1、.二級中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則1、 發揮中醫藥特色優勢的措施（50分）評價指標評價方法評分細則分值1.1 醫院落實發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施。（8分）1.1.1 醫院年度工作計劃中有應用國家中醫藥管理局印發的中醫臨床路徑和診療方案的具體措施，并落實。查閱相關資料，現場訪談并實地考察。醫院年度工作計劃中，無應用中醫臨床路徑和診療方案的具體措施，不得分；措施未落實，每項扣2分；措施落實不到位，每項扣1分。41.1.2 醫院科室綜合考核指標中有應用國家中醫藥管理局印發的中醫臨床路徑和診療方案相關指標，并落實。醫

2、院科室綜合考核指標中無相關指標，不得分；未落實，酌情扣分（最少扣2分）。41.2 建立并不斷完善行為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化。（29分）1.2.1 中醫類別執業醫師門診診療行為規范，體現中醫理念和思維。實地查看3名中醫類別執業醫師診療活動(如四診行為、診斷思路等），并隨機抽查9份門診病人相關資料。診療行為不規范，酌情扣分（每人最少扣3分，最多扣5分）；未執行國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案（或診療行為未體現中醫辨證論治和技術方法的運用，或辨證思路與理法方藥不一致），每個病例扣3分。251.2.2 制定體現中醫醫院特點的規章制度和員工手冊，并開展培訓。查閱相關資料，

3、現場訪談。未制定規章制度和員工手冊，不得分；未體現中醫醫院特點，扣3分；未開展培訓，扣2分。41.3加強中醫對口支援及中醫適宜技術推廣工作。（13分）1.3.1 開展中醫適宜技術推廣、人員交流、優勢病種中醫診療方案推廣等中醫對口支援工作。查閱相關資料，訪談相關人員。未開展中醫對口支援工作，不得分；未開展中醫適宜技術、優勢病種中醫診療方案推廣工作，每項扣1.5 分；未開展人員交流工作，扣1.5分；工作不到位，酌情扣分（最少每項扣1 分）。51.3.2 加入國家中醫適宜技術視頻網絡平臺，積極組織收看課程培訓，參加相關視頻會議，接受或提供遠程中醫技術指導。查閱適宜技術視頻網絡平臺建設、登錄情況、醫院

4、聽課考勤表、視頻會議記錄、遠程中醫技術指導記錄及相關人員聽課筆記等相關資料。未建立適宜技術視頻網絡平臺，不得分；醫院登錄率<80%，扣4分；未建立考勤制度、視頻會議記錄、遠程中醫技術指導記錄，扣4分。8二、隊伍建設（60分）評價指標評價方法評分細則分值2.1 落實加強中醫藥人員配備的相關措施，中醫藥人員配備符合要求。（21分）2.1.1 中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例60%。查閱本年度人事檔案及相關證明材料。每低于標準1個百分點，扣1分。72.1.2 中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫類別執業醫師。查閱評

5、審周期內人事檔案及相關證明材料。中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例60%，但招聘非中醫類別執業醫師，不得分。22.1.3 中藥專業技術人員的配備與醫院的規模和業務需求相適應，中藥專業技術人員占藥學專業技術人員的比例60%。查閱本年度人事檔案及相關證明材料。中藥專業技術人員占藥學專業技術人員的比例每低于標準1個百分點，扣1分；配備與醫院的規模和業務需求不相適應，酌情扣分。22.1.4 院級領導中中醫藥專業技術人員的比例60%。查閱本年度人事檔案及相關證明材料。每低于標準10個百分點，扣1分。22.1.5 臨床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中應有具備中級中醫專業技術職務任職資格、從

