1、精選優質文檔-傾情為你奉上析建立公平統一的全民基本醫療保障制度的必要性 摘要：改革開放以后，我國按照行政性文件逐步確立的城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度、城鎮居民基本醫療保險制度和城鄉醫療救助制度，實際上仍然沿襲了計劃經濟時期城鄉分割和群體分割的制度安排，阻礙了公民城鄉流動和跨行業流動，不利于市場經濟的發展。令人遺憾的是作為頂層設計的中華人民共和國社會保險法不僅沒有對這種不合理的基本醫療保障制度提出整合的手段和方式，而且還進一步肯定了原有的制度安排。盡管我國低收入人口數量龐大、城鄉分割長期存在、地區經濟發展不平衡、國家財力有限，建立統一的全民基本醫療保障制度難度極大，但在倡導改革

2、開放成果共享和高速城鎮化、工業化的今天，建立由政府主導的公平統一的社會醫療保險制度仍然十分必要，這也符合最近召開的中共十八屆三中全會精神。 關鍵詞：統一醫保；政府主導；公平；市場經濟；美國經驗 改革開放以來，隨著城鎮國有企業改革的推進和農村土地承包責任制的推行，原有公費醫療、勞保醫療和農村合作醫療喪失了其存在的經濟基礎和組織基礎。針對傳統醫療保障制度日漸暴露出來的問題，我國逐步建立起了四大基本醫療保障制度，即城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度、城鎮居民基本醫療保險制度和城鄉醫療救助制度。自2011年7月1日起施行的中華人民共和國社會保險法進一步確認了原來帶有政策性的基本醫療保障制度

3、。通過政策和立法所確立起來的這四大基本醫療保障制度覆蓋了所有群體，在一定程度上減輕了城鄉居民的醫療負擔，促進了公民的健康。能在如此短時期內在多達十三億人口的中國取得這樣的成就，新的基本醫療保障制度功不可沒。但我們也應該看到，這種依據城鄉差別、地區經濟發展不平衡、不同群體原來所享有的醫保水平不一的狀況而建立起來的社會醫療保障制度，欠缺前瞻性，影響了基本醫療保障的公平性，導致了基本醫療保障制度的分割及其碎片化，最終損害了該制度的系統性和統一性。由于新的基本醫療保障制度在設計上存在不足與缺陷，因而限制了其作為一種社會設置正常發揮其調節收入差距、促進社會和諧、增進全民健康的功能。目前中國獨特的國情、改

4、革探索中的經驗和教訓、客觀現實的需要和未來發展的長遠規劃都表明，新時期的中國迫切需要從總體上規劃具有中國特色的、覆蓋城鄉居民的、健全統一的基本醫療保障體系，并經此來增進全民健康、化解醫患矛盾、促進社會和諧，給人民以穩定、長久的安全預期。 生、老、病、死、殘是每一個人都須面對或可能面臨的，其發生往往具有不可規避性或不可預見性。對于個人來說，一旦遭遇相關風險，不僅可能讓本應得到的收入減少，也可能會因此擠占個人及其家庭用于生存或其他消費的支出，甚至給個人及其家庭帶來災難性后果。社會保障尤其是社會保險，作為一種風險分散和經濟損失補償的機制，則有助于解決上述難題，其不僅能保持個人及其家庭正常的生活質量，

5、也將對拉動經濟增長起到重要的推動作用。“社會保障”是一個動態的概念，它是現代社會發展和文明進步的產物，相關學者對其進行了界定。盡管目前學者們的界定存在差異，但都強調其所指是國家和政府應通過國民收入再分配方式對“全體社會成員”進行保障。國家和政府作為社會保障的責任主體，其性質具有經濟福利性，不應有城鄉和群體差別。基本醫療保障是社會保障體系中的重要組成部分，是保障全體社會成員身體健康的重要組織形式，是化解個人和家庭未來醫療費用開支風險的一種制度性安排。基本醫療保障區別于其他醫療保障的顯著特征，是其具有福利性、強制性、全民性和統一性，而不應該存在城鄉割裂、群體割裂和部門割裂，因此統籌我國城鄉基本醫療

