1、 云南省第二人民醫院創傷中心云南省第二人民醫院創傷中心 “無痛病房無痛病房”創建、管理與評價創建、管理與評價陳仲陳仲王峻王峻 科室簡介科室簡介2002年成立云南省創傷救治中心年成立云南省創傷救治中心 現有創傷骨科學、脊柱外科、肩肘外科、足踝外科、運動醫學和骨感現有創傷骨科學、脊柱外科、肩肘外科、足踝外科、運動醫學和骨感染及畸形矯形、疼痛管理等亞專業。染及畸形矯形、疼痛管理等亞專業。護理在優質護理的基礎上發展專科護理，創建無痛病房、血栓防治病護理在優質護理的基礎上發展專科護理，創建無痛病房、血栓防治病房，現有疼痛管理、靜脈血栓監測、靜脈治療、傷口治療專業組。房，現有疼痛管理、靜脈血栓監測、靜脈治

2、療、傷口治療專業組。 創傷骨科的創傷骨科的VTEVTE發生率較高發生率較高歷史數據現代數據創傷骨科的第一例創傷骨科的第一例PEPE和和DVTDVT來自尸檢研究來自尸檢研究1 12020世紀世紀9090年代，各項先年代，各項先進的檢測手段進的檢測手段進進入臨床，入臨床，證實證實創傷骨科創傷骨科VTEVTE的高的高發生率發生率 2 21. McCartney J. Pulmonary embolism following trauma. Surg Gynecol Obstet. 1935;61:369-379.2. Sevitt S, Gallagher N. Venous thrombosis

3、and pulmonary embolism: a clinicopathologic study in injured and burned patients. Br J Surg. 1961;48:475-489.靜脈治療組靜脈治療組 開展開展B超下超下 PICC置管術置管術醫護一體化傷口治療模式醫護一體化傷口治療模式內容內容 疼痛管理弊端疼痛管理弊端 麻醉醫師為主體麻醉醫師為主體 醫師關注重點是手術及診療技術醫師關注重點是手術及診療技術 鎮痛空白期是術后疼痛控制不佳的重要原因鎮痛空白期是術后疼痛控制不佳的重要原因 護士疼痛知識水平與實踐技能較低，疼痛管理被動護士疼痛知識水平與實踐技能較低

4、，疼痛管理被動 疼痛記錄尚無統一標準疼痛記錄尚無統一標準國外研究現狀國外研究現狀 RawalRawal等認為，要解決術后鎮痛不完善的問題，關鍵在于等認為，要解決術后鎮痛不完善的問題，關鍵在于建立一種有效的術后疼痛管理模式而不是鎮痛技術本身。建立一種有效的術后疼痛管理模式而不是鎮痛技術本身。 國外的疼痛研究發生了兩個轉變，一是從疼痛控制轉變為國外的疼痛研究發生了兩個轉變，一是從疼痛控制轉變為疼痛管理。二是疼痛管理專業的組成人員從以麻醉師為主疼痛管理。二是疼痛管理專業的組成人員從以麻醉師為主體的模式轉向為以護士為主體的模式。體的模式轉向為以護士為主體的模式。Rawal NRawal N，Bergg

5、ren LBerggren LOrganization ofacute pain servicesOrganization ofacute pain services：a a low-cost roode1low-cost roode1PainPain，19941994，5757：117123117123 護士在疼痛管理中的優勢護士在疼痛管理中的優勢 護士與患者接觸最密切護士與患者接觸最密切 護士可以連續地、細致的觀察患者對疼痛的反應護士可以連續地、細致的觀察患者對疼痛的反應,從而從而使患者的疼痛得到及時的處理和客觀評價使患者的疼痛得到及時的處理和客觀評價 能避免鎮痛空白期，將創傷及術后引起的

6、疼痛最小化能避免鎮痛空白期，將創傷及術后引起的疼痛最小化 護士能通過非藥物疼痛治療方法來配合鎮痛藥使用，護士能通過非藥物疼痛治療方法來配合鎮痛藥使用，達到最佳的鎮痛效果和最小的不良反應達到最佳的鎮痛效果和最小的不良反應 內容內容11護士為主體的疼痛管理模式組織機構及職責護士為主體的疼痛管理模式組織機構及職責 建立由醫師、麻醉師、護士組成疼痛管理專業組；建立由醫師、麻醉師、護士組成疼痛管理專業組； 制定急性疼痛管理規章制度，明確各級人員職責；制定急性疼痛管理規章制度，明確各級人員職責； 將疼痛管理納入創傷患者治療及護理常規；將疼痛管理納入創傷患者治療及護理常規； 突發疼痛按三級鎮痛工作模式控制。