6、事相關專業工作6年以上的中醫類別執業醫師或經過西學中培訓的非中醫類別執業醫師。臨床科室科主任應符合科室建設與管理指南的相關要求。查閱上年度人事檔案及相關證明材料，如科主任為經過西學中培訓的，需再訪談2名經過西學中培訓的科主任。臨床科室科主任中無符合任職資格要求的人員，每個科室扣1分；科主任不符合科室建設與管理指南相關要求，每個科室扣1分；訪談不合格，每人扣1分。52.1.6 醫院落實優化中醫藥人員結構、加強中醫藥人才隊伍建設的具體措施。查閱相關資料，現場訪談并實地考查。醫院年度工作計劃中無優化中醫藥人員結構、加強中醫藥人才隊伍建設的具體措施，不得分；措施未落實，每項扣1分。32.2 護理人力資

7、源配備與醫院的功能和任務一致。（9分）2.2.1病房護理人員與病區實際開放床位數的比例達到0.4:1。查閱人事檔案并實地考查1個病區近3個月護理人員排班表。病房護理人員總數與病區實際開放床位數的比例不符合要求，不得分。52.2.2 ICU護理人員與床位數的比例不低于2.5-3:1。查閱人事檔案及相關記錄。不符合要求，不得分。22.2.3手術室護理人員與手術間之比達到3:1。查閱近3個月護理人員排班表。不符合要求，不得分。22.3根據中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院）中醫類別醫師定期考核內容要求，開展以中醫藥知識與技能為主的醫師定期考核工作。（6分）查閱相關資料。未開展醫師定期考核工作不得

8、分；考核內容未能以中醫藥知識與技能為主扣4分。62.4積極開展中醫藥人員中醫藥繼續教育與培訓及非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓。（24分）2.4.1中醫藥人員接受中醫藥繼續教育培訓達到100%。臨床科室非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓考核比例達到100%。查閱相關資料，現場考核臨床科室非中醫類別執業醫師3人。未開展中醫藥人員繼續教育培訓不得分，每低于標準10個百分點，扣1分；未開展臨床科室非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓考核，不得分；現場考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。52.4.2 醫院開展國家中醫藥管理局印發的中醫臨床路徑和診療

9、方案培訓，制定培訓計劃。查閱相關資料。未開展培訓，不得分。22.4.3 中醫類別執業醫師掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。現場考核3個科室,每科室3名中醫類別執業醫師（科室負責人或學科帶頭人、主治醫師、住院醫師各1名）。科室負責人或學科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫診療技術、方劑，每項扣2分；其他醫師未掌握，每人每項扣1分；掌握不全面，每人每項扣1分。92.4.4護理人員系統接受中醫藥知識和技能崗位培訓（培訓時間100學時）的比例70%。查閱本年度人事檔案及相關證明材料。每低于標準1個百分點，扣0.5分。22.4

10、.5醫院開展國家中醫藥管理局印發的中醫護理方案培訓，制定培訓計劃，定期考核，措施到位。查閱相關資料，現場訪談2名護士（含主管護師以上職稱人員1名）。無培訓計劃或未培訓、未考核，不得分；不了解本科中醫護理方案，每人扣3分。6三、科室建設與管理（180分）評價指標評價方法評分細則分值3.1 醫院名稱和科室命名規范。（10分）3.1.1醫院和臨床科室命名符合規定，不得有神經科（中心）、神經內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外一、外二、外三，不得出現其他命名。查閱評審周期內醫院科室報表、醫院干部任命文件等資料，實地考查科室的布局

11、和名稱。醫院名稱，或科室名稱不規范，不得分。 83.1.2 醫院不得張掛不符合規定的榮譽稱號。實地考查。不符合要求，不得分。23.2按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求，加強科室建設與管理，加強重點專科建設。（50分）3.2.1門診、病房、急診的設置、設施符合相關要求。抽查2個科室實地考查。門診、病房、急診設置與設施不符合要求，每個區域扣3分。53.2.2人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。抽查2個科室（重點專科和普通臨床科室各1個），查閱科室評審周期內每年人事檔案。重點專科科主任、學術帶頭人、學科帶頭人或護士長不符合要求，每

