1、肺栓塞新急性急性(jxng)肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥 的診斷治療山東(shn dn)省立醫院急救中心蘇崇一第一頁，共七十二頁。肺栓塞新專用(zhunyng)術語與定義n 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是內源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪(zhfng)栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。第二頁，共七十二頁。肺栓塞新專用術語(shy)與定義n 肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)是指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支(fnzh)所致疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床

2、表現和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的PE即指PTE。第三頁，共七十二頁。肺栓塞新肺血栓肺血栓(xushun)深靜脈深靜脈(jngmi)血血栓栓第四頁，共七十二頁。肺栓塞新專用(zhunyng)術語與定義n 肺梗死(pulmonary infarction，PI)定義為肺栓塞后，如果其支配區域的肺組織因血流受阻或中斷而發生壞死。n 大塊肺栓塞(massive pulmonary embolism)是指肺栓塞2個肺葉或以上，或小于2個肺葉伴血壓下降(體循環收縮壓90 mm Hg，或下降超過40 mm Hg/5分鐘)。n 次大塊肺栓塞(submassive pul

3、monary embolism)是指肺栓塞導致(dozh)右室功能減退。第五頁，共七十二頁。肺栓塞新專用(zhunyng)術語與定義n 深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發于下肢或者骨盆(gpn)深靜脈，脫落后隨血流循環進入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。n 靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)由于PTE與DVT在發病機制上存在相互關聯，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現，因此統稱為VTE。第六頁，共七十二頁。肺栓塞新流行病學(li xn bn xu) n 急性肺血栓栓

4、塞癥，是我國常見心血管疾病，在美國也是公認三大致死性心血管疾病之一 n 普通人群中靜脈(jngmi)血栓發病率是1-3/1000，主要表現為下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞。 第七頁，共七十二頁。肺栓塞新Arch.Intern.Med.154:861,1994第八頁，共七十二頁。肺栓塞新危險(wixin)因素 VTE危險因素包括易栓傾向和獲得性危險因素。 VTE相關的遺傳性易栓傾向 包括：factor V leiden導致蛋白C活化(huhu)抵抗，凝血酶原20210A基因突變，抗凝血酶III缺乏，蛋白C缺乏，蛋白S缺乏第九頁，共七十二頁。肺栓塞新危險(wixin)因素n VTE常見獲得性危險因素n

5、 高齡、動脈疾病(jbng)包括頸動脈和冠狀動脈病變、肥胖、真性紅細胞增多癥、管狀石膏固定患肢、VTE病史、近期手術史，創傷或活動受限如中風、急性感染、抗磷脂抗體綜合癥、長時間旅行、腫瘤、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療、起搏器植入、ICD植入和中心靜脈置管第十頁，共七十二頁。肺栓塞新危險(wixin)因素 VTE危險因素包括易栓傾向和獲得性危險因素。 VTE相關的遺傳性易栓傾向 包括：factor V leiden導致蛋白C活化抵抗，凝血酶原20210A基因突變(j yn t bin)，抗凝血酶III缺乏，蛋白C缺乏，蛋白S缺乏第十一頁，共七十二頁。肺栓塞新病理(bngl)生理學n 血流動力學

6、改變：肺血栓栓塞可導致肺循環阻力增加，肺動脈壓升高。n肺血管床面積減少25%30%時肺動脈平均(pngjn)壓輕度升高，n 減少30%40%時肺動脈平均壓可達30 mm Hg以上，右室平均壓可升高；n減少40%50%時肺動脈平均壓可達40 mmHg，右室充盈壓升高，心指數下降；n 減少50%70%可出現持續性肺動脈高壓；n 肺血管床面積減少85%可導致猝死 第十二頁，共七十二頁。肺栓塞新病理(bngl)生理學n 右心功能不全n 心室間相互作用n 呼吸功能：肺泡無效腔增大以及肺內分流等呼吸功能改變，引起(ynq)低氧血癥和低CO2血癥等病理生理改變第十三頁，共七十二頁。肺栓塞新癥狀癥狀(zhng

