1、病例討論結果（一）初步診斷及診斷依據初步診斷：支氣管哮喘 上呼吸道感染 過敏性鼻炎診斷依據： 支氣管哮喘 1.中青年男性，急性病程。 2.患者咳嗽、喘息，喘息以夜間為著，對刺激性氣體或冷空氣敏感。2周前咽痛，咳嗽，發熱。 3.既往“過敏性鼻炎”5年。 4.查體示雙肺可聞及哮鳴音。 5.血嗜酸性粒細胞明顯升高。（二）鑒別診斷1.急性支氣管炎：可有發熱、咳嗽，偶可出現喘息。常常由病毒感染引起，病情常常呈自限性。但一般無明顯的晝輕夜重，無明顯過敏原接觸史及過敏性疾病史。血嗜酸粒細胞一般不高。2.COPD：可表現為咳嗽、喘息。但多見于中老年人，常有長期大量吸煙史。以慢性咳嗽、咳痰為主要表現，胸片可有肺

2、氣腫表現?；颊咔嗄昴行裕瑹o吸煙史，無慢性咳嗽，咳痰病史，考慮可能性小。3.急性左心衰竭：可有呼吸困難、喘息，肺部哮鳴音等表現。但患者多有基礎心臟病。體檢常見心臟擴大、奔馬律等體征。X線胸片可見心臟增大，肺淤血等表現。4.嗜酸性粒細胞肺浸潤癥：病人可有發熱，喘息，血嗜酸性粒細胞升高，但多有明確接觸史，病情較輕，胸片可見多發淡薄斑片影，患者缺乏接觸史，胸片亦不符，考慮可能性小，必要時肺活檢以進一步除外。（三）進一步檢查1.肺功能（支氣管激發試驗或舒張試驗）。2.血氣分析。3.ECG。4.IgE。5.過敏原皮試。（四）治療原則1.聯合使用支氣管舒張劑（2受體激動劑，茶堿，抗膽堿藥物）。2.吸入糖皮質

3、激素。3.抗感染治療。4.病情監測和健康教育。支氣管哮喘概念哮喘是氣道的一種慢性過敏反應性炎癥性疾病，由多種細胞和細胞組分參與（如嗜酸性粒細胞，肥大細胞，T淋巴細胞，氣道上皮細胞等）。這種氣道炎癥導致氣道高反應性和廣泛、易變的可逆性氣流受限，表現為反復發作性喘息、胸悶和咳嗽癥狀。臨床表現（1）典型支氣管哮喘表現為反復發作性喘息，大多數有季節性，日輕夜重（下半夜和凌晨多發），常與吸入外源性變應原有關；急性發作時，兩肺聞及彌漫性哮鳴音，以呼氣期為主；可自行緩解或應用支氣管擴張劑后緩解，緩解期病人可無任何哮喘癥狀。（2）非典型支氣管哮喘表現為發作性胸悶或頑固性咳嗽。（后者稱為咳嗽變異性哮喘）（3）運

4、動誘發的哮喘可以通過運動前熱身，運動后緩慢停止來預防。哮喘急性發作時病情嚴重程度的分級：臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續成句單詞單字不能講話精神狀態可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加，常30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫乃至無脈率（次/min）100100 120120脈率變慢或不規則奇脈無，10 mm Hg有，1025 mm Hg有，25 mm Hg（成人）無，提示呼吸肌疲勞最初支氣管擴張劑治療后PEF占預計值

5、或個人最佳值%80%60% 80%60%或100 L/min或作用持續時間2 hPaO2(吸空氣,mm Hg)正常606060PaCO2(mm Hg)45454545SaO2（吸空氣,%）9591 959090pH值降低實驗室和輔助檢查：（1）血常規：可有嗜酸性粒細胞增高。（如并發感染可有白細胞增高，中性粒為主）（2）痰液檢查：涂片染色后鏡檢可見較多嗜酸性粒細胞，也可見尖棱結晶，粘液栓和透明的哮喘珠。（3）呼吸功能檢查：（哮喘發作時有關呼氣流速的全部指標均顯著下降）FEV1、FEV1%、PEF（峰值呼氣流速）均減少。（4）實驗室檢查：血清IgE有助于診斷。（5）胸部X線檢查：發作時兩肺透亮度增