12、人扣3分；臨床科室科主任、學術帶頭人、學科帶頭人或護士長不符合要求，每人扣2分；人員結構不合理，扣2分。 53.2.3 不同層次中醫類別執業醫師的中醫臨床水平和能力達到要求。抽查2個科室，每個科室現場訪談住院醫師、主治醫師、副主任以上醫師各1人。不符合要求，每人扣5分；部分符合，酌情扣分（最少扣2分）。203.2.4按照相關要求開展中醫特色服務項目。抽查2個科室，查閱評審周期內相關資料和醫療信息報表，并實地考查。開展中醫特色服務項目的數量未達到要求，不得分；服務項目在臨床未開展，每項扣2分；資料不完整，每項扣1分。53.2.5上級醫師正確指導下級醫師開展中醫臨床診療活動。抽查評審周期

13、內10份歸檔病歷（涵蓋包括內科在內的3個臨床科室）。查房記錄中無上級醫師辨證分析與治療法則、處方，每份病歷扣1分；無用藥要點講解記錄，每份病歷扣1分。83.2.6及時開展病例討論，提高中醫診治急危重癥、疑難病的水平。抽查科室病例討論本，隨機抽取評審周期內不同年度的6份（每年2份）歸檔病歷。科室未開展病例討論，或有討論記錄，病歷中無討論內容，不得分；病例討論中無中醫內容，或中醫內容無指導作用，每例扣2分。73.3積極配備應用中醫診療設備，積極開展中醫診療技術項目、中醫綜合治療。（38分）3.3積極配備應用中醫診療設備，積極開展中醫診療技術項目、中醫綜合治療。（38分）3.3.1按照中醫醫院醫療設

14、備配置標準有關要求，合理配置、應用中醫診療設備，全院至少配備8類20個品種的中醫診療設備。查閱醫院設備清單，并抽查5種設備使用情況（分屬于3個科室）。中醫診療設備配置不符合要求，不得分；設備未使用，每科室扣2分。93.3.2開展中醫醫療技術項目45種。查閱評審周期內中醫醫療技術項目清單、醫療信息報表，實地考查。未達45項，每少1項，扣2分。103.3.3采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例10%。查閱評審周期內醫院針灸科、推拿科、康復科等以非藥物中醫技術治療為主的科室的門診人次。實地檢查與醫院統計結果差異較大（相差±10%），不得分；每低于標準1個百分點，扣2分。103.

15、3.4門診設立中醫綜合治療區。設立中醫綜合治療室的科室數不低于開設病房的臨床科室總數的50%，中醫綜合治療室（區）建設符合相關要求。查閱評審周期內中醫綜合治療室（區）的相關資料和年度統計報表，并實地考查40%的科室。設立中醫綜合治療室的科室數低于開設病房的臨床科室總數的50%，或門診未設立中醫綜合治療區，不得分；有中醫綜合治療室，但未開展中醫綜合治療工作，或無工作記錄，每科扣2分；中醫綜合治療區未開展醫療工作，扣4分；中醫綜合治療室建設不符合要求，每科扣2分；中醫綜合治療區建設不符合要求，扣5分。93.4研制和使用一定數量的醫療機構中藥制劑；門診中藥處方數、中藥飲片處方數占門診處方總數及中藥飲

16、片處方數與門診人次的比例達到規定要求。（27分）3.4.1常年應用的醫療機構中藥制劑5種（有中藥制劑批號但未生產的品種不計算在內）。查閱評審周期內每年醫療機構中藥制劑入出庫單和醫療機構中藥制劑注冊許可證。無醫療機構中藥制劑，不得分；中藥制劑每少1種，扣2分。73.4.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例60%。查閱評審周期內的醫療信息統計表，并抽查核實。實地抽查與醫院統計結果差異較大（相差±10%），不得分；每低于標準1個百分點，扣1分。103.4.3中藥飲片處方占門診處方總數的比例30%。查閱評審周期內的醫療信息統計表，并抽查核實。實地檢查與醫院統計結果差異較大（相

