1、.立井模板分項工程質量檢驗評定表工程名稱：孟村礦井副立井井筒開鑿工程 部位：井深（-5.0 m -6.0m） 工程量：1.0m保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況 1、模板的材質、結構、規格、強度必須符合設計、規程規定符合設計、規程規定符合要求 2、模板組裝必須牢固可靠模板組裝牢固可靠符合要求基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測 點部 位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456781、模板半徑（4952）有提升上+15+20+30+20+25+20+15+25優良100%+10+40+10+30中+20+10+25+20+30+15+20+15下+25+15+20+25+2

2、0+20+25+202、模板到巖面距離（400）最小處上+35+40+50+10+35+40+40+95優良-50-30下+15+65+70+20+50+15+25+60允許偏差項目檢驗項目允許偏差測 點部 位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456781、接縫 寬度現澆3砌塊6最大處31122112100%優良2、軸線偏移5前 端后 端3、兩模板 間高低差5最大處32343231100%4、接茬平整度10最大處42233453100%評定等級施工負責人（區、隊長）： 檢驗人員：核定等級監理單位：核定等級建設單位：檢驗日期： 2010年5月25日立井模板分項工程質量檢驗評定表工程名稱：孟村

3、礦井副立井井筒開鑿工程 部位：井深（-6.0 m -7.0m） 工程量：1.0m保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況 1、模板的材質、結構、規格、強度必須符合設計、規程規定符合設計、規程規定符合要求 2、模板組裝必須牢固可靠模板組裝牢固可靠符合要求基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測 點部 位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456781、模板半徑（4952）有提升上+30+20+10+20+15+10+15+15優良100%+10+40+10+30中+10+15+20+25+15+15+20+25下+10+15+20+25+25+25+20+252、模板到巖面距離（400

4、）最小處上+60+20+40+50+50+70+25+85優良-50-30下+55+60+65+30+40+55+80+70允許偏差項目檢驗項目允許偏差測 點部 位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456781、接縫 寬度現澆3砌塊6最大處12213122100%優良2、軸線偏移5前 端后 端3、兩模板 間高低差5最大處43322321100%4、接茬平整度10最大處65374534100%評定等級施工負責人（區、隊長）： 檢驗人員：核定等級監理單位：核定等級建設單位：檢驗日期： 2010年5月25日立井模板分項工程質量檢驗評定表工程名稱：孟村礦井副立井井筒開鑿工程 部位：井深（-7.0

5、m -8.0m） 工程量：1.0m保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況 1、模板的材質、結構、規格、強度必須符合設計、規程規定符合設計、規程規定符合要求 2、模板組裝必須牢固可靠模板組裝牢固可靠符合要求基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測 點部 位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456781、模板半徑（4952）有提升上+15+30+20+10+10+30+25+15優良100%+10+40+10+30中+25+15+25+20+15+15+20+20下+25+15+20+25+15+15+10+202、模板到巖面距離（400）最小處上+105+70+65+85+45+3

6、5+65+60優良-50-30下+60+80+40+15+70+55+130+50允許偏差項目檢驗項目允許偏差測 點部 位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456781、接縫 寬度現澆3砌塊6最大處31321131100%優良2、軸線偏移5前 端后 端3、兩模板 間高低差5最大處24431342100%4、接茬平整度10最大處73465622100%評定等級施工負責人（區、隊長）： 檢驗人員：核定等級監理單位：核定等級建設單位：檢驗日期： 2010年5月29日立井模板分項工程質量檢驗評定表工程名稱：孟村礦井副立井井筒開鑿工程 部位：井深（-8.0 m -9.0m） 工程量：1.0m保證項目

7、檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況 1、模板的材質、結構、規格、強度必須符合設計、規程規定符合設計、規程規定符合要求 2、模板組裝必須牢固可靠模板組裝牢固可靠符合要求基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測 點部 位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456781、模板半徑（4952）有提升上+30+15+15+10+30+20+15+10優良100%+10+40+10+30中+25+20+20+15+10+15+20+25下+15+20+25+15+10+15+15+302、模板到巖面距離（400）最小處上+35+75+105+75+60+90+125+110優良-50-30下+70

8、+100+55+95+85+65+115+55允許偏差項目檢驗項目允許偏差測 點部 位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456781、接縫 寬度現澆3砌塊6最大處22132232100%優良2、軸線偏移5前 端后 端3、兩模板 間高低差5最大處43423231100%4、接茬平整度10最大處54674523100%評定等級施工負責人（區、隊長）： 檢驗人員：核定等級監理單位：核定等級建設單位：檢驗日期： 2010年5月29日立井模板分項工程質量檢驗評定表工程名稱：孟村礦井副立井井筒開鑿工程 部位：井深（-9.0 m -13.1m） 工程量：4.1m保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情

