1、腎移植術(shù)后肺部感染臨床特點(diǎn)    摘要  不斷發(fā)展完善的腎移植術(shù)已成為晚期腎臟疾病的重要治療手段，而腎移植后的感染成為術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥和主要死亡原因之一。通過(guò)對(duì)腎移植術(shù)后肺部感染發(fā)生的時(shí)間、病原體的種類(lèi)及特點(diǎn)、臨床特征、病原體的診斷方法和治療進(jìn)行闡述，加深臨床醫(yī)師對(duì)腎移植術(shù)后肺部感染的認(rèn)識(shí)，達(dá)到有效控制腎移植術(shù)后肺部感染，降低其病死率，以提高腎移植術(shù)后的長(zhǎng)期生存率。關(guān)鍵詞  腎移植；感染；肺    不斷發(fā)展完善的腎移植術(shù)已成為晚期腎臟疾病的重要治療手段，而腎移植后的感染成為術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥和主要死亡原

2、因之一1。隨著近年來(lái)新型免疫抑制劑的出現(xiàn)，免疫抑制劑方案使用不斷進(jìn)步，感染的發(fā)生率得到明顯的控制，但肺部感染仍是腎移植術(shù)后各種感染中發(fā)生率最高、感染程度最重、死亡率最高的。由于腎移植受者的特殊免疫抑制狀態(tài)，使得肺部感染的診斷及治療存在一定困難，現(xiàn)具體分析如下。1  感染發(fā)生的時(shí)間國(guó)內(nèi)有報(bào)道，腎移植術(shù)后3個(gè)月內(nèi)肺部感染發(fā)生例數(shù)占所有感染例數(shù)的57.8%，后6個(gè)月內(nèi)可達(dá)到95.6%，而感染死亡者多在術(shù)后1年內(nèi)，死亡率可達(dá)6.7%2。術(shù)后早期大劑量使用免疫抑制劑，使免疫力大幅度降低，感染機(jī)會(huì)增多3，同時(shí)感染病原體種類(lèi)繁多，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，治療上存在困難，導(dǎo)致死亡率高。2  病原

3、體的種類(lèi)及特點(diǎn)病原體種類(lèi)主要可分如下幾大類(lèi)：（1）細(xì)菌。患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)或6個(gè)月后的感染多為一般常見(jiàn)社區(qū)獲得性感染，常見(jiàn)細(xì)菌如金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、綠膿桿菌等。而術(shù)后26個(gè)月間檢出多為頑固、罕見(jiàn)菌，如李斯特菌、軍團(tuán)菌等。（2）病毒。主要為巨細(xì)胞病毒。（3）真菌。多為曲霉菌、熱帶念珠菌、白色念珠菌等。（4）寄生蟲(chóng)。如卡氏肺孢子蟲(chóng)。（5）結(jié)核菌。如抗酸桿菌、非抗酸桿菌分枝桿菌。后四類(lèi)多于術(shù)后2個(gè)月后檢出。國(guó)內(nèi)部分臨床病例探討發(fā)現(xiàn)：細(xì)菌、巨細(xì)胞病毒、真菌、結(jié)核感染在肺部感染中所占比例分別為66.67%、44.44%、11.11%、5.56%，其中混合感染24.07%4。與國(guó)內(nèi)報(bào)道移

4、植術(shù)后肺部感染以細(xì)菌為主要病原體相符合5。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，肺部感染以巨細(xì)胞病毒為主要致病菌，二重感染及混合感染占有相當(dāng)比例6。不難看出，感染病原體種類(lèi)多，少見(jiàn)病原體多，增加治療難度。3  肺部感染臨床特征腎移植患者出現(xiàn)肺部感染，同時(shí)存在特殊免疫抑制狀態(tài)，其臨床病情復(fù)雜，早期癥狀多不典型。發(fā)熱為所有肺部感染的最主要癥狀，其特點(diǎn)為體溫高于38.5多見(jiàn)，發(fā)熱之前常常伴有畏寒，大多在下午及夜間發(fā)熱顯著，清晨體溫降至正常7，易與急性排斥反應(yīng)相混淆，容易被忽視。而發(fā)病早期多無(wú)明顯的呼吸道癥狀如咳嗽、咳痰，進(jìn)展后出現(xiàn)呼吸道癥狀，同時(shí)伴有低氧血癥，如胸悶、氣急、呼吸頻率增快，甚至發(fā)展至急性呼吸窘迫綜合