17、差±10%），不得分；每低于標準1個百分點，扣2分。103.5參照中醫醫院環境形象建設范例，開展臨床科室環境形象建設。（25分3.5.1門診走廊、候診區宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中醫術語（有明確中醫病名的不得使用西醫病名），并與所在科室的中醫藥特色相結合宣傳中醫藥相關知識。實地查看。門診走廊、候診區未宣傳中醫藥知識，不得分；未使用中醫病名或中醫術語，每個區域扣4分；宣傳不充分，每個區域扣2分；有明確中醫病名的使用西醫病名，每處扣2分；未與科室特色相結合，每科扣3分（最多扣5分）。103.5.2 住院部走廊宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中醫術語（有明確中醫病名的不得使用西醫病名），

18、并與所在科室的中醫藥特色相結合宣傳中醫藥相關知識。住院部走廊未宣傳中醫藥知識，不得分；未使用中醫病名或中醫術語，或宣傳不充分，每個區域扣2分；有明確中醫病名的使用西醫病名，每處扣2分；未與科室特色相結合，每科扣3分（最多扣5分）。103.5.3 中藥候藥區宣傳中醫藥相關知識。中藥（含中藥飲片、中成藥、配方顆粒、中藥制劑）候藥區未宣傳中醫藥相關知識，不得分；未與中醫藥特色結合，每個區域扣2分；宣傳不充分，每個區域扣1分（最多扣3分）。53.6 按照中醫醫院治未病科建設與管理指南要求規范提供治未病服務。（30分）3.6.1 治未病科基礎設施、設備、人員配備等符合要求。查閱相關資料，并實地考查。基礎

19、設施、設備不符合要求，每項扣3分；人員配備不符合要求，或無相關證明材料，扣3分。93.6.2 開展中醫體檢和評估，提供治未病干預服務（包括中醫健康教育和指導、中醫技術方法干預等）。查閱相關資料，并實地考查。未開展中醫體檢和評估，或中醫健康教育和指導，或中醫技術方法干預，不得分；中醫體檢和評估不到位，扣4分；干預服務無相應工作記錄，每項扣3分；服務量逐年遞減的，每降低5個百分點，扣1分（最多扣3分）。93.6.3 至少制定2個以上病種高危人群中醫治未病服務技術方案，并實施。查閱相關資料，并訪談2人（每人訪談1個方案）。未制定方案，每少1個，扣3分；不能提供實施方案的原始資料，每個扣2分；未掌握技

20、術方案，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。73.6.4 收集整理治未病服務的健康管理資料。查閱相關資料，并實地考查。不能提供健康管理資料，不得分。5四、 中醫臨床路徑和中醫診療方案推廣實施（540分）評價指標評價方法評分細則分值4.1實施國家中醫藥管理局制定的中醫臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。（150分）4.1.1 開設病房的科室，每科室實行中醫臨床路徑管理的病種數不少于1個，或醫院實行中醫臨床路徑管理的病種數15種，并制定中醫臨床路徑實施方案。查閱相關資料，并隨機從醫院提供的實行中醫臨床路徑管理的科室清單中抽查2個科室（重點專科和普通臨床科室各1個）的相關資

21、料。病種數不符合要求，每少1種扣6分；未制定本科室中醫臨床路徑實施方案，每個科室扣10分。304.1.2 中醫臨床路徑在臨床診療活動中得到應用。隨機抽查實施中醫臨床路徑以來的3個病種共12份病歷及相應的臨床路徑表單。無臨床路徑表單，每份病歷扣3分；未執行臨床路徑或診療方案，每份病歷扣5分。604.1.3 每年對中醫臨床路徑實施情況進行統計分析（如入組率、完成率、療效水平等）。抽查3個實行中醫臨床路徑管理病種的相關資料。未對中醫臨床路徑的實施情況定期檢查分析，每個病種扣20分；分析不具體或不全面，酌情扣分（每個病種最少扣5分）。604.2在國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案基礎上，結合本院實際實

