1、功血的診治(zhnzh)決策第一頁，共四十七頁。 概概 述述第二頁，共四十七頁。NormalAbnormal 持續時間 4-6 days7d 出血量 20-60ml 80ml 周期長短 21-35d 35d 平均鐵丟失量 16mg第三頁，共四十七頁。第四頁，共四十七頁。第五頁，共四十七頁。對對第六頁，共四十七頁。第七頁，共四十七頁。第八頁，共四十七頁。第九頁，共四十七頁。發病發病(f bng)機理及臨床特點機理及臨床特點第十頁，共四十七頁。第十一頁，共四十七頁。下丘腦垂體下丘腦垂體(chut)卵巢軸功能失卵巢軸功能失調調l青春期青春期lFSH釋放多于釋放多于LHl卵泡分泌卵泡分泌(fnm)足量

2、足量E，但無但無LH峰峰l缺乏缺乏E正反饋正反饋l絕經期絕經期l卵巢功能衰退卵巢功能衰退l卵泡未能成熟排卵卵泡未能成熟排卵第十二頁，共四十七頁。子宮內膜止血機制子宮內膜止血機制(jzh)失常失常l雌激素波動雌激素波動撤退性出血FSH波動引起波動引起E波動波動E降到一定水平（降到一定水平（50%）不足以支持內膜增生不足以支持內膜增生突破性出血內膜增生達一定厚度內膜增生達一定厚度需要更多需要更多EE又未能增加呈相對不足又未能增加呈相對不足l子宮內膜異常子宮內膜異常l組織脆性增加組織脆性增加l內膜脫落不全內膜脫落不全l內膜修復困難內膜修復困難l血管血管(xugun)結構結構 、功能異常、功能異常l血

3、管舒縮因子異常血管舒縮因子異常(ychng)l子宮內膜合成子宮內膜合成PGE2PGF2l子宮肌層合成子宮肌層合成PGI2增加增加(前列環素前列環素)l凝血與纖溶凝血與纖溶l子宮內膜間質細胞無蛻膜化子宮內膜間質細胞無蛻膜化l缺少間質細胞合成相關因子缺少間質細胞合成相關因子l生理性止血作用減弱生理性止血作用減弱l局部纖維蛋白溶酶激活物質釋放增多局部纖維蛋白溶酶激活物質釋放增多l纖維蛋白溶酶原激活素抑制因子纖維蛋白溶酶原激活素抑制因子 -保持血管穩定性保持血管穩定性 -抑制纖溶活性抑制纖溶活性 -抑制子宮血管周圍基質降解抑制子宮血管周圍基質降解 l組織因子組織因子-啟動血凝啟動血凝 第十三頁，共四十

4、七頁。無排卵功血的病理無排卵功血的病理(bngl)生理生理第十四頁，共四十七頁。內膜增生內膜增生(zngshng)l子宮內膜增生癥子宮內膜增生癥Endometrial hyperplasia）l簡單型增生簡單型增生(zngshng)過長過長 (Simple hyperplasia)l復雜型增生過長復雜型增生過長 (Complex hyperplasia)l不典型增生過長不典型增生過長 (Atypital hyperplasia)l增生期子宮內膜增生期子宮內膜 (Proliferative phase Endometrium)l萎縮型子宮內膜萎縮型子宮內膜 (atrophic Endometri

5、um) 第十五頁，共四十七頁。無排卵型功血無排卵型功血-臨床臨床(ln chun)特點特點第十六頁，共四十七頁。無排卵功血比較無排卵功血比較(bjio)類型類型 時間時間 病因病因 卵泡卵泡青春期青春期 初潮后初潮后 生殖軸反饋調節生殖軸反饋調節 有生長有生長 12年年 機制未成熟（正）機制未成熟（正） 無排卵無排卵生育期生育期 短期短期 應激干擾應激干擾 長期長期 病理因素病理因素 圍絕經期圍絕經期 絕經前絕經前 卵巢功能衰退卵巢功能衰退 卵泡發育卵泡發育(fy) 對中樞反應下降對中樞反應下降 夭折夭折第十七頁，共四十七頁。排卵型功血排卵型功血-發生發生(fshng)機理機理第十八頁，共四十

6、七頁。有排卵型功血有排卵型功血-臨床臨床(ln chun)特點特點第十九頁，共四十七頁。第二十頁，共四十七頁。診斷診斷(zhndun)依據依據l病史病史l臨床表現臨床表現l體格檢查體格檢查l輔助輔助(fzh)檢查檢查“You must exclude all organic causes first!”第二十一頁，共四十七頁。診斷診斷(zhndun)要點要點l除外器質性疾病l全身性疾病全身性疾病l異常妊娠或妊娠并發癥異常妊娠或妊娠并發癥l生殖道感染生殖道感染l生殖道腫瘤生殖道腫瘤l性激素類藥物、避孕器使用性激素類藥物、避孕器使用l判斷有無排卵lBBTl出血前59d測定孕酮水平l適時取內膜進行(

