。歷歷史史沿沿革革5與西醫聯

3、系 西醫學中各種原因引起的尿潴留及無尿癥，如神經性尿閉、膀胱括約肌痙攣，尿道結石、尿路腫瘤、尿道損傷、尿道狹窄、前列腺增生癥，脊髓等病所出現的尿漪留以及腎功能不全引起的少尿、無尿癥，可參考本節內容辨證論治。6病病 因因病病 機機7病病因因飲食不節飲食不節 情志內傷情志內傷 外邪侵襲外邪侵襲 體虛久病體虛久病 瘀濁內停瘀濁內停 8病病 機機 人體小便的通暢，有賴于三焦氣化的正常，而三焦氣化主要依靠肺的通調，脾的轉輸，腎的氣化來維持，又需要肝的疏泄來協調。故肺、脾、腎、肝功能失常，均可導致癃閉。其中，腎主水，與膀胱相表里，若腎與膀胱氣化失常，則膀胱氣化不利，小便排泄失常；若腎陽不足，命門火衰，或腎

4、陰不足，氣化不及州都，則膀胱氣化無權，而發生癃閉。此外，肺位上焦，為水之上源，若肺熱壅盛，氣不布津，通調失職，或熱傷肺津，腎失滋源；脾居中焦，為水液升降之樞紐，若濕熱壅阻，下注膀胱，或中氣不足，升降無力；肝主疏泄，協調三焦氣機之通暢，若肝氣郁結，疏泄失常，氣機不利；以及砂石、痰濁、瘀血阻塞尿路，均可導致膀胱氣化不利，而成癃閉。9病病 機機1基本病機：素問靈蘭秘典論說：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉。”膀胱氣化不利或膀胱氣化無權是形成癃閉的基本病機。2病位：主要在腎和膀胱，但與三焦、肺、脾、肝密切相關。3病理性質：有虛實之別，實則由膀胱濕熱、肺熱垂盛、肝郁氣滯、濁瘀阻塞等導致膀胱氣化

5、不利；虛則多由脾虛氣陷、腎陽衰憊或腎陰虧虛導致的膀胱氣化無權。4預后：癃閉若獲得及時和有效治療，則可見尿量逐漸增多，為病情好轉的標志，由“閉”轉“癃”，可能獲得痊愈。若失治誤治，或病情深重，正氣衰憊，邪氣壅盛者，則可由“癃”至“閉”，變證迭生。尿閉不通，水氣內停，上凌心肺，可并發喘證、心悸、水腫、嘔吐等。若臨床見頭暈、眼花、胸悶、喘促、惡心、嘔吐、水腫，甚則煩躁、神昏、抽搐等，此為脾腎衰敗，氣化不利，水毒濕濁內壅，則可轉為關格，其預后多差。10 4.病機轉化 實喘因外邪所致者，失于表散，可由表及里；因痰濁，肝郁所致者，可化熱化火；虛喘因肺虛所致者，反復發作，可累及脾腎二臟；因腎虛所致者，復感外

6、邪，可轉化為上盛下虛之證。若長期遷延，反復發作，可造成肺脾腎虛損嚴重，最后可累及心陽，導致心氣，心陽衰憊，血行瘀滯，甚至出現面青、唇紺、指甲青紫，喘汗至脫，亡陰補亡陽危證。病病 機機11病病 機機 5.預后 由于患者體質的強弱，病程的長短，邪氣的盛衰，治療是否及時、用藥是否合理等差異，因而其預后也不同。實喘者，由于肺氣壅塞，如能及時祛邪利氣，治療較易，預后良好；虛喘者，為氣衰不足以息，根本不固，補難速效，且體虛衛外不固，每易復感外邪而發作，較難治愈，預后較差；如反復發作，累及心陽，而致喘脫，則預后不良。喘證日久不愈，反復發作者，可致肺燥津傷或肺氣虛冷而成肺疾；亦可因肺、脾、腎受損而成為肺脹。1

7、2診 斷 1臨床特征：小便不利，點滴不暢，或小便閉塞不通，尿道無澀痛，小腹脹滿甚至脹痛。病情嚴重者，可伴頭暈頭痛、嘔吐、腹脹、喘促、水腫、煩躁不寧等，甚至出現神昏。 2病史：漸起而逐漸加重者，多見于老年男性或水腫、淋癥、消渴病日久不愈患者；新起突發者，多見于產后婦女及肛門、會陰部手術、腹部手術后患者。 3輔助檢查：觸叩小腹部可發現膀胱明顯膨隆等水蓄膀胱之征，或查膀胱內無尿液。肛門指診、膀胱鏡、B超、腹部X線檢查、腎功能檢查等，有助于明確診斷。13鑒別診斷 1癃閉與淋證：癃閉與淋證均屬膀胱氣化不利，皆可出現排尿困難、點滴不暢。但淋證是以小便頻數短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡為特征。其排尿困難與癃閉相似