9、況 1、模板的材質、結構、規格、強度必須符合設計、規程規定符合設計、規程規定符合要求 2、模板組裝必須牢固可靠模板組裝牢固可靠符合要求基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測 點部 位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456781、模板半徑（4952）有提升上+15+30+20+30+25+20+10+30優良100%+10+40+10+30中+20+15+15+25+15+25+15+25下+20+15+15+15+10+25+15+252、模板到巖面距離（400）最小處上+80+90+70+15+90+40+85+75優良-50-30下+15+70+45+70+35+55+55+7

10、0允許偏差項目檢驗項目允許偏差測 點部 位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456781、接縫 寬度現澆3砌塊6最大處11231121100%優良2、軸線偏移5前 端后 端3、兩模板 間高低差5最大處24331323100%4、接茬平整度10最大處75364865100%評定等級施工負責人（區、隊長）： 檢驗人員：核定等級監理單位：核定等級建設單位：檢驗日期： 2010年6月3日立井模板分項工程質量檢驗評定表工程名稱：孟村礦井副立井井筒開鑿工程 部位：井深（-13.1 m -17.2m） 工程量：4.1m保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況 1、模板的材質、結構、規格、強度必須符合

11、設計、規程規定符合設計、規程規定符合要求 2、模板組裝必須牢固可靠模板組裝牢固可靠符合要求基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測 點部 位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456781、模板半徑（4952）有提升上+15+20+10+25+30+10+30+15優良100%+10+40+10+30中+15+10+15+25+15+20+25+20下+20+10+15+15+10+25+25+252、模板到巖面距離（400）最小處上+125+80+125+70+55+60+120+110優良-50-30下+130+110+80+45+100+45+110+100允許偏差項目檢驗項目允許

12、偏差測 點部 位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456781、接縫 寬度現澆3砌塊6最大處23122312100%優良2、軸線偏移5前 端后 端3、兩模板 間高低差5最大4、接茬平整度10最大處86455764100%評定等級施工負責人（區、隊長）： 檢驗人員：核定等級監理單位：核定等級建設單位：檢驗日期： 2010年6月7日立井模板分項工程質量檢驗評定表工程名稱：孟村礦井副立井井筒開鑿工程 部位：井深（-17.2 m -21.3m） 工程量：4.1m保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況 1、模板的材質、結構、規格、強度必須符合設計、規程規定符合設計、規

13、程規定符合要求 2、模板組裝必須牢固可靠模板組裝牢固可靠符合要求基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測 點部 位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456781、模板半徑（4952）有提升上+10+25+15+20+30+20+30+15優良100%+10+40+10+30中+10+15+25+15+25+25+20+15下+15+15+25+10+15+15+20+252、模板到巖面距離（400）最小處上+130+90+110+105+65+50+95+135優良-50-30下+130+95+70+90+110+75+125+110允許偏差項目檢驗項目允許偏差測 點部 位檢查點檢查（

14、抽查）記錄合格率等級123456781、接縫 寬度現澆3砌塊6最大優良2、軸線偏移5前 端后 端3、兩模板 間高低差5最大處42134343100%4、接茬平整度10最大處47572855100%評定等級施工負責人（區、隊長）： 檢驗人員：核定等級監理單位：核定等級建設單位：檢驗日期： 2010年6月10日立井模板分項工程質量檢驗評定表工程名稱：孟村礦井副立井井筒開鑿工程 部位：井深（-21.3 m -25.4m） 工程量：4.1m保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況 1、模板的材質、結構、規格、強度必須符合設計、規程規定符合設計、規程規定符合要求 2、模板組

15、裝必須牢固可靠模板組裝牢固可靠符合要求基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測 點部 位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456781、模板半徑（4952）有提升上+10+20+15+20+25+20+30+15優良100%+10+40+10+30中+15+10+20+15+20+20+20+10下+15+15+25+15+15+15+10+202、模板到巖面距離（400）最小處上+120+75+60+130+70+75+115+110優良-50-30下+65+120+80+85+125+60+135+130允許偏差項目檢驗項目允許偏差測 點部 位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123

