1、腸外營養支持(zhch)的并發癥和處理第一頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科腸外營養(yngyng)支持通過靜脈途徑（外周、中心、PICC）為患者提供(tgng)全面、充足的機體所需的各種營養物質，以達到預防或糾正營養不良的目的，增強患者對嚴重(ynzhng)創傷的耐受力，促進康復。主要營養素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白質微營養素：維生素、微量元素； 水和電解質第二頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科腸外營養(yngyng)輸注形式單瓶輸注：“全合一”腸外營養(yngyng)混合液（醫院配置）“即用型”腸外營養混合液（工

2、業化）第三頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科第一個關于現代腸外營養的動物(dngw)試驗口服食物(shw)(Oral food)靜脈營養(PN)Dudrick，Wilmore ，et alSurg Forum 1967第四頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科Wilmore DW, Dudrick SJ. JAMA.1968; 203: 860-4第一個接受腸外營養(yngyng)支持的患兒First baby：先天性腹壁缺損，腸狹窄(xizhi)第五頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科蔣朱明

3、教授(jioshu)（1999年） 蔣朱明，朱預，曾憲九等。腸外和腸內要素營養(yngyng)聯合用于腸瘺。中華外科雜志.1979，（1） 鄒忠壽，黎介壽等。兒科靜脈營養。兒外科專輯，1979，2 吳肇漢，吳肇光。靜脈營養用于腸瘺。上海醫學雜志，1979，2國內現代腸外營養(yngyng)的實踐第六頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科圖為1994年周綺思母女與英脫利匹特的發明者、三次榮獲(rn hu)諾貝爾提名的惠特林教授合影第七頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科Nicholas E, Justin A, Josef E.

4、Chapter 7 Metabolism in Surgical Patients.Sabiston Textbook of Surgery. 17th., 2004 Elsevier二十世紀外科學的重要成就 營養支持 抗生素的發展 重癥監護(jinh) 麻醉技術的進步 器官移植第八頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科營養(yngyng)支持目的變遷過去：維持(wich)手術患者的氮平衡，保持患者的瘦肉體，現在：維護臟器(zn q)、組織和免疫功能，促進臟器(zn q)組織的修復目標：改善臨床結局（死亡率、并發癥、住院日）第九頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發

5、癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科現今營養支持的目的補充性營養支持原有營養不良，或丟失量過大維護性營養支持病情(bngqng)危重消耗大，或不能進食時間較長（5d）治療性營養支持藥理性營養素起到治療性作用摘自黎介壽院士在“中國(zhn u)臨床營養高峰論壇2009，北京”講座第十頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科*IMS數據庫資料(zlio)（按全國藥品 PN EN 用藥推算的總量、6天量為一例）營養支持在中國迅速發展 2000年 - 臨床應用量迅速增 2005年 大約(dyu) 1 600 000 患者接受 PN*（PN/EN 10:1） 160 000

6、 患者接受 EN* 2007年 大約 2 400 000 患者接受 PN*（PN/EN 8:1）300 000 患者接受 EN*第十一頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科腸外營養(yngyng)的并發癥置管并發癥：留置中心靜脈導管過程(guchng)中導致的各種并發癥，如氣胸、血胸、動脈損傷(snshng)、空氣栓塞、心率不齊等；輸注路徑相關并發癥：包括感染、血栓性靜脈炎、導管斷裂和閉塞等。代謝性并發癥：急性并發癥和慢性并發癥；第十二頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科腸外營養(yngyng)置管并發癥第十三頁，共七十五頁。腸

7、外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科中心(zhngxn)靜脈導管PICC第十四頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科中心靜脈置管并發癥 血胸和氣胸 縱隔損傷：積液，血腫； 血腫： 空氣栓塞； 動脈和靜脈損傷 位置(wi zhi)異常：頸內、對側； 神經損傷：臂叢神經； 心率失常。 胸導管損傷：左側易見；恰當(qidng)處理緊急(jnj)處理第十五頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科急重癥、大手術(shush)，短期留PICC 與 CVC 的比較(bjio)PICC CVC外周穿刺(chunc) 頸內、鎖骨下穿刺

8、(chunc)穿刺危險小 盲穿穿刺成功率高 穿刺并發癥危險外周留置 軀干部位留置感染率低 (26%)留置時間長 (數月至1 短期留置年)長期靜脈輸液 置第十六頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科腸外營養輸注途徑(tjng)相關并發癥第十七頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科感染(gnrn)：最常見的中心靜脈輸注路徑并發癥血栓性靜脈炎：最常見(chn jin)的周圍靜脈輸注導管(dogun)問題：閉塞、斷裂或滲漏輸注路徑相關并發癥第十八頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科導管(dogun)感染并

