1、(Acute renal failure)急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭1患者患者, ,男，男，68歲，因浮腫歲，因浮腫、無尿入院。無尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和和復方新諾明而出現浮腫，尿量進行性減少。復方新諾明而出現浮腫，尿量進行性減少。查體：眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫。查體：眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫。化驗：尿蛋白化驗：尿蛋白（+），尿比重，尿比重1.015，尿鈉，尿鈉64 mmol/L，血肌酐，血肌酐809 ummol/L，尿素氮，尿素氮16.2 mmol/L。Clinical Example22. 2. 患者少尿患者少尿、無尿的機制是

2、什么？無尿的機制是什么？1. 1. 患者治療后出現少尿、無尿和患者治療后出現少尿、無尿和水腫等的原因是什么？水腫等的原因是什么？Questions3. 3. 少尿少尿、無尿對機體有什么影響？無尿對機體有什么影響？3 各種原因引起腎臟泌尿功能在短期各種原因引起腎臟泌尿功能在短期內急劇降低，引起水、電解質、酸堿平內急劇降低，引起水、電解質、酸堿平衡紊亂及代謝廢物蓄積的綜合征。衡紊亂及代謝廢物蓄積的綜合征。急性腎功能衰竭的概念急性腎功能衰竭的概念(Concept of acute renal failure)4一、病因與分類一、病因與分類 (Causes and classification) 病因

3、分類腎前因素腎前性急性腎功能衰竭腎性因素腎性急性腎功能衰竭腎后因素腎后性急性腎功能衰竭5(一一) 腎前性急性腎功能衰竭腎前性急性腎功能衰竭(Prerenal acute renal failure)有效循環血量有效循環血量腎血管收縮腎血管收縮 腎血流灌注急劇腎血流灌注急劇GFR腎前性急性腎功能衰竭腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰功能性腎衰)6腎小球損傷腎小球損傷腎間質疾患腎間質疾患GFR腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭(器質性腎衰器質性腎衰)(二二) 腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭(Intrarenal acute renal failure)腎小管壞死腎小管壞死 腎實質損害腎實質損

4、害7(三三) 腎后性急性腎功能衰竭腎后性急性腎功能衰竭(Postrenal acute renal failure)見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻8二、發病機制二、發病機制 (Pathogenesis) v 腎缺血腎缺血v 腎小管阻塞腎小管阻塞 v 原尿反流原尿反流v 急性腎功能衰竭時的細胞損傷急性腎功能衰竭時的細胞損傷9(一一)腎缺血腎缺血 (Renal ischemia)1. 腎灌注壓降低腎灌注壓降低 (decrease in renal perfusion pressure) 2. 腎血管收縮腎血管收縮 (contraction of renal vessels) 3. 腎臟血液流變學的

5、變化腎臟血液流變學的變化 (alteration of renal hemorheology)10腎血流自身調節腎血流自身調節RBF & GFR不變BP 80180 mmHgRBF & GFR降低降低BP80 mmHg腎血流失去自身調節腎血流失去自身調節1. 腎灌注壓降低腎灌注壓降低腎血管舒張或收縮腎血管舒張或收縮腎血管收縮腎血管收縮112. 腎血管收縮腎血管收縮v 兒茶酚胺兒茶酚胺 v 腎素腎素- -血管緊張素系統激活血管緊張素系統激活 v 前列腺素前列腺素 123. 腎臟血液流變學的變化腎臟血液流變學的變化血液黏滯度血液黏滯度白細胞阻塞微血管白細胞阻塞微血管微血管痙攣、增厚

6、微血管痙攣、增厚血流阻力血流阻力腎血流量腎血流量13(二二)腎小管阻塞腎小管阻塞(Obstruction of renal tubules )14腎缺血、腎中毒腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死急性腎小管壞死脫落細胞及碎片脫落細胞及碎片原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿溶血、擠壓綜合征溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內壓升高管腔內壓升高GFR腎小管阻塞腎小管阻塞藥物結晶等藥物結晶等管腔沉積管腔沉積15(三三) 原尿反流原尿反流(Reflux of urine)16腎小管壞死腎小管壞死基底膜斷裂基底膜斷裂原尿反流至原尿反流至腎間質腎間質間質水腫間質水腫少尿少尿壓迫管周壓迫管周Cap腎小管血供腎小管血供壓迫

7、腎小管壓迫腎小管腎小管阻塞腎小管阻塞17尿液尿液腎小管細胞受損腎小管細胞受損腎小管基底膜剝脫腎小管基底膜剝脫壞死細胞及碎片阻塞壞死細胞及碎片阻塞腎小管阻塞及原尿反流示意圖腎小管阻塞及原尿反流示意圖18(四四) 急性腎功能衰竭時的細胞損傷急性腎功能衰竭時的細胞損傷(Cell damage in acute renal failure)v 腎小管上皮細胞損傷腎小管上皮細胞損傷 v 內皮細胞損傷內皮細胞損傷 v 細胞損傷的機制細胞損傷的機制19三、臨床表現三、臨床表現(Manifestations)v 少尿型少尿型v 非少尿型非少尿型20(一一)少尿型急性腎功能衰竭少尿型急性腎功能衰竭(Oligur