8、，但淋證尿頻而疼痛，且每天排出小便的總量多為正常。而癃閉則無尿痛之感，每天排出的小便總量少于正常，甚則無尿排出。 2癃閉與關格：二者均有小便量少或閉塞不通，但關格常由水腫、淋證、癃閉等經久不愈發展而來，以小便不通與嘔吐并見為特征。常伴有口中尿味，四肢抽搐，甚或昏迷危候。而癃閉不伴嘔吐，部分有水蓄膀胱之征，但癃閉進一步惡化，可轉為關格。14辨辨證證論論治治辨辨 證證 要要 點點分分 證證 論論 治治治治 療療 原原 則則15（一）辨證要點 1辨證候虛實：因膀胱濕熱、濁瘀阻塞、肝郁氣滯、肺熱氣壅膀胱氣化不利所致者，多屬實證；因脾氣下陷、腎陽衰憊、膀胱氣化無權所致者，多屬虛證。實證多起病急驟，小腹脹

9、滿疼痛，小便短赤灼熱，苔黃膩或薄黃，脈弦澀或數；虛證多發病緩慢，面色少華或面白無華，小便排出無力，精神疲乏，氣短，語聲低微，舌質淡，脈沉細弱。 2辨病情輕重：癃閉的臨床表現主要是小便點滴而下，或點滴全無。癃閉本身是一個嚴重的疾病，但小便點滴能出，病情相對較輕；點滴全無，病情嚴重。起病突然發作者較重，逐漸形成者較輕。癃閉而見頭暈、“頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、喘促、水腫，甚至神昏等癥時，是病情十分嚴重的表現，應及時救治。16（二）治療原則 癃閉的治療應根據“六腑以通為用”的原則，著重于通。但癃閉有虛實之別，實證治宜清濕熱，散瘀結，利氣機而通水道；虛證治宜補脾腎，助氣化，氣化得行則小便自通。同時，還要

10、根據病變在肺、脾、腎的不同，進行辨證施治，不可濫用通利小便之品。對水蓄膀胱之急癥，應配合針灸、取嚏、探吐、導尿法急通小便。17（三）分證論治膀胱濕熱 證候：小便量少難出，點滴而下，短赤灼熱，小腹脹滿，口苦口粘，或口渴不欲飲，或大便不暢，苔根黃膩，舌質紅，脈數。 治法：清利濕熱，通利小便。 方藥：八正散加減。方中木通、車前子、篇蓄、瞿麥通利小便；山桅清化三焦之濕熱；滑石、甘草清利下焦之濕熱；大黃瀉火通便。若苔黃厚膩者，可加蒼術、黃柏、薏苡仁，以加強其清化濕熱的作用；心煩，口舌生瘡，加黃連、竹葉清心降火；熱盛傷陰，口干咽燥，手足心熱，舌紅少津，少腹脹滿，欲尿不得，可改用滋腎通關丸加生地、麥冬、牛膝

11、，以滋腎陰、清濕熱而助氣化。18（三）分證論治肺熱壅盛 證候：小便涓滴不通，或點滴不爽，咽干，煩渴欲飲，呼吸短促，或有咳嗽，舌質紅，苔薄黃，脈數。 治法：清泄肺熱，通利水道。 方藥：清肺飲加減。方中黃芩、桑白皮、麥冬清泄肺熱，滋養肺陰；車前子、木通、茯苓、山桅清熱通利，使上清下利，則小便自通。若大便不通者，加大黃、杏仁以宣肺通便；有 鼻塞、頭痛、脈浮等表證者，可加薄荷、桔梗以解表宣肺；肺陰不足者，加北沙參、天花粉、石解以養陰生津。19（三）分證論治肝郁氣滯 證候：小便不通或通而不暢，脅腹脹滿，情志抑郁，或多煩善怒，苔薄或薄黃，舌紅，脈弦。 治法：疏肝理氣，通利小便。 方藥：沉香散加減。方中沉香