9、發癥（13）穿刺(chunc)點局部感染，細菌沿導管入血營養液污染(wrn)細菌易位。第十九頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科導管入口感染 ：導管入口感染在入口2cm范圍內清楚可見分泌物、膿液或炎癥現象(xinxing)（紅斑、壓痛和硬化）處理：局部換藥，消炎液清洗(qngx)，應用抗生素導管(dogun)感染并發癥第二十頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科輸注路徑(ljng)感染：導管所處靜脈路徑(ljng)可見炎癥征象處理：局部換藥，周圍和中心(zhngxn)靜脈血培養如感染(gnrn)范圍局限，等待血培養結果再處理如為

10、短期置管可拔除導管，改用周圍，24h抗生素全身治療后在其他部位再置管導管感染并發癥第二十一頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科導管(dogun)感染并發癥第二十二頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科電鏡掃描圖顯示大量葡萄球菌(qijn)粘附在PUR導管(dogun)外表面. 導管經過(jnggu)48 小時的葡萄球菌培養粘液培育.第二十三頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科導管敗血癥：嚴重(ynzhng)，威脅生命臨床表現發熱(f r)3839；但需排除其他感染源（痰、尿或傷口分泌液培養(pi

11、yng)）白細胞計數升高周圍/中心靜脈血和管尖陽性細菌培養結果一致導管感染并發癥第二十四頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科感染控制后可回復PN,首選周圍(zhuwi)靜脈導管感染并發癥導管敗血癥處理：暫時停PN拔除導管或重新(chngxn)置管廣譜抗生素治療定期進行血培養第二十五頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科作 者病例數感 染 率(%)插管途徑Mukau L(1992)1270.18CVCKathleen(1997)7750.026PICCAbi-Nader(1993) 940.048PICCKathryn(1998)

12、3000.006PICCHY Yeund(1998)1110.64PICCHY Yeund(1998)1091.1CVCJiang ZM(1998)900PICCCVC和PICC的感染率比較(bjio)第二十六頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科癥狀加重，拔除(bch)導管血栓性靜脈炎（PICC常見） 臨床表現：局部不適、壓痛(ytng)、紅斑（線）等 處理：制動，監測臂圍外用藥物：喜療妥等物理治療非甾體消炎藥：芬必得等暫時停止或緩慢輸注PN，第二十七頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科導管(dogun)扭曲靜脈(jngmi)

13、腔內纖維蛋白堵塞脂肪(zhfng)淤積（PN14天）纖維蛋白堵塞：血液滲出,進入管路(PN714天)不明原因地閉塞導管閉塞第二十八頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科 胸部(xin b)X線檢查: 了解導管位置 10ml注射器進行(jnxng)肝素鹽水（10 U/ml）沖管 疑閉塞由脂肪(zhfng)淤積所致，可用70%酒精4ml沖管 疑閉塞由纖維蛋白引起，初次通管6h后用尿激酶封管（成人:1ml中含5000IU,小兒:NS稀釋至23ml） 拔出導管，另置新管導管閉塞的處理第二十九頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科檢查導管末

14、端(m dun)位置第三十頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科 斷裂(dun li)原因：灌注用力過度或導管質量缺陷引起 處理：立即用鉗阻斷斷裂的近心端以免發生空氣栓塞和感染、拔出導管（介入(jir)或手術）滲漏(shn lu)：由于導管移位營養液滲漏(shn lu)血管外組織所致處理：熱敷或物理治療導管斷裂和滲漏第三十一頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科腸外營養(yngyng)代謝并發癥第三十二頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科急性(jxng)并發癥水電解質紊亂(wnlun)（K, Na

15、,瘀膽和肝功能損害(snhi)腸屏障功能損害腎前性氮質血癥腸外營養代謝并發癥Cl, Ca, P等）高血糖、低血糖高脂血癥和脂肪超載綜合癥慢性并發癥：機制復雜，處理困難代謝性骨病再喂養綜合癥第三十三頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科低血糖（90mg/dl, 嚴重12 h/d ）胰島素與營養液充分混勻定時輕輕振蕩袋壁避免突然(trn)中斷PN輸注第三十六頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科高血糖(150mg/dl, 嚴重300mg/dl)葡萄糖過量輸入超過機體代謝能力（45mg/kg/min ）內源性胰島素分泌不足(bz)（糖尿