22、施中醫診療方案，總結評價中醫臨床療效。（310分）4.2.1 在國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案基礎上，結合本院實際，每個科室至少選擇3個重點病種組織實施。隨機抽查2個科室，查閱住院中醫診療方案及其他相關資料。無中醫診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣3分；診療方案基本要素（中西醫病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣2分。104.2.2 中醫診療方案在臨床中得到應用。隨機抽查國家中醫藥管理局印發中醫診療方案且醫院重點組織實施的5個病種近1年25份歸檔病案（每個病種5份）；隨機抽查國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案中涉及的其他病種近1年歸檔病案12份（涵

23、蓋3個病種，每個病種4份）。未執行診療方案，即基本的診斷、治療思路、方法和技術應用與診療方案不符，每份病歷扣10分；部分執行，酌情扣分（每份病歷至少扣2分）。 1504.2.3 按照國家中醫藥管理局相關要求，對診療方案實施情況及中醫優勢病種的中醫療效進行分析、總結及評估。在國家中醫藥管理局印發中醫診療方案且醫院重點組織實施的病種中，隨機抽查6個病種相關資料。未按照國家中醫藥管理局要求進行分析、總結和評估，每個病種扣20分；總結、分析、評估不到位，酌情扣分（每個病種最少扣5分）。1004.2.4 中醫類別執業醫師熟練掌握本科中醫診療方案和臨床路徑，正確應用并不斷提高臨床療效。隨機抽查2個科室，每

24、個科室現場考核住院醫師、主治醫師、副主任以上醫師或科主任各1人，每人考核1個病種。科室負責人不掌握診療方案和臨床路徑，每人每項扣10分；其他醫師未掌握，每人每項扣8分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣2分）；中級和高級職稱醫師不能運用中醫理論、思維、方法指導下級醫師運用診療方案、實施臨床路徑，每人扣4分。504.3在國家中醫藥管理局印發的中醫護理方案的基礎上，結合本院實際實施優勢病種中醫護理方案，積極開展辨證施護和中醫護理技術操作。 （80分）4.3.1 在國家中醫藥管理局印發的中醫護理方案中至少選擇20個組織實施。抽查2個病種的中醫護理方案及其他相關資料。無中醫護理方案，不得分；每少一個病種

25、的中醫護理方案，扣10分；護理方案基本要素不全，每少1個要素，扣3分。154.3.2 組織落實中醫護理方案，體現辨證施護。抽查2個病種中醫護理方案實施相關資料，并現場訪談患者和責任護士各2名。未執行中醫護理方案，每個病種扣25分；未體現辨證施護，每個病種扣12分。 454.3.3 科室至少開展3項以上中醫護理技術。抽查2個科室，并考核護士長和護士各2名。未開展3項以上中醫護理技術，每科扣15分；不掌握相關技術，每人扣7分。20五、藥事管理（60分）評價指標評價方法評分細則分值5.1 制定中藥飲片質量控制體系，確保中藥飲片質量。（24分）5.1.1建立中藥飲片采購供應制度，供應商資質齊全，采購程

26、序符合相關規定。查閱中藥飲片采購制度、采購計劃、供應商資質檔案。無中藥采購制度或供應商資質不符合要求,不得分；有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產品，每種扣2分；采購制度不完善，扣2分。45.1.2制定各供藥企業藥品質量評估管理細則，采取質量評估措施。醫院根據對供藥企業的評估結果及時調整供應單位和供應方案。查閱相關資料并現場考查。無評估細則，不得分；評估細則不完善，扣1分；評估落實不到位，扣3分；未對評估結論建立檔案，扣2分；檔案資料不完善，扣1分。 65.1.3購進國家實行批準文號管理的中藥飲片，驗證注冊證書并將復印件存檔備查。查閱相關資料。無注冊證書或注冊證書與藥品不符，每個品種扣1分。45.1

