1、淄博市醫(yī)療保險事業(yè)處 劉春光二一五年九月 培訓(xùn)材料培訓(xùn)材料與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)10%的服務(wù)質(zhì)量考核金掛鉤，考核總評達(dá)不到60分的，扣除當(dāng)年全部質(zhì)量考核金，取消定點資格。總評分總評分兌付當(dāng)年服務(wù)質(zhì)量考核金兌付當(dāng)年服務(wù)質(zhì)量考核金的比例的比例90分以上（含90分）100%80分以上（含80分）不滿90分90%75分以上（含75分）不滿80分80%70分以上（含70分）不滿75分70%60分以上（含60分）不滿70分50%l不因病施治，開虛假處方、大處方、人情方l門（急）診、入出院記錄不真實、不完整，導(dǎo)致將非醫(yī)療保險支付范圍列入醫(yī)療保險支付范圍的l不核驗參保人員醫(yī)療保險證、卡，造成醫(yī)保基金損失l誘導(dǎo)參保人員

2、到院外購買藥品、器械的l分解處方，分解收費，重復(fù)檢查、濫檢查l屬個人自費的醫(yī)療費用，不履行告知義務(wù)，被參保人員投訴l違反基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)限定支付范圍和規(guī)定l參保人員就診配藥時證歷本無記錄及超劑量配藥l推諉、拒診參保人員或分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院的l醫(yī)療服務(wù)態(tài)度差，對醫(yī)保政策解釋不準(zhǔn)確，導(dǎo)致參保人員投訴 有下列情形之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定暫停住院和門診醫(yī)保服務(wù)3個月，并責(zé)令限期整改；符合其中兩項以上的，暫停住院和門診醫(yī)保服務(wù)6個月，并責(zé)令限期整改：l拒絕接受監(jiān)督檢查的；l逾期1個月未與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的；l偽造住院病

3、歷的；l開具大處方、濫檢查、掛床住院、冒名住院、延長住院時間、不符合住院條件收住入院的；l串換藥品、以藥易物，擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)，變更、擅立收費項目，將醫(yī)保目錄外的費用列入醫(yī)療保險基金報銷的；l為對外出租的科（診）室或分支機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保門診結(jié)算服務(wù)或使用醫(yī)保住院網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行住院結(jié)算的；l被取消醫(yī)保醫(yī)師資格的醫(yī)師數(shù)達(dá)到該單位醫(yī)保醫(yī)師總數(shù)5以上的；l進(jìn)、銷、存電子臺賬不能做到賬賬相符、賬實相符的；l未按照本辦法第十五條第一款規(guī)定申請變更的。 有下列情形之一的，取消住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點資格，同時自動取消門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：l醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證收費許可證營業(yè)執(zhí)照其中之一注銷、被吊銷或過期失效的； l發(fā)生特大

4、、重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件的；l使用假冒、偽劣、過期、失效藥品的；l衛(wèi)生部門校驗不合格的；暫停醫(yī)保服務(wù)后，經(jīng)整改驗收不合格的； l為獲得醫(yī)療保險定點資格，提供虛假材料的；l不參加年審、年度考核或年度考核60分以下的；l年度內(nèi)第二次發(fā)生本辦法第二十一條規(guī)定情形之一的；l嚴(yán)重違反醫(yī)療保險政策的其他情形。l第三條 本協(xié)議所指乙方僅為與甲方簽訂本協(xié)議的醫(yī)院本部，不包括乙方外包、掛靠、下屬、連鎖等其他分支機(jī)構(gòu)l第五條 甲方根據(jù)淄博市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，采取定期考核、日常不定期監(jiān)督檢查、夜間稽查、專項監(jiān)督檢查相結(jié)合的方法，督促乙方做好定點醫(yī)療服務(wù)工作。對乙方實行信用等級管理及考核金管理辦法。