6、加，呈過度通氣狀態；緩解期多無明顯異常。（6）動脈血氣分析：輕度哮喘發作，PO2和PCO2正?；蜉p度下降；中度哮喘發作，PO2下降而PCO2正常；重度哮喘發作，PO2明顯下降而PCO2超過正常，出現呼吸性酸中毒和（或）代謝性酸中毒。診斷依據：典型哮喘的診斷：具有反復發作性喘息，與季節相關，日輕夜重，多與接觸變應原有關。發作時兩肺滿布哮鳴音，呼氣相為主，伴呼氣相延長?？勺孕芯徑饣驊弥夤軘U張劑緩解。緩解期無任何癥狀。除外其他引起喘息、胸悶、咳嗽的疾病即可診斷。不典型哮喘的診斷：咳嗽應用各種鎮咳藥物和抗炎藥療效往往不佳。咳嗽可有日輕夜重和季節性加重的特點；常有其他過敏反應性疾病或有過敏反應性疾病

7、家族史。下列肺功能試驗至少一項陽性，并除外其他引起喘息、胸悶、咳嗽的疾病方可診斷：支氣管激發試驗或運動試驗主要用于判斷氣道反應性。支氣管舒張試驗給予2受體激動劑吸入后，一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15%，且FEV1增加值200ml。峰值呼氣流速（PEF）晝夜波動率20%。鑒別診斷：1.心源性哮喘：常見于急性左心衰竭，多有高血壓，冠心病，風心病等基礎心臟病史，表現為端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音及水泡音，左心擴大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。胸片可見心臟增大，肺淤血征。如一時難以鑒別，可注射氨茶堿緩解癥狀后作進一步檢查，忌用腎上腺素和嗎啡，以免發生危險。2.COPD（慢

8、性阻塞性肺?。憾嘁娪谥欣夏耆?，常有長期大量吸煙史。以慢性咳嗽、咳痰為主要表現，部分患者可合并喘息，并有間斷加重，可有肺氣腫體征和濕啰音?？珊喜⑾?。3.支氣管肺癌：中央型肺癌阻塞大氣道可出現呼吸困難和喘鳴，但癥狀進行性加重，常無誘因，可有血痰，痰中可找到癌細胞。X線胸片、CT、支氣管鏡等可明確診斷。4.嗜酸性粒細胞肺浸潤癥：致病原為寄生蟲、原蟲、花粉、化學藥品等，大多有接觸史，癥狀較輕，病人常有發熱，胸部X線檢查可見多發性，此起彼伏的淡薄斑片狀浸潤影，可自行消失或再發。肺組織活檢有助于鑒別診斷。進一步檢查：1.肺功能檢查2.血氣分析3.皮膚過敏原試驗和血清特異性IgE檢查治療原則1.慢性持續

9、期的治療：脫離過敏原，根據臨床癥狀和嚴重程度使用支氣管舒張劑和（或）吸入皮質激素，對疾病進行連續監測。2.急性發作期治療：氧療與輔助通氣；受體激動劑；氨茶堿；抗膽堿藥；糖皮質激素（中度哮喘可口服，重度哮喘發作時應足量，短程，靜脈應用）；重度哮喘發作時應注意補液，糾正酸中毒，糾正電解質紊亂，抗生素治療，及時處理并發癥。對以往未經規范治療的初診哮喘患者可選擇第2級治療方案，哮喘患者癥狀明顯，應直接選擇第3級治療方案。從第2級到第5級的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一級中都應按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀。如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入裝置進行聯合治療時，可作為控制和

10、緩解藥物應用。如果使用該分級治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應該升級直至達到哮喘控制為止。當哮喘控制并維持至少3個月后，治療方案可考慮降級。建議減量方案：1）單獨吸入中至高劑量吸入糖皮質激素的患者，將吸入糖皮質激素劑量減少50%；2）單獨吸入低劑量糖皮質激素的患者，可改為每日1次用藥；3） 聯合吸入糖皮質激素和長效2受體激動劑的患者，將吸入糖皮質激素劑量減少約50%，仍繼續使用長效2受體激動劑聯合治療。當達到低劑量聯合治療時，可選擇改為每日1次聯合用藥或停用長效2若患者使用最低劑量控制藥物達到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發作，可考慮停用藥物治療。上述減量方案尚待進一步驗證。通常情況下，

11、患者在初診后24周回訪，以后每13個月隨訪1次。出現哮喘發作時應及時就診，哮喘發作后2周至1個月內進行回訪。常用藥物簡介治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物?？刂扑幬铮菏侵感枰L期每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸入糖皮質激素（ICS）、全身用糖皮質激素、白三烯調節劑、長效2受體激動劑（須與吸入糖皮質激素聯合應用）、緩釋茶堿、色苷酸鈉、抗IgE抗體及其他有助于減少全身性糖皮質激素劑量的藥物等； 緩解藥物：是指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，其中包括速效吸入2-受體激動劑、全身用糖皮質激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服2受體激動劑等。哮喘急性發作的