1、保險法：不利解釋原則和保險人提示說明義務段某某訴中國人民財產保險股份有限公司南京市分公司保險合同糾紛案目錄 一、不利解釋原則 二、保險人提示說明義務 三、維護保險技術特性: 不利解釋原則的特殊功能 原告段某某為蘇 0141557拖拉機在被告人保南京分公司處投保了機動車第三者責任保險。涉案保險合同第二十五條第二款約定：“保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額”。該保險投保單的投保人聲明處載明：“保險人已將投保險種對應的保險條款(包括責任免除部分)向本人作了明確說明，本人已充分理解，上述所填寫的內容均屬實，同意以此投保單作為訂立保險合同的依據”。段某某在投保人聲明欄簽字確認。 原告

2、段某某駕駛蘇0141557號拖拉機與案外人王某某駕駛的二輪助力車相撞，造成兩車損壞、王某某受傷的交通事故。交警部門認定段某某負事故全部責任。 王某某遂向法院起訴，法院判決被告人保南京分公司在段某某另行投保的交強險責任限額內賠償王某某 111 075元，并另賠償王某某55 92368元。判決生效后，段某某向人保南京分公司要求理賠被拒絕。原告段某某在該起事故中未獲保險公司理賠的損失有墊付的醫療費14 500元、賠償款55 92368元、搶救醫療費240230元，合計72 82598元。 故原告段某某起訴被告人保，請求法院判令被告依據保險合同向原告支付保險金72 82568元 本案的爭議焦點：涉案保

3、險合同第二十五條第二款約定：“保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額”。對于該條規定，原告段某某與被告人保南京分公司有不同的理解。人保南京分公司認為，該條規定的含義是“醫保外用藥”不予理賠，段某某認為，該條款中的“國家基本醫療保險的標準”并無明確具體的含義，南京分公司將其定義為“醫療用藥的范圍”無法律依據。一、不利解釋原則 合同法第41條：對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應當采用非格式條款。 保險法第30條：采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人

4、、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。 問題一：法院的判決在描述前述爭議焦點之后即作出如下結論：“因此，在涉案保險合同爭議條款的涵義不明確的情況下，應當作出不利于人保南京分公司的解釋。”此判決是否存在問題？ 存在之問題：原被告只是有爭議而已，而并非出現兩種不同解釋。 故該案中，法院的態度是只要有爭議，即可適用。 爭議只賦予法院合同解釋權 保險合同解釋原則多樣（附） 不利解釋原則層級較低： 英國學者克拉克所言: “不利解釋原則是可供依靠的第二位的解釋原則，該原則在其他解釋原則無法確定

5、保險合同含義的情況下方可采用。” 附： 英國保險合同解釋原則共有 14 種: 當事人的真實意思須受尊重原則; 應從保險合同整體加以觀察原則; 書寫條款的效力應優先于印刷條款原則; 文法解釋原則和保險單用語按其通俗的意義解釋原則; 保險單用語可由其上下文確定其含義原則; 保險單用語按其表面意義解釋原則和保險單用語須從寬解釋原則: 盡量采用合理的解釋原則; 保險單規定應盡量使之趨于一致原則; 明示條件優先于默示條件原則; 以后確定與原先確定的效力相同原則; 印刷字體不論大小; 效力相同原則; 不利的解釋原則。不利解釋適用的邏輯 1、爭議 2、合同解釋權 無爭議而主動適用的，60 雙方提供的保險合同

6、不一致；投保人一方要求保險人賠付合同中未提及的損失；保險人提出管轄異議 保險交易公平 3、確定當事人真意，首先“通常解釋”（合理解釋） 4、若失效，其它“合理解釋” 5、若多種合理解釋，“不利解釋”1、爭議 雙方對格式條款內容的認識不一致 V.S.客觀存在的歧義？ 支持“客觀存在的歧義”：投保人一方以主張條款解釋有爭議為訴訟策略獲得不利解釋保護的不誠信行為 司法現狀支持 嚴格適用則不成立 反對“客觀存在的歧義”：客觀疑義正是通常解釋無法解決的，將疑義與爭議等同會直接架空通常理解 故，“爭議”認定可以純粹來源于當事人主觀原因，與所涉條款的實質內容無關。 保護弱者的不利解釋原則是否不應當適用于與保