5、l第七條 乙方應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險知識，按時參加甲方組織的培訓(xùn)和會議。l第十條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療。嚴(yán)禁無指征檢查、重復(fù)檢查、套餐檢查等過度檢查行為。嚴(yán)禁濫用抗生素、無指征用藥等不合理用藥行為，類同的藥品不得累加使用。嚴(yán)禁康復(fù)治療、物理療法、針灸推拿療法等各種方法的過度聯(lián)合診療行為。l第十二條 乙方應(yīng)對門診、住院參保人員進(jìn)行身份識別，做到人、證相符，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象。l第十四條 乙方應(yīng)按淄人社發(fā)201449號文件要求，加強(qiáng)住院醫(yī)療康復(fù)管理，做好康復(fù)人員備案工作，嚴(yán)格按醫(yī)療康復(fù)項目的支付范圍上傳項目信息，對患其他疾病需要醫(yī)療

6、康復(fù)或需要延長醫(yī)療康復(fù)期限的，需經(jīng)醫(yī)療康復(fù)專家確認(rèn)組確認(rèn)。l第十七條 乙方應(yīng)嚴(yán)格按照淄博市基本醫(yī)療保險住院病種目錄收治參保人員，按照住院病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)把握患者出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得降低入院標(biāo)準(zhǔn)，降低標(biāo)準(zhǔn)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。l第十八條 乙方收治外傷參保人員時，應(yīng)在其病歷中詳細(xì)、真實記錄外傷時間、地點和原因，并進(jìn)行病例甄別，確定屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，由醫(yī)保醫(yī)師在參保人住院2日內(nèi)填寫外傷性疾病住院審核表。l第十九條 乙方使用我市“基本醫(yī)療保險藥品、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目”（以下簡稱“三個目錄”）外自費項目及淄博市基本醫(yī)療保險限額支付的高值醫(yī)用材料時，應(yīng)告知參保人，參保

7、人或其家屬同意使用的，應(yīng)簽署淄博市醫(yī)療保險使用自費項目知情同意書。l第二十一條 乙方應(yīng)按照關(guān)于加強(qiáng)淄博市基本醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理有關(guān)問題的通知（淄勞社函20097號）和關(guān)于進(jìn)一步明確部分病種住院押金收取最高限額等有關(guān)問題的通知（淄人社字2013165號）文件規(guī)定，收取住院押金。乙方在參保人住院醫(yī)療費用結(jié)算時，按醫(yī)療保險政策規(guī)定收取應(yīng)由參保人個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用；對參保人在醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上不得自行違規(guī)巧立名目，開展任何形式的費用減免、讓利等優(yōu)惠活動，以免破壞醫(yī)保正常就醫(yī)秩序。總評分總評分兌付當(dāng)年服務(wù)質(zhì)量考核金兌付當(dāng)年服務(wù)質(zhì)量考核金的比例的比例90分以上（含90分）100%80分以上（含80

8、分）不滿90分90%75分以上（含75分）不滿80分80%70分以上（含70分）不滿75分70%60分以上（含60分）不滿70分50%山東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄淄博市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險乙類藥品支付目錄現(xiàn)病史：指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情 ，應(yīng)按時間順序書寫。p發(fā)病情況：發(fā)病時間、地點、起病急緩、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因等。p發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。p與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。1、既往史： 指患者過去的健康和疾病情況 。p內(nèi)

9、容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等 。p與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。2、個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史p個人史。p婚育史、月經(jīng)史。p家族史。p“本人提出臨時出院，離院期間發(fā)生的一切情況均與醫(yī)院無關(guān)，后果自負(fù)。”類型的請假條無法律效力。p此類請假條一般為手寫，過于隨意，容易偽造。p此類請假條對外出時間記錄不清。p一般僅有病人簽名，無醫(yī)護(hù)人員簽名，無法找相關(guān)人核對。 俞某，男，33歲，某單位職工，已參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險。2005年l月，俞某串通醫(yī)務(wù)人員篡改病歷，利用自己的IC卡，為其未參加醫(yī)療保險的母親，在某定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院刷卡結(jié)算醫(yī)療費。本案是一例典型的醫(yī)患勾結(jié)騙保案例，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對涉案當(dāng)事人俞某給予暫停醫(yī)療保險待遇6個月處理;停止違規(guī)醫(yī)務(wù)人員“醫(yī)保處方權(quán)”6個月;對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依據(jù)與其簽訂的“醫(yī)療服務(wù)協(xié)