7、突發疼痛按三級鎮痛工作模式控制。明確護士職責明確護士職責疼痛教育疼痛教育非藥物疼痛治療非藥物疼痛治療 監督、執行鎮痛方案監督、執行鎮痛方案評價鎮痛效果評價鎮痛效果疼痛評估疼痛評估內容內容22疼痛管理實施疼痛管理實施 （1）確定疼痛管理目標）確定疼痛管理目標 （2）規范管理疼痛）規范管理疼痛 （3）個體化疼痛教育）個體化疼痛教育 （4）持續鎮痛效果評估）持續鎮痛效果評估 （5）規范疼痛記錄）規范疼痛記錄 （6）突發疼痛的三級鎮痛工作模式）突發疼痛的三級鎮痛工作模式 （7）規范鎮痛方案）規范鎮痛方案（1 1）確立疼痛管理目標）確立疼痛管理目標 NRS NRS評分小于評分小于4 4分或達到分或達到0

8、 0分分 2424小時小時4 4分突發性疼痛次數少于分突發性疼痛次數少于3 3次次 突發性疼痛緩解時間突發性疼痛緩解時間3030分鐘分鐘(2)(2)疼痛管理流程疼痛管理流程評估評估教育教育評價評價預先制定預先制定鎮痛方案鎮痛方案持續鎮痛效果持續鎮痛效果評價評價突發疼痛按三突發疼痛按三級鎮痛工作級鎮痛工作模式模式 (3)(3)個體化疼痛教育個體化疼痛教育評價評價評估評估教育教育 反饋反饋強化強化流程圖流程圖疼痛教育疼痛教育文字宣傳（走廊）文字宣傳（走廊）文字宣傳（病房）文字宣傳（病房） 疼痛教育目標疼痛教育目標 患者掌握疼痛評分患者掌握疼痛評分 疼痛評分疼痛評分4 4分患者主動報告分患者主動報告

9、 患者掌握分散注意力方法患者掌握分散注意力方法 患者接受按時給藥治療患者接受按時給藥治療 （4 4）持續疼痛評估）持續疼痛評估性質性質 疼痛評估采用患者的自評，評估包括靜息、活動狀態的評分疼痛評估采用患者的自評，評估包括靜息、活動狀態的評分頻率頻率1 1、靜息、靜息4 4分以下每天一次分以下每天一次術后術后3 3天或天或4 4分每天分每天4 4次（連測次（連測3 3天在天在4 4分以下改每天一次）分以下改每天一次） 7 7每天每天6 6次（連測次（連測3 3天在天在4 4分以下改每天一次）分以下改每天一次）2 2、活動：每天一次、活動：每天一次時間時間與測量體溫、脈搏、呼吸時間一致與測量體溫、

10、脈搏、呼吸時間一致評估工具評估工具危重患者及語言溝通障礙者危重患者及語言溝通障礙者FLACC SCALEFLACC SCALE量表量表疼痛記錄疼痛記錄改進后的三測單已上報云南省衛生廳醫政處并獲得批準應用改進后的三測單已上報云南省衛生廳醫政處并獲得批準應用（5 5）突發疼痛三級鎮痛模式）突發疼痛三級鎮痛模式 1-3分分 非藥物治療非藥物治療 4分分 臨時使用鎮痛藥臨時使用鎮痛藥 7分分 修改長期鎮痛藥修改長期鎮痛藥24（6 6）鎮痛方案（成人）鎮痛方案（成人） 術前：術前給予帕瑞昔布術前：術前給予帕瑞昔布40mg im40mg im或或iviv。 術后患者自愿使用術后患者自愿使用PCAPCA；聯