6、保障已經成為大勢所趨。 一、公平、正義和共享的價值追求 “公平”和“公正”在英文文獻中所對應的單詞分別是“equity”和“justice”。“公平”和“公正”這兩個概念非常相近，“公正是理念化、理想化的公平，而公平則是現實化、具體化了的公正”。公平包括起點公平、程序公平和結果公平三個方面。市場分配能確保起點公平、程序公平，但不可能做到結果公平。結果公平只能由政府通過稅收“削高”和社會保障（包括基本醫療保障）“補低”的制度安排才能實現。我國現在所實行的是市場經濟；在市場經濟中，市場主體都是追求利益最大化的理性“經濟人”，在競爭中總有人會因此落敗和失業成為城市貧民。特別是為了支持工業發展，國家通

7、過財政渠道、工農業產品價格“剪刀差”、土地征用等形式從農民手中轉移了大量資金，加之受現有農村經濟體制和生產方式的影響，不僅我國農民一生積聚的財富非常有限，而且城鄉居民收入差距越來越大。此外，我國農村土地屬集體所有并受到國家的嚴格控制和管理，農民僅有土地的承包經營權而沒有土地的所有權，“土里刨食”的農民從土地里獲得的收獲只能解決基本生存問題；隨著中國人口預期壽命越來越長，以及農村家庭結構、家庭關系和價值觀念等建構家庭保障的基本要素發生重大變化，依靠家庭解決醫療保障問題已不符合社會形勢的變化，而依靠弱勢群體互濟建立起來的新型農村合作醫療給農民提供的醫療保障十分有限。在這種情況下，僅依靠公民個人和家

8、庭各自的力量，是不能使每個人的健康都得到基本保障的。基于國家責任和公民基本生存保障的要求，對社會公平的追求（包括城鄉之間、不同群體之間的公平）應成為建立現代的基本醫療保障制度的出發點和歸宿。在我國，作為促進結果公平的再分配機制，建立不分城鄉、不分群體的統一的基本醫療保障制度，不僅符合正義原則的合理分享，也符合讓全民共享改革開放成果的理念。 二、相互割裂的醫保制度不利于工業化、城市化與社會的和諧發展 加快城市化進程無疑是刺激消費、擴大內需以及保持我國經濟持續穩定高速發展的主導戰略。城市化不僅應該涉及城鎮空間的拓展，而且也應該包括城鎮人口的增加。改革開放30多年來，我國城市常住人口（含戶籍人口）的

9、增速遠遠低于城市在空間上的擴展速度，其原因可能是多方面的，但大量農村人口不能分享城市化工業化的成果，從農村流向城市的居民不能與具有城鎮戶口的居民一樣享有相應的社會保障，無疑是其中最重要的原因。根據2012年國民經濟和社會發展統計公報的數據顯示，2012年未全國大陸總人口約為13億人，其中城鎮人口約為7.12億人，占總人口比重為52.6%；鄉村人口約為6.42億人，占總人口比重為47.4%，其中流動人口為2.36億人；2012年末全國就業人員約7.67億人，其中城鎮就業人員約3.71億人，全國農民工總量約為2.63億人。目前我國城鎮化水平是以城鎮人口占總人口的比率測算的，而“城鎮人口”定義為“城

10、鎮戶籍人口+城鎮暫住人口”，“城鎮暫住人口”又是以“在城鎮有固定工作、居住半年以上”為定義標準。那么，在所謂的“52.6%的城鎮人口”中，其中有較大一部分屬于“候鳥型”的農民工，他們不能享有具有城鎮戶籍的城鎮居民所享有的醫療保險、養老保險、子女就近入學等公共福利，并沒有真正融入城市、成為名符其實的城鎮居民。由此可見，我國實際的城鎮化水平遠比政府所公布的這一數字要低得多。 中國城鎮化進程中，城鎮空間特別是大中城市在空間上的快速擴張與城鎮人口低速增長二者的矛盾被大規模的流動人口所掩蓋。目前我國城鎮戶籍的福利效應雖然有所弱化，但城鎮戶口比農村戶口仍具有更多的含金量，大城市戶口比中小城鎮戶口所包含的福

11、利效應更強。雖然由于城市政府不必為農民工提供城市居民所享有的各種福利，城市吸納農民工就業的社會成本相對較低，短期內有利于城市財富的積累和生產功能的發揮，對工業化進程也具有加速效應，能夠實現低成本的工業化擴張和城市工業資本的原始積累，但從長期來看，由于城鄉人口頻繁流動所導致的用工荒問題將會制約進一步的工業化；由于流入城市而不具有城鎮戶口的農村居民不享有城鎮居民所享有的醫療保障等社會福利，這不僅將使城鄉居民生活水平的差距越拉越大，也將使得他們始終難以割舍與農村土地的聯系，他們像“候鳥”一樣往返于城市與鄉村之間，由此對其夫妻關系、子女的撫養教育、老人的贍養將帶來重大的負面影響。這種狀況如果長期得不到