7、險人交易實力相當的相對方？ 不贊同： 1、“弱者”判定模糊？專業知識、談判能力、經濟實力？司法成本？制度有效性？ 2、不利解釋中的“弱者”主要是因為喪失了條款內容協商權才處于不利締約地位 3、英美判例表明，即使被保險人是一個商業組織，可能大概了解合同以及合同的其它法律含義，不利解釋原則仍應適用。2、通常解釋 指探求合同條款的字面含義，而字面含義又可分為日常含義和專有含義。 行業術語的專有含義是否應優先于普通含義？（心肌梗塞、董事勤勉義務和忠實義務） 支持專用含義優先：維護保險市場語境下的術語含義和尊重保險行業慣例 支持普通含義優先：若專有含義優先，而常人不懂 故，要使“通常解釋”中行業術語的專

8、有含義優先于其日常含義，就必須滿足一個前提條件，即: 投保人一方應當知道所涉行業術語的專有含義，由保險人在訂立合同時說明或者投保人因其職業或營業特點對所涉行業術語應當知悉( 如董事責任保險) 公司法之推定 保險法下是否應不同？3、“合理解釋” 臺灣地區保險法第 54條第2 款規定: 保險契約之解釋應探求契約當事人之真意，不得拘泥于所用之文字。 故，“合理解釋”的“合理”標準是真意（理性人標準）， 且符合誠實信用原則 合同解釋：體系解釋（附）、目的解釋、專業解釋（受限） 附：保險合同的格式條款分成五類: 一是公共條款 指記載保險險種共有的約定或法定事項的條款，包括保險人、投保人、被保險人、受益人

9、等的姓名或名稱、住所以及保險標的等內容; 二是準權利義務條款 指那些與保險人和被保險人權利義務的實現密切相關的條款，包括保險金額、保險期間、保險責任開始時間、保險金賠償或給付辦法、爭議處理等內容; 三是權利義務條款 指直接規定保險合同當事人、關系人權利義務的條款，主要包括投保人如實告知、繳納保費、風險維持、及時通知、積極止損等義務和保險人及時足額給付保險金等義務; 四是釋義條款 指針對保險合同中的專業術語或其他內容進行解釋和說明的條款; 五是專有條款 指每一類保險合同區別于其他保險種類特有的、專門的條款 按不利解釋原則適用的邏輯，你會如何修改法官的判決？ 1、雙方就“依據國家基本醫療保險的標準

10、”的理解存在爭議。 2、通常解釋：（1）專有含義：“國家基本醫療保險”應被理解為關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定（國發199844號）和勞保部發布的國家基本醫療保險和工傷保險藥品目錄所述之國家基本醫療保險。（2）日常含義：普通人可能認為就是指基本的醫療保險。若此，看普通醫療保險慣例是否包含醫保外藥費？ 同時，通常解釋必須是合理解釋。專業解釋結論因有違誠實信用原則而不合理。 邏輯：國家基本醫保具有福利性的社會保險制度國家、單位也參繳費用低控制醫藥費用，限定藥品使用范圍；商業性保險費用更高故利益期待更高；若專有含義，保費與理賠額不對等，限制投保人權利和利益預期，有違誠信。 故，該條款解釋為“

11、依據基本的商業性醫療保險的慣例”，若慣例包含醫保外費用，則應理賠。此處，不利解釋不適用。練習 原告A以本人為被保險人與被告B保險公司簽訂保險合同。保險人責任免除條款規定，被保險人無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車導致身故的，保險人不承擔賠償責任。保險人責任免除條款，以及保險條款的釋義中，沒有對機動車的認定標準作出規定。 案外人駕車與駕駛二輪摩托車的A相撞，致A死亡。 原、被告雙方對保險人免責條款中所稱的機動車如何定義存在不同解釋。 原告認為，案涉事故車輛的產品說明書及產品檢驗合格證均顯示，該車為助力車。主觀上被保險人沒有違反保險條款規定的惡意，因在全國機動車輛產品公告查詢服務系統中

12、沒有相關信息，故無法在當地交管部門登記，亦無法取得機動車號牌及證照；且事故發生當日的道路交通事故現場圖顯示，亦載明被保險人A駕駛的為助力車。而助力車不屬于機動車，不應根據責任免除條款理解為機動車而適用保險人責任免除條款。 而被告則認為，根據交警部門出具的交通事故認定書、物證檢驗意見書，以及交通事故車輛技術檢驗報告，案涉車輛為輕便摩托車，應解釋為機動車輛，符合保險人責任免除條款中規定的免責情形。 你若法官，如何裁判？ 邏輯： 1、爭議 2、雙方理解都合理 原告在保險人免責條款，以及保險條款的釋義中，沒有對機動車的認定標準作出規定的情況下，基于存在生產廠家誤導的產品說明書、產品檢驗合格證，以及被保

