1、抗菌藥物臨床應用的抗菌藥物臨床應用的基本原則基本原則1 抗菌藥物的應用涉及臨床各科，合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發生率以及減少或延緩細菌耐藥發生的關鍵。 抗菌藥物臨床應用是否合理，基于以下兩方面： 有無抗菌藥物應用指征； 選用的品種及給藥方案是否適宜。2抗菌藥物治療性抗菌藥物治療性應用的基本原則應用的基本原則3一、診斷為細菌性感染者方有指征一、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物應用抗菌藥物 根據患者的癥狀、體征、實驗室檢查或放射、超聲等影像學結果，診斷為細菌、真菌感染者方有指征應用抗菌藥物；由結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所

2、致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的臨床或實驗室證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應用抗菌藥物指征。4二、盡早查明感染病原，根據病原種二、盡早查明感染病原，根據病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物 抗菌藥物品種的選用，原則上應根據病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性，即細菌藥物敏感試驗（以下簡稱藥敏試驗）的結果而定。因此有條件的醫療機構，對臨床診斷為細菌性感染的患者應在開始抗菌治療前，及時留取相應合格標本（尤其血液等無菌部位標本）送病原學檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結果，并據此調整抗菌藥物治療方案。5三、抗菌藥物的經驗治療三、抗

3、菌藥物的經驗治療 對于臨床診斷為細菌性感染的患者，在未獲知細菌培養及藥敏結果前，或無法獲取培養標本時，可根據患者的感染部位、基礎疾病、發病情況、發病場所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應等推測可能的病原體，并結合當地細菌耐藥性監測數據，先給予抗菌藥物經驗治療。待獲知病原學檢測及藥敏結果后，結合先前的治療反應調整用藥方案；對培養結果陰性的患者，應根據經驗治療的效果和患者情況采取進一步診療措施。6四、按照藥物的抗菌作用及其體內四、按照藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥過程特點選擇用藥 各種抗菌藥物的藥效學和人體藥動學特點不同，因此各有不同的臨床適應證。臨床醫師應根據各種抗菌藥物的藥學特點，按臨床

4、適應證（參見“各類抗菌藥物適應證和注意事項”）正確選用抗菌藥物。7五、綜合患者病情、病原菌種類及五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案 根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況及抗菌藥物藥效學和藥動學證據制訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯合用藥等。8在制訂治療方案時應遵循下列原則。在制訂治療方案時應遵循下列原則。 （一）品種選擇 根據病原菌種類及藥敏試驗結果盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當的抗菌藥物。進行經驗治療者可根據可能的病原菌及當地耐藥狀況選用抗菌藥物。9 （二）給藥劑量 一

5、般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經系統感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。10（三）給藥途徑 對于輕、中度感染的大多數患者，應予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內注射給藥。 僅在下列情況下可先予以注射給藥： 1、不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）； 2、患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）；113、所選

6、藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型；4、需在感染組織或體液中迅速達到高藥物濃度以達殺菌作用者（如感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎等）；5、感染嚴重、病情進展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）；6、患者對口服治療的依從性差。肌內注射給藥時難以使用較大劑量，其吸收也受藥動學等眾多因素影響，因此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者。接受注射用藥的感染患者經初始注射治療病情好轉并能口服時，應及早轉為口服給藥。12 抗菌藥物的局部應用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反而易導致耐藥菌產生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免

7、局部應用抗菌藥物。抗菌藥物的局部應用只限于少數情況： 全身給藥后在感染部位難以達到有效治療濃度時加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經系統感染時某些藥物可同時鞘內給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌藥物等）； 眼部及耳部感染的局部用藥等； 某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。 局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和過敏反應的抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類等較易產生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。13（四）給藥次數（四）給藥次數 為保證藥物在體內能發揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，

8、應根據藥動學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他-內酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。14（五）療程（五）療程 抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296 小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B 組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復發。15（六）抗菌藥物的聯合應用（六）抗菌藥物的聯合應用 單一藥物可有效治療的感染不需聯合用藥，僅在下列情況時有指征聯