11、合使用帕瑞昔布鈉；聯合使用帕瑞昔布鈉+ +鹽酸布鹽酸布桂嗪桂嗪3-73-7天后，根據病情口服塞來昔布天后，根據病情口服塞來昔布200mg BID 10200mg BID 101414天。天。多家建設無痛病房醫院共同推薦長期醫囑：長期醫囑： 術前術前1 1小時小時靜注靜注 帕瑞昔布帕瑞昔布 40mg40mg 術后，術后，帕瑞昔布帕瑞昔布 40mg BID 40mg BID 靜注靜注 3-73-7天天 需功能鍛煉繼續序貫需功能鍛煉繼續序貫 塞來昔布塞來昔布 200mg200mg，BID BID 特耐特耐 是無痛病房疼痛控制的基礎用藥是無痛病房疼痛控制的基礎用藥根據疼痛的控制情況，調整醫囑，加用阿片

12、類用藥根據疼痛的控制情況，調整醫囑，加用阿片類用藥契合鎮痛新模式，推動鎮痛新理念，從容應對圍手術期鎮痛需求契合鎮痛新模式，推動鎮痛新理念，從容應對圍手術期鎮痛需求 制定疼痛管理質量標準制定疼痛管理質量標準 成立品管圈成立品管圈 疼痛管理總結與反饋疼痛管理總結與反饋組織管理方面組織管理方面過程管理方面過程管理方面滿意度滿意度內容內容33疼痛管理質量檢查及持續改進疼痛管理質量檢查及持續改進內容內容44評價的指標體系評價的指標體系疼痛控制效果：疼痛評分采用數字評分量表（疼痛控制效果：疼痛評分采用數字評分量表（numerical rating numerical rating scale NRSsca

13、le NRS）患者疼痛控制滿意度調查：在患者出院當天，由責任組長發放問患者疼痛控制滿意度調查：在患者出院當天，由責任組長發放問卷調查表，調查表是休斯頓疼痛情況調查表卷調查表，調查表是休斯頓疼痛情況調查表(Houston Pain (Houston Pain Outcome Instrument HPOI)Outcome Instrument HPOI)睡眠時間：由護士每睡眠時間：由護士每2 2小時巡視病房觀察夜間睡眠，結合晨間詢小時巡視病房觀察夜間睡眠，結合晨間詢問陪護患者睡眠，記錄睡眠時間問陪護患者睡眠，記錄睡眠時間突發疼痛緩解時間：持續鎮痛中疼痛評分突發疼痛緩解時間：持續鎮痛中疼痛評分4分

14、為突發疼痛，護士分為突發疼痛，護士處理后記錄疼痛緩解時間處理后記錄疼痛緩解時間29鎮痛效果的比較鎮痛效果的比較突發疼痛緩解時間比較突發疼痛緩解時間比較病人對疼痛控制滿意度比較病人對疼痛控制滿意度比較 無痛病房無痛病房 普通病房普通病房疼痛的減輕疼痛的減輕 8.84 5.71 護士對疼痛的護理護士對疼痛的護理 9.73 6.46 作為一個疼痛患者所受到的關注作為一個疼痛患者所受到的關注 9.86 7.91 醫師對疼痛的處理醫師對疼痛的處理 9.73 5.74疼痛需要幫助時護士反應的快慢護士對疼痛的護理疼痛需要幫助時護士反應的快慢護士對疼痛的護理 9.75 6.09不同鎮痛模式的鎮痛痛效果評分比較

15、不同鎮痛模式的鎮痛痛效果評分比較3200.511.522.533.544.55當天第一天第二天第三天聯合單一改進三測單用時顯著短于傳統記錄單改進三測單用時顯著短于傳統記錄單 (P值值0.001) 用改進三測單記錄所需時間比傳統記錄時間縮短三分之一用改進三測單記錄所需時間比傳統記錄時間縮短三分之一 34 73.7%73.7%患者圍手術期疼痛控制在輕患者圍手術期疼痛控制在輕度（度（1-31-3分）甚至無痛分）甚至無痛 病人對疼痛控制的總體滿意率病人對疼痛控制的總體滿意率95%95% 病人愿意早期活動病人愿意早期活動重度疼痛患者不到重度疼痛患者不到10% 有有NSAIDsNSAIDs類藥物禁忌癥類藥

