1、重型顱腦損傷的顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)                 作者：阮立新 李新崇 黃其川 林來鵬 吳道武 李先鋒 顱內(nèi)壓（ICP）是神經(jīng)外科臨床中一項重要指標(biāo)，對顱腦損傷傷情判斷有重要參考價值。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)可動態(tài)了解重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓變化情況，有助于判斷病情、指導(dǎo)治療及預(yù)測預(yù)后。2002年10月至2006年3月，本科對26例重型顱腦損傷患者進(jìn)行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，取得較好效果。 1  臨床資料1.1  一般資料 

2、;本組26例，其中男21例，女5例，年齡2176歲(平均43.5歲)，均傷后24h內(nèi)入院；入院時GCS評分35分9例，68分17例；腦挫裂傷伴急性硬膜下血腫15例，腦內(nèi)血腫8例，硬膜外血腫2例，原發(fā)性腦干損傷1例，均無其它重要臟器損傷及功能障礙；手術(shù)治療25例，保守治療1例。另取同時期同類型未行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的重型顱腦損傷26例作對照組，其中男19例，女7例，年齡1778歲(平均39.6歲)；入院時GCS評分35分8例，68分18例；腦挫裂傷伴急性硬膜下血腫13例，腦內(nèi)血腫6例，硬膜外血腫3例，原發(fā)性腦干損傷4例；手術(shù)治療22例，保守治療4例。1.2  治療方法 對照組：常規(guī)予

3、以脫水、止血、抗感染，同時監(jiān)測生命體征，觀察意識、瞳孔變化及血尿等各項血生化指標(biāo)；脫水劑用20%甘露醇1次/68h，并輔以速尿、白蛋白或甘油果糖。監(jiān)護(hù)組：在應(yīng)用常規(guī)治療的同時術(shù)中或術(shù)后置入顱內(nèi)壓光纖探頭（Camino 110-4B或Camino 110-4HM），用MPM-1型顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行37d連續(xù)監(jiān)測，按Marshall等降顱壓治療方法，如壓力2.67kPa超過15min，則用20%甘露醇治療，同時鎮(zhèn)靜保持呼吸道通暢，抬高頭位30°，補(bǔ)液量20002500ml/；壓力3.33kPa多提示顱內(nèi)血腫或較嚴(yán)重的腦水腫，應(yīng)及時復(fù)查CT并做相應(yīng)處理。1.3  ICP評定標(biāo)準(zhǔn)&#

4、160;正常：2.0 kPa；輕度增高：2.02.67 kPa；中度增高：2.675.33 kPa；重度增高：5.33 kPa。一般將壓力2.67kPa并持續(xù)15min以上作為降顱壓治療的界限。2  結(jié)果   2.1  監(jiān)護(hù)組26例ICP與預(yù)后關(guān)系 ICP2.0kPa 1例及2.02.67kPa 2例預(yù)后均良好；2.675.33kPa 20例中13例預(yù)后良好、6例不良、1例死亡；5.33kPa 3例中1例預(yù)后不良、2例死亡。2.2  并發(fā)癥見表1。表1  兩組并發(fā)癥比較（略）注：與對照組比較，0.05  

5、       2.3  結(jié)果  兩組均隨訪36個月，采用GOS評估系統(tǒng)3進(jìn)行預(yù)后評估，監(jiān)護(hù)組療效明顯優(yōu)于對照組（P0.05），見表2。 表2  兩組療效比較(略)3  討論3.1  ICP監(jiān)護(hù)的指征及意義 對重型顱腦損傷患者進(jìn)行持續(xù)的ICP監(jiān)護(hù)已被國內(nèi)外普遍采用，但由于現(xiàn)行的ICP監(jiān)護(hù)均為有創(chuàng)性，且設(shè)備價格昂貴，未能得到廣泛應(yīng)用。作者認(rèn)為，對于CT掃描有異常發(fā)現(xiàn)且GCS評分在8分以下的重型顱腦損傷患者應(yīng)提倡持續(xù)ICP監(jiān)護(hù)，這樣才能迅速、準(zhǔn)確、動態(tài)觀察顱內(nèi)壓情況，對其

6、傷情判斷、治療及預(yù)后有重要的參考價值。本監(jiān)護(hù)組療效明顯優(yōu)于對照組，而且腎功能衰竭和水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯低于對照組。3.2  ICP監(jiān)護(hù)的數(shù)據(jù)規(guī)律 重型顱腦損傷ICP監(jiān)護(hù)過程中，根據(jù)不同ICP監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)可得出不同階段ICP變化情況，且有助于原發(fā)性腦干損傷與繼發(fā)性腦干損傷的鑒別。當(dāng)ICP2.67kPa時應(yīng)及時查明ICP增高的原因，首先應(yīng)排除另外原因引起的ICP增高，如呼吸道梗阻、躁動、不正當(dāng)?shù)捏w位與發(fā)熱等，一旦這些原因排除，ICP自然下降，此類情況本監(jiān)護(hù)組有9例。ICP 3.33kPa，特別是ICP呈進(jìn)行性增高時須高度重視，應(yīng)及時進(jìn)行CT或MRI檢查，ICP5.33

7、 kPa時，尤其是顱腦外傷早期，則顱內(nèi)血腫的可能性很大4。本監(jiān)護(hù)組3例開顱術(shù)后顱內(nèi)壓持續(xù)上升（5.33 kPa），及時頭顱CT復(fù)查，提示顱內(nèi)遲發(fā)性血腫（2例對側(cè)硬膜外，1例同側(cè)腦內(nèi)血腫），立即行再次開顱血腫清除術(shù)后得以生存。3.3  脫水劑的合理使用 以往應(yīng)用脫水劑，一般按常規(guī)或憑經(jīng)驗盲目用藥，用藥的劑量和時間難以掌握，經(jīng)常出現(xiàn)因懼怕ICP增高而過度應(yīng)用脫水劑現(xiàn)象，這不僅造成脫水劑的濫用，而且導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的發(fā)生。據(jù)報道，甘露醇對腎功能的損害率高達(dá)20%5。本監(jiān)測組腎功能損害發(fā)生率明顯低于對照組，表明ICP監(jiān)護(hù)可避免脫水劑濫用及其所致的并發(fā)癥。作者認(rèn)為：2.0 kPaICP2.67 kPa時，可給予少量脫水劑；2.67 kPaICP3.33kPa時，脫水劑用量取半量；ICP 3.33kPa時，脫水劑用全劑量，必要時可用兩種或兩種以上脫水劑交替使用。本監(jiān)護(hù)組1例原發(fā)性腦干損傷患者因顱內(nèi)壓一直2.0 kPa而未使用脫水劑。3.4  預(yù)后判斷 Miller等4認(rèn)為ICP 5.33kPa而無法用降壓措施控制時，其病死率甚高。一般認(rèn)為，ICP 5.33kPa是腦功能損害的危險