8、ic acute renal failure)v 少尿期少尿期 (oliguric stage) v 多尿期多尿期 (diuretic stage) v 恢復期恢復期 (recovery stage) 211.少尿期少尿期 (oliguric stage)22(1)尿的變化尿的變化(alteration of urine)v 尿量尿量 少尿少尿( (400ml/d) )或無尿或無尿( ( 1.020 500 mmol/L 400 mmol/L 尿鈉含量尿鈉含量 40 mmol/L 尿蛋白尿蛋白與鏡檢與鏡檢正常正常蛋白蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型管型(+)(+)補液原則補液原則迅

9、速擴容迅速擴容嚴格控制入液量嚴格控制入液量補液后補液后反應反應尿量尿量癥狀改善癥狀改善尿量持續尿量持續癥狀惡化癥狀惡化24(2) 氮質血癥氮質血癥(azotemia )腎功能衰竭時，由于腎功能衰竭時，由于GFR 降低降低，尿素、肌，尿素、肌酐、尿酸等酐、尿酸等含氮的代謝產物在體內蓄積含氮的代謝產物在體內蓄積，血，血中中非蛋白氮含量增加非蛋白氮含量增加，稱為，稱為氮質血癥。氮質血癥。v 概念概念25 血漿尿素氮血漿尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN)v 常用指標常用指標內生肌酐清除率內生肌酐清除率(creatinine clearance rate , CCr)= =尿肌酐

10、濃度尿肌酐濃度每分鐘尿量每分鐘尿量血肌酐濃度血肌酐濃度 血漿肌酐血漿肌酐 (serum creatinine, SCr)CCr26(3) 水中毒水中毒(water intoxication) 少尿、無尿少尿、無尿腎排水腎排水分解代謝分解代謝內生水內生水輸液過多輸液過多血容量血容量水中毒水中毒27(4)高鉀血癥高鉀血癥(hyperkalemia) 尿排鉀尿排鉀 攝入鉀攝入鉀 分解代謝分解代謝 ，細胞內細胞內鉀釋放鉀釋放 酸中毒使酸中毒使鉀從細胞內轉移至細胞外鉀從細胞內轉移至細胞外28(5)代謝性酸中毒代謝性酸中毒(metabolic acidosis)GFR 酸性產物排出腎小管泌腎小管泌H+及及

11、泌泌NH3能力能力 NaHCO3重重吸收吸收 分解代謝分解代謝 固定酸固定酸產生產生 代謝性酸中毒代謝性酸中毒292.多尿期多尿期(diuretic stage)30多尿期的標志多尿期的標志: 尿量尿量400 ml/d 腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復 腎小管阻塞解除腎小管阻塞解除 濃縮功能尚未恢復濃縮功能尚未恢復 滲透性利尿滲透性利尿 腎臟代償性排出體內多余水分腎臟代償性排出體內多余水分313. 恢復期恢復期 (recovery stage)32(二二)非少尿型急性腎功能衰竭非少尿型急性腎功能衰竭(Nonoliguric acute renal failure

12、)33v 無明顯少尿無明顯少尿v 尿比重低尿比重低v尿鈉含量低尿鈉含量低v 氮質血癥氮質血癥v 多無高鉀血癥多無高鉀血癥特點特點34四、防治的病理生理基礎四、防治的病理生理基礎(Pathophysiological basis of prevention and treatment)35(一一) 治療原發病治療原發病 (Treatment of primary disease)(二二) 對癥治療對癥治療 (Treatment according to symptoms) 嚴格控制入液量嚴格控制入液量 處理高鉀血癥處理高鉀血癥 糾正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒 控制氮質血癥控制氮質血癥 透析療法

13、透析療法36v 細胞外液大量丟失細胞外液大量丟失出血: 如創傷、外科手術、產后出血等皮膚丟失: 如燒傷、大量出汗等胃腸道丟失: 如腹瀉、嘔吐等腎臟丟失: 如過度利尿、糖尿病等37v 心輸出量減少心輸出量減少心力衰竭、心肌梗死、心律紊亂、心力衰竭、心肌梗死、心律紊亂、心源性休克心源性休克38v 血管床容量增加血管床容量增加嚴重感染、神經源性休克、敗血癥嚴重感染、神經源性休克、敗血癥休克、過敏性休克休克、過敏性休克39v 前列腺素合成抑制劑前列腺素合成抑制劑 阿司匹林阿司匹林v 血管收縮藥物血管收縮藥物 - - 腎上腺素制劑腎上腺素制劑v 肝腎綜合征肝腎綜合征40v 持續腎缺血持續腎缺血 急性腎小管壞死的病因急性腎小管壞死的病因 (Causes of acute tubular necrosis)外源性腎中毒外源性腎中毒: 腎毒性藥物、生物毒素、腎毒性藥物、生物毒素、 有機溶媒、重金屬有機溶媒、重金屬內源性腎中毒內源性腎中毒: 溶血、橫紋肌溶解溶血、橫紋肌溶解v 腎中毒腎中毒 41休克休克 創傷創傷 腎中毒腎中毒交感交感- -腎上腺髓質系統興奮腎上腺髓質系統興奮腎皮質外層血流腎皮質外層血流皮質腎單位入球皮質腎單位入球小動脈對小動脈對CA敏感性高敏感性高血兒茶酚胺血兒茶酚胺 (CA)42