9、合用藥。 1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。 2.單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2 種及2 種以上復數菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。 3.需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌病；或病原菌含有不同生長特點的菌群，需要應用不同抗菌機制的藥物聯合使用，如結核和非結核分枝桿菌。16 4.毒性較大的抗菌藥物，聯合用藥時劑量可適當減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B 與氟胞嘧啶聯合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，以減少其毒性反應。 聯合用藥時宜選用具有協同或相加作用的藥物聯合，如青霉素類、頭孢

10、菌素類或其他-內酰胺類與氨基糖苷類聯合。聯合用藥通常采用2 種藥物聯合，3 種及3 種以上藥物聯合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯合用藥后藥物不良反應亦可能增多。17抗菌藥物預防性抗菌藥物預防性應用的基本原則應用的基本原則18一、非手術患者抗菌藥物的預防性應用一、非手術患者抗菌藥物的預防性應用 （一）預防用藥目的 預防特定病原菌所致的或特定人群可能發生的感染。 （二）預防用藥基本原則 1.用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。 2.預防用藥適應證和抗菌藥物選擇應基于循證醫學證據。 3.應針對一種或二種最可能細菌的感染進行預防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯合

11、預防多種細菌多部位感染。19 4.應限于針對某一段特定時間內可能發生的感染，而非任何時間可能發生的感染。 5.應積極糾正導致感染風險增加的原發疾病或基礎狀況。可以治愈或糾正者，預防用藥價值較大；原發疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應權衡利弊決定是否預防用藥。 6.以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者；留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。20（三）對某些細菌性感染的預防用（三）對某些細菌性感染的預防用藥指征與方案藥指征與方案 在某些細菌性感染的高危人群中，有指

12、征的預防性使用抗菌藥物(見附表)。此外，嚴重中性粒細胞缺乏（ANC0.1109/L）持續時間超過7 天的高危患者和實體器官移植及造血干細胞移植的患者，在某些情況下也有預防用抗菌藥物的指征，但由于涉及患者基礎疾病、免疫功能狀態、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復雜因素，其預防用藥指征及方案需參閱相關專題文獻。21二、圍手術期抗菌藥物的預防性應用二、圍手術期抗菌藥物的預防性應用 （一）預防用藥目的 主要是預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發生的其他部位感染。22 （二）預防用藥原則 圍手術期抗菌藥物預防用藥，應根據手術切口

13、類別、手術創傷程度、可能的污染細菌種類、手術持續時間、感染發生機會和后果嚴重程度、抗菌藥物預防效果的循證醫學證據、對細菌耐藥性的影響和經濟學評估等因素，綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預防性應用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作，也不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施。23 1.清潔手術（類切口）：手術臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預防用藥：手術范圍大、手術時間長、污染機會增加；手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心

14、臟手術等；異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節置換等；有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養不良等患者。24 2.清潔-污染手術（類切口）：手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引致感染，故此類手術通常需預防用抗菌藥物。 3.污染手術（類切口）：已造成手術部位嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。 4.污穢-感染手術（類切口）：在手術前即已開始治療性應用抗菌藥物，術中、術后繼續，此不屬預防應用范疇。25（三）抗菌藥物品種選擇 1.根據手術切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術部位達到有效濃度等

15、綜合考慮。 2.選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫學證據、安全、使用方便及價格適當的品種。 3.應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯合使用。預防用藥應針對手術路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術等經皮膚的手術，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結腸、直腸和盆腔手術，應選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。26 4.頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。 5.對某些手術部位感染會引起嚴重后果者，如心臟人工瓣膜置換術、人工關節置換術等，若

16、術前發現有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機構MRSA 發生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預防感染，但應嚴格控制用藥持續時間。 6.不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥。鑒于國內大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。 7.常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇，見附錄2：抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇。27（四）給藥方案（四）給藥方案 1.給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數為口服給藥。靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.51 小時內或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥

17、物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應在手術前12 小時開始給藥。28 2.預防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。手術時間較短（2 小時）的清潔手術術前給藥一次即可。如手術時間超過3 小時或超過所用藥物半衰期的2 倍以上，或成人出血量超過1500ml，術中應追加一次。清潔手術的預防用藥時間不超過24 小時，心臟手術可視情況延長至48 小時。清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24 小時，污染手術必要時延長至48 小時。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48 小時，耐藥菌感染機會增加。29