16、456781、接縫 寬度現澆3砌塊6最大處21123212100%優良2、軸線偏移5前 端后 端3、兩模板 間高低差5最大處53123234100%4、接茬平整度10最大處68667844100%評定等級施工負責人（區、隊長）： 檢驗人員：核定等級監理單位：核定等級建設單位：檢驗日期： 2010年6月13日立井模板分項工程質量檢驗評定表工程名稱：孟村礦井副立井井筒開鑿工程 部位：井深（-28.9m -31.0m） 工程量：2.1m保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況 1、模板的材質、結構、規格、強度必須符合設計、規程規定符合設計、規程規定符合要求 2、模板組裝必須牢固可靠模板組裝牢固可

17、靠符合要求基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測 點部 位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456781、模板半徑（4952）有提升上+25+15+10+15+10+25+15+10優良100%+10+40+10+30中+10+25+15+10+15+25+25+15下+10+20+25+10+15+30+30+202、模板到巖面距離（400）最小處上+125+130+75+130+135+125+80+130優良-50-30下+55+120+110+105+135+90+85+115允許偏差項目檢驗項目允許偏差測 點部 位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456781、接縫 寬

18、度現澆3砌塊6最大處22211221100%優良2、軸線偏移5前 端后 端3、兩模板 間高低差5最大處42214322100%4、接茬平整度10最大處46352434100%評定等級施工負責人（區、隊長）： 檢驗人員：核定等級監理單位：核定等級建設單位：檢驗日期： 2010年6月19日立井模板分項工程質量檢驗評定表工程名稱：孟村礦井副立井井筒開鑿工程 部位：井深（-31.0m -35.1m） 工程量：4.1m保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況 1、模板的材質、結構、規格、強度必須符合設計、規程規定符合設計、規程規定符合要求 2、模板組裝必須牢固可靠模板組裝牢固可靠符合要求基本項目檢驗

19、項目（設計值）標準規定測 點部 位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456781、模板半徑（4952）有提升上+10+10+10+30+25+10+15+15優良100%+10+40+10+30中+10+20+10+15+15+10+15+20下+15+20+20+15+15+30+25+252、模板到巖面距離（400）最小處上+115+125+65+95+60+135+110+115優良-50-30下+80+30+125+135+135+110+90+100允許偏差項目檢驗項目允許偏差測 點部 位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456781、接縫 寬度現澆3砌塊6最大處11

20、121112100%優良2、軸線偏移5前 端后 端3、兩模板 間高低差5最大處23223113100%4、接茬平整度10最大處74254632100%評定等級施工負責人（區、隊長）： 檢驗人員：核定等級監理單位：核定等級建設單位：檢驗日期： 2010年6月23日立井模板分項工程質量檢驗評定表工程名稱：孟村礦井副立井井筒開鑿工程 部位：井深（-35.1m -39.2m） 工程量：4.1m保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況 1、模板的材質、結構、規格、強度必須符合設計、規程規定符合設計、規程規定符合要求 2、模板組裝必須牢固可靠模板組裝牢固可靠符合要求基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測

21、 點部 位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456781、模板半徑（4952）有提升上+15+25+15+25+10+15+25+20優良100%+10+40+10+30中+20+20+15+20+25+25+20+10下+30+10+20+15+25+30+20+102、模板到巖面距離（400）最小處上+135+120+110+55+140+120+85+105優良-50-30下+100+85+125+110+115+90+115+130允許偏差項目檢驗項目允許偏差測 點部 位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456781、接縫 寬度現澆3砌塊6最大處23122213100%

22、優良2、軸線偏移5前 端后 端3、兩模板 間高低差5最大處44132232100%4、接茬平整度10最大處65246754100%評定等級施工負責人（區、隊長）： 檢驗人員：核定等級監理單位：核定等級建設單位：檢驗日期： 2010年6月25日立井模板分項工程質量檢驗評定表工程名稱：孟村礦井副立井井筒開鑿工程 部位：井深（-39.2m -43.3m） 工程量：4.1m保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況 1、模板的材質、結構、規格、強度必須符合設計、規程規定符合設計、規程規定符合要求 2、模板組裝必須牢固可靠模板組裝牢固可靠符合要求基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測 點部 位檢查點檢查

23、（抽查）記錄等級優良率合格優良123456781、模板半徑（4952）有提升上+10+15+25+15+20+30+25+15優良100%+10+40+10+30中+25+20+10+20+20+20+15+15下+25+25+10+25+25+20+15+252、模板到巖面距離（400）最小處上+85+105+125+95+85+65+60+120優良-50-30下+60+110+95+95+90+85+80+120允許偏差項目檢驗項目允許偏差測 點部 位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456781、接縫 寬度現澆3砌塊6最大處12211321100%優良2、軸線偏移5前 端后 端3、