16、物禁忌癥 開放性骨折開放性骨折 多發傷多發傷 急診手術急診手術科研產出科研產出 云南省自然科學基金應用基礎研究云南省自然科學基金應用基礎研究 云南省教育廳基金一般項目云南省教育廳基金一般項目 骨折圍手術期疼痛管理標準化流程骨折圍手術期疼痛管理標準化流程為云南為云南省地方省地方衛生標準衛生標準 發表論文發表論文 王峻，李靖忠，段寶鳳等王峻，李靖忠，段寶鳳等. .改進三測單在創傷病房疼痛記錄中的臨床應用研究改進三測單在創傷病房疼痛記錄中的臨床應用研究. .國際護理國際護理學學.2011,30(5):743-746.2011,30(5):743-746 王峻，廖鵬，車美華等王峻，廖鵬，車美華等. .

17、無痛病房規范化疼痛管理對創傷骨科患者術后疼痛控制的效果無痛病房規范化疼痛管理對創傷骨科患者術后疼痛控制的效果. .中中華現代護理雜志華現代護理雜志.2011,17(23):2738-2741.2011,17(23):2738-2741 侯麗莉侯麗莉, ,王峻，張艷華王峻，張艷華. .規范化疼痛教育對創傷圍手術期疼痛控制的影響探討規范化疼痛教育對創傷圍手術期疼痛控制的影響探討. .昆明醫學院學昆明醫學院學報報.2011,(8):9294.2011,(8):9294段寶鳳，王峻，李靖忠，等段寶鳳，王峻，李靖忠，等. .疼痛教育對創傷手術患者疼痛控制的影響疼痛教育對創傷手術患者疼痛控制的影響. .廣

18、東醫學，廣東醫學，2012,33(6):873-8742012,33(6):873-874侯麗莉侯麗莉, ,王峻王峻, ,廖鵬，等廖鵬，等. .個體化疼痛管理對創傷骨科患者圍手術期疼痛控制的影響探討個體化疼痛管理對創傷骨科患者圍手術期疼痛控制的影響探討. .護士護士進修雜志，進修雜志，2012,272012,27（1616）：）：1477-14781477-1478王峻，陳仲，侯麗莉，等王峻，陳仲，侯麗莉，等. .護士參聯合疼痛管理在骨折患者中的應用護士參聯合疼痛管理在骨折患者中的應用. .中華護理雜志中華護理雜志.2012,47.2012,47（1212）1122-11231122-1123

19、王峻，楚麗娟，侯麗莉，等王峻，楚麗娟，侯麗莉，等. .臨床路徑在創傷骨科無痛病房疼痛管理的應用研究臨床路徑在創傷骨科無痛病房疼痛管理的應用研究. .護士進修護士進修志志.2012,27(24):2274-2275.2012,27(24):2274-2275李滔，陳仲，王峻，等李滔，陳仲，王峻，等. .圍手術期應用選擇性環氧化酶圍手術期應用選擇性環氧化酶-2-2抑制劑對脛腓骨中段骨折愈合的影抑制劑對脛腓骨中段骨折愈合的影響響. .中華創傷骨科雜志中華創傷骨科雜志.2013,15.2013,15（20):93-9620):93-96李靖忠李靖忠. .創傷性疼痛的評估和管利創傷性疼痛的評估和管利.

20、.中國醫藥學刊中國醫藥學刊.2010,8(11):69-70.2010,8(11):69-70何宗霞，陳桂芳何宗霞，陳桂芳. .對創傷患者手后鎮痛的臨床觀察對創傷患者手后鎮痛的臨床觀察.2012,11(11):59.2012,11(11):59張旭，趙彥紅，楊雪，等張旭，趙彥紅，楊雪，等. .創傷骨折患者手術后疼痛的護理體會創傷骨折患者手術后疼痛的護理體會. .世界臨床醫學世界臨床醫學.2013,5:16.2013,5:16自開展此項研究以來，發表科研論文自開展此項研究以來，發表科研論文1111篇，其中北大中文核心期刊篇，其中北大中文核心期刊3 3篇、篇、中華醫學會系列雜志中華醫學會系列雜志2 2篇、中國科技核心期刊篇、中國科技核心期刊1 1篇，國家級期刊篇，國家級期刊5 5篇。篇。20142014年年9 9月舉辦國家級繼續醫學教育班月舉辦國家級繼續醫學教育班“創傷疼痛管理新模式學習班創