5、征（ARDS），往往此時(shí)病情已危重。影像學(xué)X線(xiàn)胸片及雙肺早期無(wú)特殊性改變，進(jìn)展后為間質(zhì)性改變，以局灶性片狀浸潤(rùn)、斑片狀陰影多見(jiàn)，最后可發(fā)展為肺實(shí)變，且與臨床表現(xiàn)不同步，多晚于臨床8。實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)檢查多為白細(xì)胞正常或下降，難以辨別感染病原體類(lèi)別。血?dú)夥治瞿茌^早反映患者的感染情況。4  病原體的診斷方法腎移植術(shù)后肺部感染診斷及治療中，病原體的診斷至關(guān)重要，但在感染早期多難以做到，成為臨床正確使用藥物治療的障礙9。明確病原體，需多次行痰細(xì)菌、真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，快速多次送檢痰涂片找抗酸桿菌，建立有人工氣道的患者每周至少經(jīng)氣管導(dǎo)管吸取深部痰液1次檢查，高熱病例體溫>38.5時(shí)抽血培養(yǎng)及

6、藥敏試驗(yàn)至少3次，同時(shí)行血中病毒抗原檢測(cè)和巨細(xì)胞病毒（CMV）抗體檢測(cè)（雙份血清標(biāo)本查抗CMV-g和抗CMVgM），尿CMV快速培養(yǎng)10。如還有病例常規(guī)手段仍不能明確病原體，則可行纖維支氣管鏡檢查，取氣管深部痰或肺泡灌洗液行培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以盡早明確病原體指導(dǎo)臨床治療。5  治療隨著新型抗生素的不斷問(wèn)世和對(duì)腎移植術(shù)后肺部感染的認(rèn)識(shí)不斷深入，臨床醫(yī)師仍可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)室資料選用藥物，使得治療成功率得以提高。但總的治療原則為：（1）早期聯(lián)合用藥。由于腎移植術(shù)后肺部感染往往為混合感染，給予經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥能及時(shí)全面覆蓋各種病原體，同時(shí)根據(jù)療效隨時(shí)調(diào)整藥物劑量和種類(lèi)，達(dá)到早期控制感染，從而

7、減少?lài)?yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。（2）及時(shí)調(diào)整免疫抑制劑治療方案。肺部感染的發(fā)生與免疫抑制劑使用有著密切關(guān)聯(lián)，密切監(jiān)測(cè)病情變化及血藥濃度，酌情減少環(huán)孢素、驍悉、普魯可復(fù)等免疫抑制抗排斥藥劑量，調(diào)整其組合。對(duì)合并感染性休克、敗血癥、等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，則短期暫緩使用，必要時(shí)可采取糖皮質(zhì)激素沖擊治療。國(guó)內(nèi)資料表明，短時(shí)間內(nèi)停用免疫抑制劑較少發(fā)生移植腎排斥反應(yīng)11。（3）加強(qiáng)支持治療。發(fā)生肺部感染時(shí)，患者多合并低蛋白血癥，及時(shí)補(bǔ)充可以提高免疫力，減少肺間質(zhì)滲出，延緩肺部病變進(jìn)展，同時(shí)也可以使用免疫球蛋白增強(qiáng)免疫力。（4）注重對(duì)癥治療。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生化指標(biāo)，特別是水電解質(zhì)平衡、肝腎功能、血糖水平及氮平衡狀態(tài)等，避免

8、加重代謝紊亂。在出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，不同癥狀采用對(duì)癥治療措施，如低氧血癥、呼吸衰竭、，及早給予面罩吸氧、高頻通氣，以及氣管插管、切開(kāi)，輔助人工機(jī)械通氣等12。如出現(xiàn)腎功能?chē)?yán)重衰竭，應(yīng)立即行血液透析，挽救患者生命。綜上所述，腎移植術(shù)后肺部感染因其病情重、發(fā)展快，臨床診治困難，且發(fā)生率和死亡率高，應(yīng)引起臨床高度重視。血?dú)夥治龊途€(xiàn)胸片檢查應(yīng)作為常規(guī)監(jiān)測(cè)的檢查手段，通過(guò)各種方式、各種渠道反復(fù)尋找病原體，以期對(duì)感染做到早診斷、早治療。一旦發(fā)生肺部感染，應(yīng)采取正確和有力的綜合治療措施，及時(shí)有效地控制感染，降低治療難度和病死率，以提高腎移植術(shù)后的長(zhǎng)期生存率。參考文獻(xiàn)1  徐可，張?jiān)?腎移植的遠(yuǎn)期效果、并發(fā)癥和康復(fù).國(guó)外醫(yī)學(xué)·泌尿系統(tǒng)分冊(cè)，2000，20（6）：266-268.2  任吉忠，閔志廉，朱有華，等.腎移植患者合并嚴(yán)重肺部感染的臨床診斷與救治（附45例報(bào)告）.腎臟病與透析腎移植雜志，2001，1（1）：106-109.6  Patterson JE，Peters J，Calhoon JH，et al.Investigation and co