1、附件3：國家優質工程獎申報表工程名稱 申報單位 （公章） 推薦單位 （公章）中國施工企業管理協會制填 表 說 明1、申報表要用黑色四號仿宋GB2312打印，單位名稱要寫與法人章一致的全稱，表中所有單位的地址、聯系人及電話必須詳細、如實填寫。2、本表根據工程實際情況填寫，若無對應內容，須填寫“無”，選擇項需在“”處劃“”。3、采用工程總承包承發包方式的工程項目，可在申報表建設單位后，勘察及設計單位前，增加表格填寫相關信息。4、參建單位應完成申報工程產值（以合同或決算單為準）：（1）2億元（含）以下的申報工程完成其產值的10（含）以上； （2）2億元以上的申報工程完成產值2000萬元（含）以上。5

2、、工程規模及主要技術指標欄，填寫本行業有代表性、可比性技術指標。6、工程質量監督部門意見欄，主要填寫工程驗收時的質量評價和對該項目的申報意見。7、工程安全監督部門意見欄，由安全監督部門填寫申報意見。并對施工過程的安全狀況給予明確的評價（結論）。8、無上級主管部門（或單位）的申報單位，上級主管部門的意見由申報單位的推薦單位填寫。9、推薦單位意見由工程建設領域各行業、地方協會，以及由中國施工企業管理協會認定推薦資格的國務院國資委監督管理的中央企業填寫。10、申報表中所有公章必須為具有獨立法人資格單位或政府部門的公章，且必須為紅章，復印件無效。11、表格欄內容較多，可另加附頁。主申報單位信息：我單位

3、對申報材料的要求已經了解，并按要求提供了真實的申報材料，請予以審核。單位全稱： （蓋章） 單位資質： 第一聯系人姓名：聯系電話：手機： 座機： 通信地址：郵 編： 電子郵箱：第二聯系人姓名（主管領導）：聯系電話：手機： 座機： 通信地址：郵 編： 電子郵箱：我單位在該工程建設中是：1、建設單位（ ）； 2、工程總承包單位（ ）；（劃）3、施工總承包單位（ ）；4、參建單位（ ）； 5、其他（ ）。 年 月 日工程名稱工程類別工業 交通 水利 市政 房屋建筑資金來源自籌 財政撥款 其他工程規模或主要技術指標建設地點建設性質新建/擴建/技改開工時間竣工時間設計概算（或修正概算）竣工決算工程立項方式

4、：審批 核準 備案批復單位：批復時間：規劃許可用地規劃用地性質： 用地面積：工程規劃工程性質：建設規模：土地使用地類（用途）：使用權類型：劃撥 出讓批復單位：使用單位：開工許可批準單位：批準時間：環境保護環評批復單位：批復時間：竣工驗收單位：竣工時間：質量評定評定單位：評定結論：專項驗收規劃 節能 環保 水土保持 消防 安全職業衛生 檔案竣工驗收驗收單位：驗收時間：竣工驗收備案（市政、房建）備案機關：備案時間：決算審計審計單位：審計時間：是否發生過安全事故是（一般 較大 重大 特大）否是否發生過質量事故是（一般 較大 重大 特大）否農民工工資是否結算完成：是 否省、部級優質工程獎獲獎名稱：頒發

5、單位：頒發時間：省、部級優秀設計獎獲獎名稱：頒發單位：頒發時間：省、部級科技進步獎（科技示范工程）獲獎名稱：頒發單位：頒發時間：其他證明（專利、技術、工法、科技成果、“四新”技術應用、QC等）其他說明的事項：單位名稱（全稱）通訊地址及郵政編碼聯系人及電話項目負責人姓名、職務及身份證號單位公章建設單位勘察及設計單位監理單位施工總承包單位單位名稱及完成產值（百分率）通訊地址及郵政編碼聯系人及電話項目負責人姓名、職務及身份證號單位公章參建單位參建單位參建單位參建單位工程質量監督部門意見 （蓋 章） 年 月 日 工程安全監督部門意見 （蓋 章） 年 月 日工程使用單位意見（蓋 章） 年 月 日 申報單位上級主管部門意見 （蓋 章） 年 月 日 建設單位意見 （蓋 章） 年 月 日 推薦單位意見 （蓋 章