24、兩模板 間高低差5最大處23221334100%4、接茬平整度10最大處56337546100%評定等級施工負責人（區、隊長）： 檢驗人員：核定等級監理單位：核定等級建設單位：檢驗日期： 2010年6月27日立井模板分項工程質量檢驗評定表工程名稱：孟村礦井副立井井筒開鑿工程 部位：井深（-43.3m -47.4m） 工程量：4.1m保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況 1、模板的材質、結構、規格、強度必須符合設計、規程規定符合設計、規程規定符合要求 2、模板組裝必須牢固可靠模板組裝牢固可靠符合要求基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測 點部 位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良12

25、3456781、模板半徑（4952）有提升上+15+10+10+25+15+20+10+30優良100%+10+40+10+30中+20+15+20+15+25+20+10+25下+20+25+20+10+25+15+25+202、模板到巖面距離（400）最小處上+135+95-25+75+105+65+115+85優良-50-30下+110+95+70+100+110+80+70+130允許偏差項目檢驗項目允許偏差測 點部 位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456781、接縫 寬度現澆3砌塊6最大處21121212100%優良2、軸線偏移5前 端后 端3、兩模板 間高低差5最大處233

26、43132100%4、接茬平整度10最大處75554463100%評定等級施工負責人（區、隊長）： 檢驗人員：核定等級監理單位：核定等級建設單位：檢驗日期： 2010年6月29日立井模板分項工程質量檢驗評定表工程名稱：孟村礦井副立井井筒開鑿工程 部位：井深（-47.4m -51.5m） 工程量：4.1m保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況 1、模板的材質、結構、規格、強度必須符合設計、規程規定符合設計、規程規定符合要求 2、模板組裝必須牢固可靠模板組裝牢固可靠符合要求基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測 點部 位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456781、模板半徑（49

27、52）有提升上+10+15+25+10+20+15+20+25優良100%+10+40+10+30中+15+10+20+15+25+15+15+15下+20+10+15+15+25+25+15+152、模板到巖面距離（400）最小處上+110+125+85+90+95+135+105+60優良-50-30下+80+110+80+95+125+105+80+90允許偏差項目檢驗項目允許偏差測 點部 位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456781、接縫 寬度現澆3砌塊6最大處12232121100%優良2、軸線偏移5前 端后 端3、兩模板 間高低差5最大處42232143100%4、接茬平整

28、度10最大處54464534100%評定等級施工負責人（區、隊長）： 檢驗人員：核定等級監理單位：核定等級建設單位：檢驗日期： 2010年7月01日立井模板分項工程質量檢驗評定表工程名稱：孟村礦井副立井井筒開鑿工程 部位：井深（-51.5m -55.6m） 工程量：4.1m保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況 1、模板的材質、結構、規格、強度必須符合設計、規程規定符合設計、規程規定符合要求 2、模板組裝必須牢固可靠模板組裝牢固可靠符合要求基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測 點部 位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456781、模板半徑（4952）有提升上+25+15+1

29、5+15+10+10+25+20優良100%+10+40+10+30中+20+15+20+20+15+15+20+15下+10+20+20+25+25+15+20+102、模板到巖面距離（400）最小處上+70+110+135+80+95+75+80+105優良-50-30下+135-25+100+85+75+90+115+140允許偏差項目檢驗項目允許偏差測 點部 位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456781、接縫 寬度現澆3砌塊6最大處31122212100%優良2、軸線偏移5前 端后 端3、兩模板 間高低差5最大處23114232100%4、接茬平整度10最大處654755431

30、00%評定等級施工負責人（區、隊長）： 檢驗人員：核定等級監理單位：核定等級建設單位：檢驗日期： 2010年7月03日立井模板分項工程質量檢驗評定表工程名稱：孟村礦井副立井井筒開鑿工程 部位：井深（-55.6m -59.7m） 工程量：4.1m保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況 1、模板的材質、結構、規格、強度必須符合設計、規程規定符合設計、規程規定符合要求 2、模板組裝必須牢固可靠模板組裝牢固可靠符合要求基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測 點部 位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456781、模板半徑（4952）有提升上+10+20+20+15+25+15+20+1

31、0優良100%+10+40+10+30中+15+20+25+20+20+20+15+15下+15+25+25+25+20+20+15+152、模板到巖面距離（400）最小處上+90+85+85+90+100+70+85+130優良-50-30下+110+110+110+75+130+85+95+95允許偏差項目檢驗項目允許偏差測 點部 位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456781、接縫 寬度現澆3砌塊6最大處22211213100%優良2、軸線偏移5前 端后 端3、兩模板 間高低差5最大處32231323100%4、接茬平整度10最大處45654375100%評定等級施工負責人（區、隊長）： 檢驗人員：核定等級監理單位：核定