27、.4中藥飲片驗收制度健全并落實到位，入庫記錄與不合格中藥飲片的退貨記錄完整。查閱中藥飲片驗收管理制度及上年度進貨質量驗收記錄或入庫清單以及退貨記錄。無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣 2分；記錄不完整，扣2分。45.1.5中藥飲片儲存管理規范，有保證質量的管理制度和設施條件，做到定期養護并記錄。查閱相關資料，并實地考查。無儲存管理規范、制度，不得分；中藥飲片有變質、霉變、生蟲、串藥等現象，不得分；設施條件不完善，扣2分；養護記錄不完整，扣2分。65.2 按照要求積極使用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片品種不少于300種。（5分） 查閱相關資料，實地考查。無小包裝中藥飲片或有小包裝中藥飲片但未

28、使用，不得分；小包裝中藥飲片品種少于300種，扣3分。55.3 制定并落實處方點評制度，合理應用抗菌藥物。（31分）5.3.1醫院配備至少1名專職從事臨床藥學工作的藥師，提供藥學服務，促進中藥合理使用。 查閱藥師參與臨床合理用藥指導的相關資料及工作記錄；實地考查藥物咨詢窗口工作開展情況及工作記錄。未配備從事臨床藥學工作的藥師，扣2分；無藥師參與臨床合理用藥相關的工作記錄，扣2分；未開展中藥咨詢服務，扣2分；咨詢記錄不完整，扣1分。75.3.2按照醫院處方點評管理規范（試行）的要求制定醫院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執行記錄。定期對中藥處方（病歷）進行評價，規范處方（用

29、藥醫囑）開具、審核、調配、核發、用藥指導等行為，發布結果，對不合理處方進行干預。查閱檢查前半年的相關原始資料。無處方點評的相關制度，不得分；組織不健全、責任不明確，扣3分；無處方點評實施細則和執行記錄，扣3分；未定期進行點評或未發布結果，扣2分；未對不合理處方進行干預，扣2分。75.3.3醫院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理考核指標，實行獎懲管理,并落實到位。查閱考核細則，獎懲記錄等相關資料。未納入考核指標，不得分；落實不到位，扣2分。35.3.4醫院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。查閱相關資料，并抽查20張抗菌藥物處方及隨機抽取病歷10

30、份。無相關制度，不得分；制度不完善，扣2分；處方不符合要求，每張扣0.5分；病歷不符合要求，每份扣1分。65.3.5 抗菌藥物使用強度（DDD）40；門診患者抗菌藥物使用率20%；住院患者抗菌藥物使用率60%；類切口預防性抗菌藥物使用率30%。查閱檢查前1年的相關資料，并隨機抽取檢查前1年的類切口病歷10份。每超過5個百分點，每項指標扣0.5分（每項指標最多扣2分）。8六、其他（110分）評價指標評價方法 評分細則分值6.1依法開展執業活動，加強醫院信息化建設。（8分）6.1.1在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。查閱相關資料。未根據醫療機構執業許可證登記范圍開展

31、診療活動，或開展的診療活動不符合國家相關法律法規及規范要求，或有發布虛假廣告等情況不得分。36.1.2醫院將信息化建設列入醫院建設的總體目標，有負責信息管理的專職機構，相關管理制度完善。有完善的、符合國家相關標準和規范的醫院管理信息系統（HMIS）。查閱相關資料并實地考察。未列入醫院建設的總體目標，扣1分；無信息管理專職機構或專人負責，扣2分；未制定相關管理制度，扣2分；信息化建設不符合標準和規范，扣2分；無醫院管理信息系統，扣2分。56.2制定并落實保證患者安全的查對制度，手術安全核查、風險評估制度，危急值報告制度等核心制度。（12分）6.2.1 在診療活動中，確立查對制度，識別患者身份。至