16、病）外源性胰島素補充不夠機體出現胰島素阻抗高危人群：糖尿病、胰腺炎、胰腺手術、全身感染(gnrn)、肝病及使用皮質激素等第三十七頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科引起血糖(xutng)升高的因素合并(hbng)糖尿病：糖尿病的發生率全球(qunqi)約2.8%，中國3.2糖耐量異常者全球約7.5%，中國超過4000萬老年人（60）美國20，中國6.77第三十八頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科胰島素拮抗(ji kn)創傷, 手術, 感染.下丘腦、垂體、腎上腺皮質 交感、腎上腺髓質糖皮質激素 兒茶酚胺促蛋白分解 促糖異生 胰

17、島素分泌 胰高血糖素 生長激素(shn chn j s)葡萄糖利用 糖原分解 脂肪分解應激性高血糖 血漿中脂肪酸應激性糖尿 及酮體能量需求增加10%-20%，組織修復再生緩慢機體能量消耗、營養物質消耗-營養(yngyng)不良（營養(yngyng)不足）第三十九頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科胰島素敏感性 (%)Thorell et al: Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999外科(wik)術后胰島素敏感性下降100806040200-2 Op0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20術后天數第四十頁，共七十五

18、頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科Cely CM, et al. Chest, 2004, 126: 879 887無HbAlc異常創傷(chungshng)后患者的血糖水平（ICU, 516例）ICU患者(hunzh): 96有高血糖第四十一頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科有HbAlc異常創傷(chungshng)后患者的血糖水平（ICU, 516例）Laird, et al. J Trauma 2004;56(5):1058-1062.第四十二頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科高血糖對創傷后患

19、者臨床結局的影響死亡率增加2.2倍感染率增加3倍機械通氣時間延長(ynchng)住院時間延長住ICU時間延長Laird, et al. J Trauma,2006, 59:80第四十三頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科高血糖的后果圍手術期并發癥發生率增加：感染、中風急性心梗后心血管事件發生率上升加重中風患者腦損害(snhi)加重顱腦損傷患者的神經功能損害Neurosurgery. 2006,58:1066Stroke. 2006, 37:708Stroke. 2006,37:8Circulation. 2006,113:e795第四十四頁，共七十五頁。腸外營

20、養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科Van den Berghe 報告(bogo)(%)108.0% 強化(qinghu)胰島素治療：死亡風險減少 32， 95% 可信區間,255 , P0.0450p 1000ml/h）、脫水、電解質紊亂(wnlun)、中樞神經系統功能受損高滲性非酮性高血糖性昏迷（死亡率高達4050）第四十六頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科一般(ybn)處理皮下注射(p xi zh sh)胰島素或增加靜脈用量高滲性非酮性高血糖性昏迷(hnm)緊急處理停輸含糖溶液輸低滲或等滲氯化鈉，內加胰島素防治急性腦水腫高血糖的處理第四十七

21、頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科高脂血癥（甘油三酯）原因： 處理：脂肪乳輸入過快或過多 控制脂肪乳用量11.5g/kg劑 保護肝臟功能肝功能損害(snhi) 應用肉毒堿脂肪廓清能力受損 定期監測血脂CSPEN指南推薦：TG 3.5mmol/L，應減少脂肪乳用量；TG 45mmol/L，應避免(bmin)使用脂肪乳；第四十八頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科脂肪(zhfng)超載綜合癥臨床表現：發熱(f r)、急性(jxng)消化道潰瘍、血小板減少、溶血、肝脾腫大等癥狀時處理：立即停止輸脂肪乳劑檢查血脂水平第四十九頁，共七

22、十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科腎前性氮質血癥原因： PN處方中非蛋白熱卡供給不足氨基酸脫氨基燃燒供能（Bun）脫水狀態加重惡性循環( xng xn hun)處理：PN處方合適的氮熱比可有效預防監測體重、水平衡、血清尿素氮CSPEN指南(zhnn)推薦：PN處方中氮熱比 1：100-150第五十頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科低磷血癥（ 2周）營養液成分不當感染回腸疾病(jbng)早產及低出生體重第五十二頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科瘀膽臨床表現：,尿膽紅素增高,尿色輕度加深,灰白色糞便

23、、黃疸和皮膚瘙癢病理學特征(tzhng):光鏡下示膽小管阻塞、增生，膽栓形成,肝細胞內出現色素顆粒,膽管纖維化。生化檢查(jinch):血清膽汁酸(BAs) 、膽紅素、AKP、-GT、5-核苷酸酶及亮氨酸氨基酞酶(LOT) 升高。診斷大多數依賴于高膽紅素血癥。淤膽一旦出現,就持續(chx)存在長期的膽囊膽汁淤積則形成膽泥和膽石，并發急性膽囊炎第五十三頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科肝功能損害(snhi)較長時間的肝膽汁(dnzh)淤積可引起肝損害包括(boku)：不可逆的慢性肝病、肝細胞分泌膽汁功能不正常、膽汁酸腸肝循環障礙,肝、胰島素/胰高血糖素等激素的