7、zhung)Peer Review Status: Externally Peer Reviewed by the AMA0 010102020303040405050606070708080發生率%發生率%呼吸困難呼吸困難胸痛胸痛咳嗽咳嗽下肢水腫下肢水腫下肢疼痛下肢疼痛咳血咳血心悸心悸喘息喘息類心絞痛類心絞痛第十四頁，共七十二頁。肺栓塞新臨床表現 n 1.癥狀： 80%以上的肺栓塞患者沒有任何癥狀，有癥狀的患者其癥狀也缺乏特異性，取決于栓子(shun z)的大小、數量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎疾病 。較小栓子(shun z)可能無任何臨床癥狀。較大栓子(shun z)可引起

8、呼吸困難、紫紺、昏厥、猝死等。有時昏厥可能是APTE的唯一或首發癥狀。 第十五頁，共七十二頁。肺栓塞新臨床表現 n 當肺栓塞引起肺梗死時，臨床上可出現“肺梗死三聯征”，表現為：胸痛(xin tn)，為胸膜炎性胸痛(xin tn)或心絞痛樣疼痛；咯血；呼吸困難。 n 合并感染時伴咳嗽、咳痰、高熱等癥狀。 第十六頁，共七十二頁。肺栓塞新臨床表現 n 癥狀缺乏臨床特異性，給診斷帶來一定(ydng)困難，應與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病相鑒別 第十七頁，共七十二頁。肺栓塞新體征體征第十八頁，共七十二頁。肺栓塞新臨床表現 n 2.體征：呼吸頻率增加(超過20次/分)、心率加快(超過90 次/分)、血壓下降

9、及發紺 ，頸靜脈充盈或異常搏動 ，下肢靜脈檢查發現一側大腿或小腿周徑較對側增加超過1 cm，或下肢靜脈曲張，應高度懷疑(huiy)肺血栓栓塞癥。 第十九頁，共七十二頁。肺栓塞新臨床表現 n 肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔(xingqing)積液陽性等。肺動脈瓣區可出現第2心音亢進或分裂，三尖瓣區可聞及收縮期雜音。APTE致急性右心負荷加重，可出現肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。第二十頁，共七十二頁。肺栓塞新臨床表現 n 3.肺栓塞臨床綜合征，可分為三類綜合征，其中大塊肺栓塞易導致心源性休克和多器官功能衰竭。腎功能不全、肝功能不全和精神緊張是常見臨床表現，是需要緊急(jnj)處

10、理的急癥。第二十一頁，共七十二頁。肺栓塞新分類分類臨床表現臨床表現治療治療大塊肺栓塞大塊肺栓塞收縮壓收縮壓90 mm Hg或組或組織灌注差或多器官功能織灌注差或多器官功能衰竭左或右或雙側肺衰竭左或右或雙側肺動脈栓子動脈栓子溶栓治療或肺動脈血栓溶栓治療或肺動脈血栓摘除術或腔靜脈濾器植摘除術或腔靜脈濾器植入抗凝治療入抗凝治療次大塊肺栓塞次大塊肺栓塞血流動力學穩定但合并血流動力學穩定但合并中重度右室功能不全中重度右室功能不全或擴張或擴張抗凝治療溶栓或肺動抗凝治療溶栓或肺動脈血栓摘除術或腔靜脈脈血栓摘除術或腔靜脈濾器植入（有爭議）濾器植入（有爭議）輕中度肺栓輕中度肺栓塞塞血流動力學穩血流動力學穩定右室

11、大小和定右室大小和功能正常功能正?？鼓委熆鼓委煹诙?，共七十二頁。肺栓塞新實驗室檢查(jinch)n 1 動脈血氣分析：篩選性指標。以就診時臥位、未吸氧、首次的測量值為準，特點為低氧血癥、低碳酸血癥。不具有特異性，約20%確診為APTE的患者血氣(xuq)分析結果正常。第二十三頁，共七十二頁。肺栓塞新實驗室檢查(jinch)n 2. 血漿D-二聚體：是交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下產生的可溶性降解產物。對APTE診斷的敏感度達92%100%，但其特異度較低，僅為40%43%。血漿D-二聚體測定的主要(zhyo)價值在于能排除APTE。也是幫助我們判斷是否發生DVT復發，以及溶栓療效的生化