32、少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。查閱相關資料，實地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫囑開具與執行、發藥、手術等）。無查對制度，或未使用兩項項目核對患者身份，不得分。46.2.2建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程，并落實，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。查閱相關資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現場考查。未制定手術安全、風險評估制度與工作流程，或未執行手術安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣2分。 46.2.3根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫技部門相關人員知曉本部門

33、“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。查閱相關資料，并訪談醫師、護士、醫技人員各1人。無制度與工作流程，或無醫院“危急值”項目表，不得分；未定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估，扣2分；不熟悉相關制度和工作流程，不知曉項目及內容，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。46.3加強醫院檢驗、影像、病理質量與安全管理，開展室內質量控制并落實到位。（25分）6.3.1 建立醫院檢驗質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標。查閱評審周期內相關計劃和控制指標。查閱POCT項目院內匯總表。未建立醫院檢驗質量與安全管理小組，或無年度計劃及質量控制指標，或計劃未

34、落實，不得分；計劃落實不全面，每項扣2分。36.3.2 實驗室進行生物安全分區，并合理安排工作流程以避免交叉污染。實地考查。實驗室各區無有效物理分隔，扣2分；工作流程不合理，扣2分。36.3.3 開展多場地檢測統一質量管理工作。所有POCT項目均應開展室內質控和院內比對實驗，參加室間質評。 查閱室內質控圖、院內比對數據資料和室間質評結果回報報告。無完整的室內質控記錄，或未按質量控制指標進行院內儀器間比對，扣2分；未參加室間質評，扣2分。46.3.4根據醫院規模和任務配備醫學影像技術人員，人員梯隊結構合理。查閱本年度人事檔案。醫師、技術人員和護士配備與醫院規模和任務不相符，每類扣1分；

35、科主任不具備主治醫師及以上專業技術任職資格，扣2.5分；梯隊建設不合理，扣2.5分。36.3.5醫學影像診斷報告及時、規范，有審核制度與流程。抽查近1年X線影像、超聲檢查各5份報告，有CT室或磁共振室的同時抽查5份CT(MRI)報告（核對資質是否審核否、時限是否符合、診斷是否正確、有無差錯、漏、誤診情況）。出具報告醫師資質、報告時間、報告流程不符合要求，每份扣1分；未執行審核制度，每份扣1分；抽查報告出現差錯、漏、誤診情況扣1分。46.3.6手術后的病理學檢查有明確的規定與流程；送外院病理有協議和工作機制完善；腫瘤手術離體組織病理學檢查送檢率100%，明確術后診斷，并記錄。查閱相關資料，并抽查

36、近一年3份手術病歷無規定與流程，不得分；腫瘤手術離體組織未做病理學檢查，每份扣2分；未明確術后診斷并記錄扣2分；送外院病理無協議扣2分。86.4加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。（10分）6.4.1開展對臨床醫護人員獻血法等輸血知識的教育與培訓。建立院內輸血工作規范和流程。 查閱相關資料，現場考核2名醫務人員。未開展輸血知識培訓，扣3分；培訓無針對性、無考核，扣2分；未建立院內輸血工作規范和流程，扣3分；現場考核培訓效果，不熟悉，每人扣2分。56.4.2制定臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血適應癥，做到安全、有效、科學用血。 查閱相關資料并抽查5份輸血病歷（是否有輸血指征、輸血申請單填寫是否規范、輸血申請是否分級審核等），考核1名醫務人員。醫院無輸血指征綜合評估內容，扣2分；無用血后效果評價管理要求，扣2分；未落實，扣1分；未落實輸血申請分級審核制度，扣2分；醫務人員輸血適應癥掌握不全面，扣2分。56.5按照要求開展