7、jnxng)病理檢查l確定出血模式l不規則出血l經間出血第二十二頁，共四十七頁。 診 斷 流 程第二十三頁，共四十七頁。第二十四頁，共四十七頁。DUB的治療的治療(zhlio)第二十五頁，共四十七頁。無排卵型功血的治療無排卵型功血的治療(zhlio)目標目標第二十六頁，共四十七頁。lNSAIDslGnRHa第二十七頁，共四十七頁。第二十八頁，共四十七頁。止血止血(zh xu)-性激素性激素如炔諾酮如炔諾酮6-8#，q6h-q8h；血止后可逐漸減量維；血止后可逐漸減量維持，連續持，連續20+天天第二十九頁，共四十七頁。止血止血(zh xu)-性激素性激素第三十頁，共四十七頁。止血止血(zh xu

8、)刮刮 宮宮l最有效的止血最有效的止血(zh xu)方法方法l圍絕經期功血首選圍絕經期功血首選l止血原理：刺激修復止血原理：刺激修復第三十一頁，共四十七頁。調整調整(tiozhng)周期止血后治療周期止血后治療第三十二頁，共四十七頁。絕經絕經(ju jn)過渡期無排卵功血過渡期無排卵功血第三十三頁，共四十七頁。經間出血經間出血(ch xi)的治療的治療第三十四頁，共四十七頁。月經過多的治療月經過多的治療(zhlio)第三十五頁，共四十七頁。藥物治療藥物治療(zhlio)-激素激素第三十六頁，共四十七頁。藥物藥物(yow)治療治療止血藥止血藥第三十七頁，共四十七頁。藥物藥物(yow)治療治療-非

9、固醇類抗炎藥非固醇類抗炎藥l非固醇類抗炎藥，可使月經非固醇類抗炎藥，可使月經(yujng)量減少量減少25-30%l氟滅酸：氟滅酸：0.2g,tidlMefenamic acid 0.5g,tid第三十八頁，共四十七頁。 不同不同(b tn)藥物治療月經過多的療效比較藥物治療月經過多的療效比較藥物出血減少的百分比（%）非類固醇抗炎藥20-50氨甲環酸47-54孕激素（d5-25）30-90孕激素（d16-25）無效復方口服避孕藥50丹那唑50-80左炔諾孕酮宮內釋放系統（曼月樂）47-97OLeary AJ，et al. Rev Gyn Practice. 2005,5:159-165第三十九

10、頁，共四十七頁。第四十頁，共四十七頁。第四十一頁，共四十七頁。內膜增生癥藥物內膜增生癥藥物(yow)治療治療-1常規治療：常規治療：l簡單型增生過長簡單型增生過長l孕激素后半周期治療，連續3-6個月，診刮復查療效l達芙通、甲羥孕酮(yn tn)、甲地孕酮(yn tn)、炔諾酮l復雜型增生過長復雜型增生過長l孕激素全周期治療，連續3-6個月，診刮復查療效l甲羥孕酮、甲地孕酮、炔諾酮、口服避孕藥l不典型增生過長不典型增生過長l大劑量孕激素連續治療3-6個月, 診刮復查療效l如甲羥孕酮、甲地孕酮、氯地孕酮、口服避孕藥等第四十二頁，共四十七頁。l孕激素不敏感患者孕激素不敏感患者l原因：原因：l缺乏孕激

11、素受體？缺乏孕激素受體？l胰島素抵抗？胰島素抵抗？l處理處理（本院經驗）（本院經驗）l避孕藥避孕藥+鹽酸鹽酸(yn sun)二甲雙胍二甲雙胍l鹽酸二甲雙胍鹽酸二甲雙胍+孕激素孕激素內膜增生癥藥物內膜增生癥藥物(yow)治療治療-2第四十三頁，共四十七頁。鹽酸鹽酸(yn sun)二甲雙胍二甲雙胍+孕激素孕激素case 1l黃，36歲，初潮后月經稀發，不規則陰道出血反復發作一年余，診刮：內膜不典型(dinxng)增生，有生育要求。l處理：l醋酸甲羥孕酮30mg/d, 連續3月，診刮：內膜不典型增生；l醋酸甲地孕酮片 160mg/d，連續3月，診刮：內膜不典型增生；l測定INR：0 32 30 30

12、0 60 300 120 231 180 86 OGTT： 4.6 6.7 6.2 5.9 4.6處理：鹽酸二甲雙胍+醋酸甲地孕酮片 ，連續3月診刮：內膜簡單型增生；加用3個月鹽酸二甲雙胍+醋酸甲地孕酮片 ，診刮：增生期內膜，測定INR：0 10.9 30 204.1 60 124.5 120 71.7 180 30.5 第四十四頁，共四十七頁。鹽酸鹽酸(yn sun)二甲雙胍二甲雙胍+孕激素孕激素case 2l王*，35歲，初潮后月經稀發、閉經，就診時閉經半年。婚后10年不育。l輔助檢查lFSH5.6, LH13.5, T0.8; FIN：25.6lB超：EN 17mm，回聲不均；ROV 42*37*34*mm，LOV40*37*28mml診刮：子宮內膜不典型增生l 處理：l醋酸甲地孕酮片 160mg/d，連續6個月，2次診刮：內膜不典型增生；鹽酸(yn sun)二甲雙胍+醋酸甲地孕酮片 160mg/d，連續3個月，診刮：增生期內膜第四十五頁，共四十七頁。第四十六頁，共四十七頁。內容(nirng)總結功血的診治決策。NormalAbno