12、標記物。第二十四頁，共七十二頁。肺栓塞新實驗室檢查(jinch)n 3. 心電圖：對APTE的診斷(zhndun)無特異性。部分病例可出現SQT，這是由于急性肺動脈堵塞、肺動脈高壓、右心負荷增加、右心擴張引起。第二十五頁，共七十二頁。肺栓塞新第二十六頁，共七十二頁。肺栓塞新實驗室檢查(jinch)n 4. 超聲心動圖：在提示診斷、預后評估及除外其他心血管疾患方面有重要價值。可提供APTE的直接征象和間接征象。n 直接征象。n 間接征象多是右心負荷過重的表現(bioxin)，如右心室壁局部運動幅度下降，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等。第二十七頁

13、，共七十二頁。肺栓塞新實驗室檢查(jinch)n 5. 胸部X線平片：肺動脈栓塞如果(rgu)引起肺動脈高壓或肺梗死，X線平片可出現肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細，肺動脈段突出或瘤樣擴張，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴大征。也可出現肺野局部浸潤陰影；尖端指向肺門的楔形陰影；盤狀肺不張；患側膈肌抬高；少量胸腔積液；胸膜增厚粘連等。第二十八頁，共七十二頁。肺栓塞新肺栓塞胸片檢查(jinch)0 01010202030304040505060607070發生率%發生率%正常正常肺不張或實變肺不張或實變胸腔積液胸腔積液胸膜肥厚胸膜肥厚縱隔上抬縱隔上抬肺動脈搏增寬肺動脈搏增寬Westermark征W

14、estermark征心臟增大心臟增大肺水腫肺水腫Peer Review Status: Externally Peer Reviewed by the AMA第二十九頁，共七十二頁。肺栓塞新第三十頁，共七十二頁。肺栓塞新第三十一頁，共七十二頁。肺栓塞新實驗室檢查(jinch)n CT肺動脈造影：可直觀判斷肺動脈栓塞累及的部位及范圍，程度及形態。PTE的直接征象為肺動脈內低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分布減少或消失等。CT肺動脈造影是診斷PTE的重要(zhn

15、gyo)無創檢查技術，敏感性為90%，特異性為78%100%。其局限性主要在于對亞段及以遠端肺動脈內血栓的敏感性較差。第三十二頁，共七十二頁。肺栓塞新普通(ptng)CT第三十三頁，共七十二頁。肺栓塞新實驗室檢查(jinch)n 7. 放射性核素肺通氣灌注掃描(somio)：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷肺栓塞的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下肺動脈血栓栓塞中具有特殊意義。第三十四頁，共七十二頁。肺栓塞新實驗室檢查(jinch)n 磁共振肺動脈造影(MRPA)：在單次屏氣下(20秒內)完成MRPA掃描，可確保肺動脈內較高信號強度，

16、直接顯示肺動脈內栓子及PTE所致的低灌注區。該法對肺段以上肺動脈內血栓診斷(zhndun)的敏感度和特異度均高，適用于碘造影劑過敏者。但目前大多數專家和文獻并不推薦此法在肺栓塞常規診斷(zhndun)中使用。 第三十五頁，共七十二頁。肺栓塞新實驗室檢查(jinch)n 肺動脈造影：是診斷肺栓塞的“金標準”，其敏感性為98%，特異性為95%98%，PTE的直接征象有肺動脈內造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲，在其他檢查(jinch)難以肯定診斷時，如無禁忌證，應果斷進行造影檢查(jinch)。第三十六頁，共七十二頁。肺栓塞新正常正常

17、(zhngchng)肺動脈造肺動脈造影影第三十七頁，共七十二頁。肺栓塞新n 肺栓塞的肺動脈造影(zoyng)第三十八頁，共七十二頁。肺栓塞新實驗室檢查(jinch)n 下肢深靜脈檢查：90%PTE患者栓子(shun z)來源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT。對懷疑PTE患者應檢測有無下肢DVT形成。第三十九頁，共七十二頁。肺栓塞新急性肺栓塞診斷(zhndun)流程n 臨床診斷評價(pngji)評分表對臨床疑診肺栓塞患者進行分層，該評價(pngji)表具有便捷、準確的特點。條件分值DVT癥狀或體征癥狀或體征3PE較其它診斷可能性大較其它診斷可能性大3心率心率100次次/分分1.54周內制

