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文檔簡介

1、護理文書質量追蹤與持續改進2014年3月2013年護理文書檢查情況 2013年護理質量與安全管理委員會護理文書質量控制小組 對我院31個臨床科室每月進行護理文書的檢查，每個科室現場抽查5份病歷，發現問題，留取原始資料，科室內就針對存在問題進行討論、分析原因，提出整改措施，上報護理部，護理部督導整改措施的落實情況，并評價效果。第一季度護理文書檢查情況匯總第一季度抽查465分病歷，發現問題49例，體溫單在全部問題中所占比率分布如下：第一季度護理文書檢查存在問題一、體溫單存在問題 37例 1 漏測體溫、脈搏、呼吸 20例2、漏記血壓、體重 11例3、體溫上升、下降無復試符號 3例4、體溫單書寫不規范

2、 3例二、心電監護記錄單記錄不全 5例 三、圍手術期交接記錄單填寫項目不全 4例 四、醫囑單執行漏簽名 2例 五、交班報告書寫不規范 2例 管 理 流 程 人 員 物 品體溫單存在問題原因第一季度護理文書第一季度護理文書-體溫單存在問題原因分析體溫單存在問題原因分析值班護士工作不認真、作風不嚴謹患者自行離院導致漏測責任護士體溫記錄本不規范、不統一護理用電腦較少，錄入體溫單不及時科室質控小組檢查不全護士長要求不嚴格，疏于檢查個別科室責任護士中午班測試體溫個別科室班次流程職責規定不清晰班次之間交接不嚴密護理人員對于護理文書的書寫掌握不熟練第一季度體溫單存在問題整改措施1、對于發現問題，科務會集體討

3、論，制定整改措施，并落實一段時間，查看效果。2、對于值班人員崗位職責落實情況，護士長隨機檢查，對重點人員、重點時段（例如晚11點、凌晨3點）的體溫繪制情況隨機檢查，發現問題，當場糾正，對于本月問題發現較多的人員進行面對面訪談，了解對于護理文書的掌握情況，必要時進行培訓。3、科室內體溫記錄表全部在HIS系統內打印，將患者體溫當場清晰的記錄在記錄表上。4、對于體溫異常的患者，做好交接。5、護士長合理安排體溫錄入班次、錄入時間（一般根據本科室情況選擇醫囑較少的時段）。6、護士長嚴格要求，監管科室質控小組檢查情況，責罰分明，避免科室內檢查流于形式。第一季度體溫單存在問題整改效果評價2013年4月份護理部進行督導檢查，落實整改情況。1、科室內組織了護理文書的培訓及考核， 隨機提問低年資護理人員10人， 護理文書書寫規范掌握率90%。2、全部臨床科室體溫記錄表已經打印。第二季度護理文書檢查情況匯總第二季度抽查465分病歷，發現問題30例，體溫單在全部問題中所占比率分布如下：第三季度護理文書檢查情況匯總第三季度抽查450份病歷，其中155份為歸檔病歷，發現問題35例，體溫單在全部問題中所占比率分布如下：第四季度護理文書檢查情況匯總第四季度抽查450份病歷，其中155份為歸檔病歷，發現問題40例，體溫單在全部問題中所占比率分布

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