18、3、侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預防應用 隨著放射介入和內鏡診療等微創技術的快速發展和普及，我國亟待規范診療操作患者的抗菌藥物預防應用。根據現有的循證醫學證據、國際有關指南推薦和國內專家的意見，對部分常見特殊診療操作的預防用藥提出了建議，見附錄3:特殊診療操作抗菌藥物預防應用的建議。30抗菌藥物臨床應用實行分級管理抗菌藥物臨床應用實行分級管理 抗菌藥物臨床應用的分級管理是抗菌藥物管理的核心策略，有助于減少抗菌藥物過度使用，降低抗菌藥物選擇性壓力，延緩細菌耐藥性上升趨勢。醫療機構應當建立健全抗菌藥物臨床應用分級管理制度，按照“非限制使用級”、“限制使用級”和“特殊使用級”的分級原則，明確各級抗

19、菌藥物臨床應用的指征，落實各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。31 （一）抗菌藥物分級原則 根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級。 1.非限制使用級：經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。應是已列入基本藥物目錄，國家處方集和國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄收錄的抗菌藥物品種。 2.限制使用級：經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。 3.特殊使用級：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用；抗菌作用較強、抗菌譜廣，經常或過度使用會使病原菌過快產生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少

20、，不優于現用藥物的；新上市的，在適應證、療效或安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。32 （二）抗菌藥物分級管理目錄的制定 由于不同地區社會經濟狀況、疾病譜、細菌耐藥性的差異，各省級衛生計生行政主管部門制定抗菌藥物分級管理目錄時，應結合本地區實際狀況，在三級醫院和二級醫院的抗菌藥物分級管理上應有所區別。各級、各類醫療機構應結合本機構的情況，根據省級衛生計生行政主管部門制定的抗菌藥物分級管理目錄，制定本機構抗菌藥物供應目錄，并向核發其醫療機構執業許可證的衛生行政主管部門備案。33 （三）處方權限與臨床應用 1.根據抗菌藥物臨床應用管理辦法規定，二級以上醫院按年度對醫師和藥師進行抗菌藥物

21、臨床應用知識和規范化管理的培訓，按專業技術職稱授予醫師相應處方權和藥師抗菌藥物處方調劑資格。 2.臨床應用抗菌藥物應遵循本指導原則，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素綜合考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”，對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用級抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感時，可選用限制使用級或特殊使用級抗菌藥物治療。34 3.特殊使用級抗菌藥物的選用應從嚴控制。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經抗菌藥物管理工作機構指定的專業技術人員會診同意后，

22、按程序由具有相應處方權醫師開具處方。 （1）特殊使用級抗菌藥物會診人員應由醫療機構內部授權，具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業技術職務任職資格的醫師和抗菌藥物等相關專業臨床藥師擔任。 （2）特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。 （3）有下列情況之一可考慮越級應用特殊使用級抗菌藥物：感染病情嚴重者；免疫功能低下患者發生感染時；已有證據表明病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。使用時間限定在24 小時之內，其后需要補辦審辦手續并由具有處方權限的醫師完善處方手續。35山海關人民醫院35種抗生素應用分類（2015.5.15執行）（2017.3.1修改版）分類分類非限制使用非限制使用限制使用限制使用藥品名稱藥品名稱規格規格藥品名稱藥品名稱規格規格青霉素類阿莫西林膠囊0.25g*20S注射用美洛西林舒巴坦鈉1.25g阿莫西林克拉維酸鉀分散片（鏗鏘）0.457g*8T注射用替卡西林鈉克拉維酸鉀1.6g阿莫西林克拉維酸鉀膠囊（巨泰）0.15625g*18S注射用青霉素鈉160萬IU36分類分類非限制使用非限制使用限制使用限制使用藥品名稱藥品名稱規格規格藥品名稱藥品名稱規格規格一代頭孢菌素類注射用五水頭孢唑林鈉0.5g注射用