24、紊亂；嚴重者繼發膽汁性纖維化或肝硬化。第五十四頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科盡可能給予(jy)腸內營養淤膽和肝功能異常的處理減少非蛋白的熱量供給，高危病人加強監測密切(mqi)觀察體征改變適當應用抗生素定期復查肝功能必要時肝膽B超檢查第五十五頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科腸萎縮和屏障功能(gngnng)損害長期(chngq)禁食腸上皮絨毛(rngmo)萎縮 變稀皺褶變平腸壁變薄腸道屏障結構受損功能減退第五十六頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科腸粘膜屏障(pngzhng)機械屏障：

25、完整的腸粘膜上皮、腸道向下的推進作用和腸粘膜表面的粘液；化學屏障：腸腔內的化學物質如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、膽鹽、溶菌酶和IgA 等；生物屏障：腸道的正常菌群及其產物；免疫屏障：腸粘膜分泌的IgA、腸道相關的淋巴組織和Kuffer 細胞等。腸道粘膜需從腸腔內攝取營養底物供自身利用，占總營養底物攝取的70 % , 其余30 %來自(li z)動脈血液供給。第五十七頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科長期(chngq)PN導致腸粘膜屏障損害！對結局(jij)的影響：費用住院時間內毒素 & 細菌內毒素及細菌（損害）腸粘膜屏障（對抗損害 ）通過淋巴管或 GALT血管

26、(xugun)的移位第五十八頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科細菌(xjn)移位SIRS腸源性感染(gnrn)淤膽導管(dogun)敗血癥腸屏障功能損害的后果第五十九頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科腸內營養(yngyng)首選補充(bchng)含谷氨酰胺短不飽和脂肪酸腸屏障(pngzhng)功能的維護第六十頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科術前術后10d某研究（RCT、老年(lonin)患者、PN:EN)0.080.070.060.05EN0.040.030.02 差值：EN 0.01

27、2 0.0110.010p 0.05朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內營養改善老年(lonin)創傷后患者營養代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫學雜志。2002，21（1）: 34-36第六十一頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科谷氨酰胺濃度(nngd)（umol/L）700600500400 ENPN200100 差值：EN -19 490術前 術后10dp 0.05朱明煒，韋軍民(jnmn)，蔣朱明等。腸內營養改善老年創傷后患者營養代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫學雜志。2002，21（1）: 34-36第六十三頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱

28、明煒衛生部北京醫院普外科EN組PN組累計6 d氮平衡30.324.016.187.1 *感染并發癥12消化道反應40導管并發癥00術后住院日13.25.614.05.2營養藥費682.088.71865.6275.5 *氮平衡(pnghng)、預后和經濟學指標朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內營養改善老年(lonin)創傷后患者營養代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年(lonin)醫學雜志。2002，21（1）: 34-36第六十四頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科美國EN與PN的應用(yngyng)比例變遷20%ENEN 80%20%90年代(nindi)90%2

29、000年第六十五頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科某研究(ynji)(RCT, aged, Gln enriched)內毒素血癥 腸通透性實驗L/M ratio0.090.080.070.06 0.080.050.040.030.020.010Pre-O +4d +7d添加(tin ji)Gln的PN減輕內毒素血癥和減少腸通透性朱明煒等。谷氨酰胺對老年創傷后患者內毒素血癥、預后和衛生經濟學影響的隨機對照研究。中華老年醫學雜志。2005，24（8）第六十六頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科某研究(ynji)(RCT, aged, Gln enriched)54.5 17.54 173.53PN PN2.521.510.5 140 13.5Infections Hospital stay可能減少感染并發癥和術后住院時間！朱明煒等。谷氨酰胺對老年創傷后患者內毒素血癥、預后(yhu)和衛生經濟學影響的隨機對照研究。中華老年醫學雜志。2005，24（8）第六十七頁，共七十五頁。腸外營養支持的并發癥和處理-朱明煒衛生部北京醫院普外科代謝性骨病原因:骨骼長期固定伴有脫鈣物質作用維生素D中毒或不足(bz)磷攝入過低氨基酸過量鋁污染鈣鎂缺乏(quf)第六十八頁，