12、、橘皮可疏達肝氣；配合當歸、王不留行以行下焦之氣血；石葦、冬葵子、滑石能通利水道，原方中白芍、甘草可去。若少腹脹痛引陰器，加川楝子、小茴香以行氣止痛；若氣郁化火，加龍膽草、丹皮、山桅以清其火；若小便不通，小腹脹滿難忍，可加麝香0.150.3g吞服，以通溺竅。20（三）分證論治濁瘀阻塞 證候：小便點滴而下，或尿細如線，或時時中斷，甚則阻塞不通，小腹脹滿疼痛，舌質紫暗，或有瘀點，脈澀。 治法：行瘀散結，通利水道。 方藥：代抵當丸加減。方中當歸尾、山甲片、桃仁、大黃、芒硝化瘀散結；輔以生地養血滋陰，使活血而不傷血；肉桂溫通經脈，鼓舞氣血以助生化，亦能溫暖腎元，化氣行水通利水道，唯肉桂用量應小，以免助

13、熱傷陰。尿中夾血，加少許三七粉、琥珀粉沖服；夾穢濁凝塊，加萆解、土茯苓；若為結石阻塞，加金錢草、冬葵子、海金砂以排石利小便；若病久氣血虧虛者，可加黃芪、黨參之類益氣養血；若小便時不通，小腹脹滿難忍，可加康香0.10.2g沖服，以通溺竅。21（三）分證論治脾氣下陷 證候：小腹墜脹，時欲小便而不得出，或量少而不暢，精神疲乏，食欲不振，氣短聲低，舌質淡，苔薄，脈細弱。 治法：升清降濁，化氣利水。 方藥：補中益氣湯合春澤湯加減。補中益氣湯補中氣，升清氣，脾氣升運則濁陰自降；春澤湯（即五苓散加人參）益氣通陽利水。兩方中人參、黃芪、白術、甘草益氣健脾；升麻、柴胡升提中氣；桂枝通陽以助膀胱氣化；茯苓、豬苓、

14、澤瀉利水滲濕；當歸養血和營；陳皮理氣行滯。方中可加少許肉桂偕同桂枝溫腎化氣；可去當歸和陳皮，加通草和車前子以加強淡滲利水之力。22（三）分證論治腎陽衰憊證候：小便滴瀝不暢，排尿無力，或尿閉，畏寒，腰膝冷而酸軟無力，精神萎靡，面色淡白，舌淡，苔薄白，脈沉細無力。治法，溫補腎陽，化氣利水。方藥：濟生腎氣丸加減。方中肉桂、附子溫補腎陽，以鼓舞腎氣；熟地黃、山茱萸、懷山藥補腎養陰，以陰中求陽；茯苓、澤瀉、牛膝、車前子淡滲利水。諸藥合用，可溫補腎陽，化氣行水，使小便得以通行。陰津虧虛者，去附子、肉桂，加麥冬、白茅根補陰生津；若高齡或體弱，精氣大衰，督陽不振，而見形神萎頓，腰脊酸痛，可加人參、鹿茸、淫羊覆

15、以補益精血而壯陽；若腎陽衰微，命火式微，致三焦氣化無權，濁陰內蘊，小便量少，甚至無尿、嘔吐、煩躁、神昏者，治宜備急千金要方溫脾湯合吳茱萸湯以溫補脾腎，和胃降濁。若腎陰虧耗，證見小便滴瀝不暢，或時欲小便而不得，咽干心煩，手足心熱，舌質干紅，脈細數。改用六味地黃丸合豬苓湯加減。23預防與調護 注意情志調節，避免七情內傷，飲食有節，少食釀生濕熱的肥甘厚膩之品。去除誘發因素，老年人應盡量減少使用抗膽堿類藥物，積極治療原發病。癃閉嚴重時，可及時采取導尿法，以緩解病情。導尿時，應嚴格執行規范操作，避免外邪帶人膀胱內。對暫時保留導尿管者，應保持會陰部衛生，多飲水，保證每日排尿量在2500ml以上，宜每4個小時開放1次，當患者能自行解出小便時，盡快拔除導尿管，切忌長期持續留置導尿管。24小結 癃閉是指尿量減少，排尿困難，點滴而出，甚至閉塞不通為主要癥狀的一種疾病。 其病位在腎和膀胱，但和三焦、肺、脾、肝均有著密切的關系。 引起癃閉的病因有飲食不節，情志內傷，瘀濁內停，外邪侵襲和體虛久病等。 基本病理變化為膀胱氣化功能失調，膀胱氣化不利或膀胱氣化無權是形成癃閉的基本病機。由于癃閉的病因不同，其病理性質有虛實之分，膀胱濕熱，肺熱氣壅，肝郁氣滯，尿路阻塞，導致膀胱氣