18、動或接受外科手術周內制動或接受外科手術1.5既往有既往有DVT或或PE病史病史1.5咯血咯血16月內接受抗腫瘤治療或腫瘤月內接受抗腫瘤治療或腫瘤轉移轉移1第四十頁，共七十二頁。肺栓塞新急性肺栓塞危險急性肺栓塞危險(wixin)分層的常用指標分層的常用指標 臨床表現臨床表現 休克，低血壓休克，低血壓(收縮壓收縮壓15%)+溶栓或肺動脈血栓溶栓或肺動脈血栓摘除術摘除術-+中危中危(3%15%)-+-住院治療住院治療-+低危低危(1%)-早期出院或門診治早期出院或門診治療療第四十二頁，共七十二頁。肺栓塞新急性(jxng)肺栓塞治療n 急性肺栓塞需根據病情準確地對患者進行危險度分層，制定相應的治療策略

19、。危險度分層主要根據臨床表現、右室功能不全征象、心臟血清標記物(腦鈉肽、N末端(m dun)腦鈉肽前體、肌鈣蛋白)進行評價。第四十三頁，共七十二頁。肺栓塞新急性(jxng)肺栓塞治療n 1.一般治療：監測患者的生命體征，適當使用鎮靜劑，止痛藥。對合并下肢深靜脈血栓形成的患者應絕對臥床(w chun)至抗凝治療達到一定強度(PT-INR2.0左右) ，保持大便通暢，避免用力。抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預防肺栓塞并發感染。動態監測心電圖、動脈血氣分析。第四十四頁，共七十二頁。肺栓塞新急性(jxng)肺栓塞治療n 2.呼吸循環(xnhun)支持治療：n 對有低氧血癥的患者，采用鼻導管或面罩吸氧。當

20、合并呼吸衰竭時，可使用經鼻面罩無創性機械通氣或經氣管插管行機械通氣。n 對右心功能不全、心排血量下降但血壓尚正常的患者，可給予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的藥物，對于液體負荷療法需謹慎.n 3. 抗凝治療：高度疑診或確診APTE的患者應立即給予抗凝治療 第四十五頁，共七十二頁。肺栓塞新普通(ptng)肝素抗凝治療n1) 普通肝素：首先給予負荷劑量20005000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續靜脈滴注。在開始治療最初24小時內需每4小時測定活化的部分凝血活酶時間(shjin)(APTT) 1次，并根據該測定值調整普通肝素的劑量，每次調整劑量后3小時測定A

21、PTT，使APTT盡快達到并維持于正常值的1.52.5倍。治療達到穩定水平后，改為每日測定APTT 1次。使用普通肝素的第35日必須復查血小板計數。第710日和14日復查。普通肝素治療2周后較少出現血小板減少癥。若患者出現血小板計數迅速或持續降低超過50%，或血小板計數小于100109/L，立即停用，10日內血小板數量開始恢復。第四十六頁，共七十二頁。肺栓塞新APTT普通肝素調整劑量普通肝素調整劑量APTT35秒秒(90秒秒(3倍正常對照值倍正常對照值)停藥停藥1小時，然后靜脈滴注劑量減少小時，然后靜脈滴注劑量減少3 IU/kg/h 第四十七頁，共七十二頁。肺栓塞新低分子肝素(n s)抗凝治療

22、n所有低分子量肝素均應按照體重給藥（如100 IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日12次）方法用藥。對有嚴重腎功能不全的患者在初始抗凝時使用普通肝素是更好的選擇(肌酐清除率180 mm Hg，舒張壓 110 mm Hg)；(7)近期曾行心肺復蘇；(8)血小板計數低于100 109/L；(9)妊娠；(10)細菌性心內膜炎；(11)嚴重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網膜病變；(13)出血性疾??；(14)動脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡75歲。第五十六頁，共七十二頁。肺栓塞新急性(jxng)肺栓塞溶栓治療n 3. 臨床常用(chn yn)溶栓藥物及用法n 尿激酶(UK)和重

23、組型人組織纖溶酶原激活劑(rt-PA)兩種。第五十七頁，共七十二頁。肺栓塞新急性(jxng)肺栓塞溶栓治療n 尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為: UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注(jn mi d zh)。n rt-PA用法：50100 mg持續靜脈滴注2h n 推薦首選rt-PA方案 第五十八頁，共七十二頁。肺栓塞新急性(jxng)肺栓塞溶栓治療n 4. 溶栓時間(shjin)窗 48小時內 614天第五十九頁，共七十二頁。肺栓塞新急性(jxng)肺栓塞溶栓治療n 5. 溶栓治療過程中注意事項n 1) 溶栓前應常規檢查：血常規，血型，活化的部分凝血活酶時間(APTT)，肝、腎功能，動