12、根本改變，不僅會影響社會穩定，也將會導致宏觀經濟失衡，甚至影響中國經濟的可持續發展和現代化進程。 三、商業醫療保險存在逆向選擇和道德風險的天然缺陷 醫療保險的特殊性及市場機制的局限性，導致了商業醫療保險在保障人們健康時存在較大的局限性，因此由政府主導的社會醫療保險將成為世界范圍內廣泛實施的一種醫療保障制度。 商業醫療保險的天然缺陷來自于醫療服務市場不具有標準競爭性市場的特點，以及其信息的不對稱性。在一定地域范圍內醫療機構的數量總是有限的，特別是能提供優質服務的醫療機構則更少，即使在城市也是如此。同時，人們對醫療服務質量的評價難以標準化，對醫療服務的結果難以如對企業的產品那樣進行量化。此外，醫療

13、服務的對象是人而不是物，其性質決定了醫療機構（無論公立或私立）不應被完全當作市場經濟的競爭主體，而商業醫療保險制度是建立在醫療機構為市場經濟主體的假設上的。因此，商業醫療保險作為國家醫療保障或社會醫療保險的補充也許是可行的，但將其作為對一個國家全體國民的根本醫療保障則缺乏其可行性。 同時，由于醫療保險市場上存在著兩種不確定性，一種是疾病治療的不確定性，另一種是疾病發生的不確定性，導致了在醫療保險市場上的信息具有高度不對稱性。醫療保險市場上的信息不對稱表現在以下三個方面：其一，投保人與商業醫療保險機構之間的信息不對稱。投保人是否感染疾病以及由感染的疾病給身體所帶來的損害，保險機構難以確切知道。其

14、二，醫療機構與患者之間的信息不對稱。普通患者對醫學專業知識了解不多，對醫療機構提供服務的內容、質量、效果、價格等信息的判斷只能憑借自我感覺；而醫務人員對患者疾病的判斷和對不同治療手段的了解比患者更清楚，藥劑人員對相關藥品的療效比患者更專業，財務人員對醫療費用的價格比患者更了解。其三，商業醫療保險機構與醫療機構之間的信息不對稱。由于疾病發生的復雜性和治療的不確定性，導致醫療行為和過程難以標準化、程序化和規范化；保險機構又不直接參與診療過程，致使保險機構對醫療機構的治療質量和數量難以簡單量化和契約化。 信息的不對稱性會帶來對商業醫療保險的逆向選擇和醫療保險機構因對醫療消費監管困難而產生的道德風險。

15、對商業醫療保險機構而言，其總是企圖吸收那些身體健康、未來患病風險較小的人投保，而回避那些天生體弱或具有惡性風險者投保。然而，由于保險機構難以確知每一個投保人的真實健康狀況，而投保人又有可能藏匿私人信息，這就導致保險機構很難對風險狀況進行準確評估，從而出現積極投保的人主要是天生體弱的人。從理論上講，天生體弱的人只能支付較高的保費才能買到醫療保險；但實際上，保險機構無法根據投保者健康情況設置不同檔次的保險費率。投保人對商業醫療保險出現的逆向選擇，致使理論上的保險費率無法在實踐中維持，保險機構不得不根據供需杠桿原理上調保險費率，結果導致優質客戶流失；面對留下的風險較高的投保者，保險機構出于贏利的目的

16、不得不再次提高保險費率從而再次迫使一些人退出市場。如果這種惡性循環繼續下去，在其他假設條件不變的情況下，商業醫療保險市場就會出現市場失靈的狀況。 四、美國由商業醫療保險到統一的社會醫療保險制度確立的經驗昭示 世界上幾乎所有發達國家都建立了全民醫保，一些不那么發達的國家，如俄羅斯、印度、巴西、智利以及社會主義國家古巴、朝鮮也都有全民免費醫療制度。美國是目前主要發達國家中唯一沒有實施全民醫療保險的國家，這與美國的政治、經濟、文化傳統有關。美國歷來崇尚“大社會、小政府”的理念，“美國公眾不愿政府有過多的權力干預經濟生活，并且非常討厭納稅。對于醫療保險服務、費用的提供和管理，美國歷來有提倡私營企業所為

