1、胰腺損傷的外科治療作者：李偉, 王明軒 【關鍵詞】 胰腺損傷;腹膜炎;多臟器損傷 由于胰腺的特殊解剖位置，一般損傷機會較少，但因胰腺外傷后的治療及術后與胰腺相關的并發癥發生率較高1，使胰腺損傷的處理增加了難度。本文回顧性總結了我院自1995年2005年收治的40例胰腺外傷患者的外科治療經驗，現報告如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 男性30例，女性10例，年齡1550歲。損傷原因：閉合性損傷30例，開放性損傷10例。損傷部位：胰頭損傷15例，胰體尾損傷25例，合并肝破裂4例，脾破裂8例，十二指腸損傷4例。按美國臟器損傷委員會90年提出的胰腺外傷分級標準確認級15例，級10例，級10例，級3

2、例，級2例。38例就診時均有不同程度的腹膜刺激征，25例在腹腔中穿出淡紅色血水樣液，20例有程度不等的休克表現。術前CT檢查發現17例胰周均有不同程度的積液，彩超檢查發現8例，12例血尿淀粉酶均有不同程度增高，10例腹腔液淀粉酶檢查均升高。 1.2 治療方法 單純胰周引流15例，胰腺局部縫合止血加胰周引流10例，損傷遠端胰體尾切除8例，損傷近端縫合、遠端Rouxeny胰空腸吻合3例，十二指腸修補、造瘺、遠端胰腺Rouxeny空腸吻合2例，胰頭十二指腸切除術2例，同時附加其他臟器手術23例。 2 結果 本組病人術后死亡8例，其中4例死于嚴重創傷失血性休克，敗血癥及ARDS各2例。32例生存病例中

3、16例術后發生胰瘺及應激性潰瘍大出血，經過16月保守治療后愈合，5例發生胰腺假性囊腫，術后6月行Rouxeny內引流術痊愈。 3 討論 胰腺位于上腹腹膜后，前有腹壁及腹腔臟器，后有脊柱保護，受傷機會少，約占腹部損傷的1%2%2。由于胰腺位置深而隱蔽，早期不易發現，甚至在手術探查時也有漏診。同時胰腺損傷又常合并腹部其它臟器損傷，臨床上常滿足于這些臟器損傷的診斷，而導致了術前診斷率低，因此對于上腹部創傷引發的上腹痛或肩部疼痛及彌漫性腹膜炎病人，應考慮胰腺損傷的可能。術前B超、血及腹腔液淀粉酶均可為確診提供重要依據。對于病情穩定者可行CT檢查，能顯示胰腺輪廊是否整齊及周圍有無積血、積液。腹部損傷后有

4、急性彌漫性腹膜炎這一明確的剖腹探查指征時應盡早行手術，這是早期提高診斷的重要途徑。術中如發現腹腔內有血性液或棕色液體而未發現出血來源;網膜、腸系膜上有脂肪壞死或皂化斑;橫結腸及系膜損傷、小腸系膜根部損傷、胃損傷;腹膜后胰周血腫、胰腺被膜下血腫或有十二指腸損傷等情況則提示胰腺損傷可能，應仔細探查。胰腺損傷應選擇創傷小而有效的手術方式。對于胰腺單純的小挫裂傷，若創面無出血，僅需行充分胰周引流;若胰腺創面有出血可行縫合結扎止血，縫合時不能過深及大塊縫扎，達到止血目的即可，盡量少縫合胰腺，以免傷及胰管而引發術后"縫合性壞死"。胰腺損傷無論其損傷多么輕微，均需在創傷周圍放置充分有效的

5、引流。引流原則為低位、通暢、捷徑，宜采用多部位、多管道引流，同時行術后沖洗。為防止壞死組織填充堵塞引流管，可于術后7天后待引流管周圍形成纖維結締組織粘連包裹后更換引流管。傷勢較重的胰體尾部損傷，可行包括損傷部位在內的遠側胰腺切除術，若無脾外傷，傷情允許可保留脾臟 3。估計切除胰腺超過70%，則可選擇近端胰腺縫扎，遠端胰空腸Rouxeny吻合，以防術后可能出現的胰腺功能不足。合并十二指腸損傷病人，在十二指腸損傷不嚴重且近端胰管通暢者，行十二指腸修補、造瘺、近端胰腺縫合、遠端胰空腸Rouxeny吻合術，使胃液遠離十二指腸以減少胰腺的分泌。如損傷累及壺腹部、十二指腸損傷嚴重，則需行胰十二指腸切除術。

6、胰腺損傷常合并多臟器損傷，創傷嚴重，本組死亡率達20%(8/40)，其中50%(4/8)死于嚴重創傷失血性休克。因此在積極抗休克的同時，應盡快手術控制出血，因為胰腺損傷術后可能出現感染、出血以及胰瘺、胰腺假性囊腫形成等并發癥，故術中徹底止血、主胰管單純結扎以及術后通暢引流是關鍵，選擇強而有效的抗菌素抗感染，及時、合理的營養支持亦是術后治療的重要環節4。 參 考 文 獻 1 蘭明銀，胡 玲，江 斌，等.不同階段重癥急性胰腺炎細菌感染治療方案的比較研究J.鄖陽醫學院學報，2005，24(1)：30-33. 2 吳在德,吳漢主編.外科學M.第6版.北京:人民衛生出版社,2003:427. 3 姜洪池,張 峰.保留脾的胰體尾切除術J.中華普