24、脈血氣，超聲心動圖，胸片，心電圖用以對比以判斷(pndun)溶栓療效。n 2) 備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書。n 3) 使用尿激酶溶栓期間勿同時使用肝素，rt-PA溶栓時是否停用肝素無特殊要求，一般也不使用。第六十頁，共七十二頁。肺栓塞新急性(jxng)肺栓塞溶栓治療n4) 溶栓使用rt-PA時，可在第一小時內泵入50 mg觀察有無不良反應，如無則序貫在第二小時內泵入另外50 mg。應在溶栓開始后每30分鐘做一次心電圖，復查動脈血氣，嚴密觀察患者的生命體征。n5) 溶栓治療結束后，應每24h測定APTT，當其水平低于基線值的2倍(或80 秒)時，開始規范的肝素治療。常規使用肝素或低分子

25、量肝素治療。使用低分子量肝素時，劑量一般按體重給予，皮下注射，每日兩次，且不需監測APTT。普通肝素多主張靜脈滴注，有起效快，停藥后作用消失(xiosh)也快的優點，這對擬行溶栓或手術治療的患者十分重要。普通肝素治療先予20005000 IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼以18 IU/kg/h維持。根據APTT調整肝素劑量，APTT的目標范圍為基線對照值的1.52.5倍。第六十一頁，共七十二頁。肺栓塞新急性(jxng)肺栓塞溶栓治療n6) 溶栓結束后24h除觀察生命體征外，通常需行核素肺灌注掃描或肺動脈造影或CT肺動脈造影等復查，以觀察溶栓的療效。n7) 使用普通肝素或低分子量肝素后，可給予

26、口服抗凝藥，最常用的是華法林。華法林與肝素并用(bn yn)通常在35d以上，直到國際標準化比值(INR)達2.03.0即可停用肝素。有些基因突變的患者，華法林S-對映體代謝減慢，對小劑量華法林極為敏感。INR過高應減少或停服華法林，可按以下公式推算減藥后的INR值：(INR下降 = 0.4 + (3.1 華法林劑量減少的%)，必要時可應用維生素K予以糾正。對危急的INR延長患者，人體重組a因子濃縮劑迅速地防止或逆轉出血。第六十二頁，共七十二頁。肺栓塞新急性(jxng)肺栓塞溶栓治療n6. 溶栓療效觀察指標n1) 癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉。n2) 呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。n

27、3) 動脈血氣分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代謝性酸中毒者PH上升。n4) 心電圖提示急性右室擴張表現好轉，胸前導聯T波倒置加深，也可直立或不變。n5) 胸部X線平片顯示的肺紋理減少(jinsho)或稀疏區變多、肺血分布不均改善。n6) 超聲心動圖表現如室間隔左移減輕、右房右室內徑縮小、右室運動功能改善、肺動脈收縮壓下降、三尖瓣反流減輕等38。第六十三頁，共七十二頁。肺栓塞新急性(jxng)肺栓塞溶栓治療n7. 療效評價標準n1) 治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數完全消失。n2) 顯效：指呼吸困難等癥狀明顯減

28、輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數減少79個或缺損肺面積縮小75%。n3) 好轉(hozhun)：指呼吸困難等癥狀較前減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數減少16個或缺損肺面積縮小50%。n4) 無效：指呼吸困難等癥狀無明顯變化，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數無明顯變化。n5) 惡化：呼吸困難等癥狀加重，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數較前增加。n6) 死亡。第六十四頁，共七十二頁。肺栓塞新急性肺栓塞特殊(tsh)情況的治療n 1. 大塊肺栓塞溶栓治療策略n 1） 一旦懷疑(huiy)肺栓塞，應靜脈推注大劑量的普通肝素；n 2） 開始靜脈輸注肝素以便達到目標APTT值至少80秒；n 3） 控制液體的入量在5001000ml；避免過多液體攝入加重右心衰；n 4） 使用小劑量血管活性藥物和正性肌力藥物；第六十五頁，共七十二頁。肺栓塞新急性(jxng)肺栓塞溶栓治療n 5） 迅速評價患者有無溶栓適應證及禁忌證，如考