13、險人客觀上無法取得機動車號牌的事實，作出案涉車輛不屬于保險人免責條款中所規定的機動車之解釋，符合一個普通車輛購買人及使用人的認知標準 3、故試用不利解釋二、保險人提示說明義務 保險法第17條第2款： 對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。（行為模式+法律后果） 保險法司法解釋二（2013）第11條： 保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字

14、、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規定的提示義務。保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規定的明確說明義務。 第13條： 保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任。投保人對保險人履行了符合本解釋第11條第2款要求的明確說明義務在相關文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的，應當認定保險人履行了該項義務。但另有證據證明保險人未履行明確說明義務的除外。 前案法官在適用不利解釋原則判定后，又援引保險法第 17 條直接否定該條

15、款效力，你有何看法？ “即使涉案保險合同的爭議條款可以被理解為“醫保外用藥不予理賠”,該條款的效力也應當結合保險合同的相關法律規定全面加以分析。保險人應當負有證明責任。本案中，被告人保南京分公司為證明已經盡到告知義務而提供的證據是涉案保險投保單的投保人聲明以及段某某的簽名，但該段聲明的內容并沒有對爭議條款的具體內容作出明確的解釋，不能證明人保南京分公司已經向段某某陳述了該條款包含“醫保外用藥不予理賠”即部分免除保險人責任的涵義。因此，即使該條款可以被理解為“醫保外用藥不予理賠”，也不能發生相應的法律效力。” 看法一：依你之見，“明確說明”是堅持程序性標準（司法解釋），還是實質性標準（判例）?

16、程序性標準：符合保險實踐：提醒閱讀+回答詢問 實質性標準：結果：無論保險人采取何種方式對所涉條款提示以及解釋，只要投保人一方主張沒有理解所涉條款，法院幾乎都會以維護交易公平為由判定保險人沒有完全履行說明義務。對保險合同的對價平衡原理（保費與風險和成本；風險轉移）而言，此種立場確是無法承受之重。同時，在合同條款涵義本身就不明的情況下，保險人如何能向投保人說得“明確”呢？ 故，不能一味強調實質說明義務。 看法二：條款不能同時即有效又無效 第30條 vs 第17條 看法三：保險條款不明確而雙方對條款的理解發生歧義的爭議，與條款效力判斷沒有關系，當屬條款的“理解”問題，本應適用合同解釋規則。 可見，為

17、保護投保人，法院認為第17條第30條，最方便、最有效 看法四：在可能適用不利解釋去有效解決問題或者必須適用不利解釋原則的時候，保險人提示說明義務制度被濫用（司法現狀）、不利解釋原則被漏用 弱者保護： 締約雙方經濟實力不等、信息不對稱的保險合同領域，追求實質公平、保護投保人已成為各國保險立法司法的價值目標（立法目的）。但是，法院卻慣于以否定合同條款效力維護實質契約公平（變化中權利義務之關注） 維系保險技術品性： 保險產品是高度技術化的產物。保險合同條款是對這種技術活動結果的固化，保險交易因而具有濃厚的技術色彩。保險交易實質公平不僅意味著對弱者的傾斜保護，還應當包含對維護保險技術品性的關注。為此，

18、尊重保險人對保險產品的設計就成為應有之義。 故對于維護保險技術性而言，與一般合同相比，保險合同條款的效力應當在更廣范圍、更大程度予以維護。因此，作為防止格式條款濫用的說明義務制度在一般合同與保險合同之間應當有所區別：在前者，嚴格適用有必要性（合同法趨勢:司解二第9條）; 在后者，抑制適用也有必要性。也就是說，排除保險人說明義務的苛嚴適用、消除社會對保險人說明義務的高度依賴應當是一種理性選擇（程序性標準的司法解釋）故法院須改變。三、維護保險技術特性: 不利解釋原則的特殊功能 程序性標準的司法解釋：嚴苛之說明義務被廢止 故，保險免責條款幾乎都是正義的，都是應當有效的。 存在問題嗎？ 在此刻，保護弱者的目標該如何實現? 如何更有效平衡保護弱者和維系保險技術品性？ 不利解釋原則！ 平衡當事雙方利益的關鍵在于保險人對合同條款的科學明晰界定，而非保險人是否明確說明。問責的重心本應是保險人對合同條款的非合理設計。我們應倚重于不利解釋原則來激勵保險人明確界定條款含義，而非責難保險人沒有明確說明這個治標之舉。結語 保險交易的技術特性導致了保險合同規則的特殊性。一方面，法律也必須傾斜保護投保人; 另一方面，法律必須保護保險市場健康發展。從理論邏輯的層面看，保險合同制度