17、而不鼓勵政府參與的歷史傳統”。盡管如此，1965年，美國國會還是以1935年社會保障法修正案的形式，頒布了針對老人和窮人的“醫療照顧”和“醫療補助”計劃，由聯邦政府和州政府各自籌措50%的經費，為老人和低收入及缺乏生活來源的個人和家庭提供醫療幫助，從而解決了長期以來商業醫療保險不能也不愿解決的社會問題。另外，根據美國1986年頒布的緊急醫療護理和勞動法的規定，任何醫院的急診室都不能因為無法支付醫藥費或非法移民身份而把需要就醫的病人趕出醫院，或者拒絕提供醫療救助。雖然急診醫療救助不等于免費救助，但美國具有一個對全體公民平等的急診醫療救助體系，例如有急診，只要打一個電話，救護車就會及時趕到，然后由

18、急救人員把病人用救護車送到急診室搶救；即使被送進急診室的是一名沒有任何收入或沒有合法身份的非法移民，醫院急診室的醫療和護理人員也必須搶救。 美國私營性質的醫療保險公司在美國醫療保險體系中一直承擔著主要角色。美國的商業性保險占據著醫療市場的主導地位，醫療服務費用的上漲帶動了醫療保險費用的上升，這使許多美國人買不起醫療保險；許多企業也沒有能力提供醫療保險保護，這不僅使許多人不能及時地獲取必要的醫療服務，也嚴重影響到了美國企業的經營以及在市場上的競爭力。美國多年來實行商業醫療保險的實踐表明，市場無法很好地實現醫保體系的良性運作，其直接表現是雖然美國商業醫療保險機構和醫療保健機構的影響力不斷壯大，醫療

19、開支占GDP的比重是日本、瑞典等發達國家的兩倍多，但民眾的平均壽命在發達國家中卻是較低的。醫療保險費連年上漲，普通公民和企業不堪重負；沒有醫保的人高達4000多萬，占其總人口的1/7。因此，改革美國原有的醫保體系，構建新的全民醫療保險制度自然成為美國政府的責任。 雖然克林頓總統的醫療保險改革法案沒有能夠獲得國會通過，但這次改革為16年后奧巴馬總統的醫療健康保險法案的提出提供了范本，其實踐也為奧巴馬總統的改革作了鋪墊。盡管困難重重，奧巴馬總統所支持的關于建立“全民共享的”醫療保險體系的醫療改革方案在2009年12月參議院投票表決中，以60票贊成、39票反對的結果獲得通過；2010年3月21日晚，

20、美國眾議院對參議院通過的醫療保險改革法案進行了投票，以219票贊成、212票反對的微弱優勢獲得通過f所有共和黨議員都投了反對票。2010年3月23日，奧巴馬在白宮簽署了醫療保險改革法案，使之成為美國的法律。至此，美國延續了一個世紀的全民醫療保險改革的夢想，終于在奧巴馬總統任內得以成真，全民健康保險體制進入了正式分時期分步驟運作的階段。2014年1月1日，美國醫療保險改革法案全面實施。從這天起，所有的美國人都被強行要求購買醫療保險。盡管國會最終的醫改法案不是奧巴馬最初所設想的國民公共醫保法案，即由政府提供醫療保險的“公共法案”，而是由聯邦政府負責監管私營保險公司，讓其承擔起醫保責任的“半公立法案

21、”，但該法案畢竟能為4000多萬沒有納稅的65歲以下且處于貧困邊緣的人提供醫療保險，這標志著美國建立起了統一的全民醫保制度。奧巴馬“醫改法案”的頒布表明，在執政的民主黨“向全體民眾覆蓋醫療保險不僅是公民個人所應當享有的一項權利，也是社會的一種共同責任”理念下，美國已不再把國民健康保險視為一種“個人主義”和“自由主義”傳統主導下的個人責任，而是確立為一項重要的社會責任，尤其是政府要改變“不干預”政策，并承擔更多的民權保障責任，致力于使4000多萬元健康保險者獲得相應的醫療保障，實現醫療保險的全民覆蓋。美國醫療保險改革法案是政府通過立法來強制雇主和公民進行投保，通過向富人征稅和對承擔雇員投保責任的小企業實行減免稅來促進低收入者的健康醫療權利獲得可靠保障。這就重塑了近百年以來的美國醫保體系，在制度上建立起了“權利一責任”醫療保障機制，更多地體現了當代美國的實質正義追求和人權精神。 美國由商業醫療保險到由政府主導的社