1、餐飲服務提供者食品添加劑使用備案表餐飲服務單位名稱 :餐飲服務許可證號：食品安全管理員：身份證號碼：聯系電話：自制火鍋底料是否使用食品添加劑：使用不使用（劃 ）自制飲料是否使用食品添加劑：使用不使用（劃 ）自制調味料是否使用食品添加劑：使用不使用（劃 ）自制其他食品是否使用食品添加劑：使用不使用（劃 ）自制食品添加的食品添加劑名稱所屬類別常規 /復合 /進口名稱所用功能實際使用量我單位對所提供資料的真實性負責。法定代表人或負責人簽字：餐飲服務單位（蓋章）:填報日期：年月日資料接受人員意見：資料接受人員簽字：、備案日期：年月日填表說明：1、“所屬類別”是指自制火鍋底料、自制飲料、自制調味料。自制

2、火鍋底料、自制飲料、自制調味料是指餐飲服務單位自行調配的、非預包裝的各類火鍋底料、飲料、調味料，包括連鎖店統一配送的上述食品。其中，自制飲料包括自制冷凍飲品。2、“常規”即 GB2760 標準中規定的單一添加劑品種；“復合 ”即復合食品添加劑；“進口”即進口食品添加劑。3、“食品添加劑名稱 ”一欄， GB2760 標準中規定的單一添加劑品種，要按照通用名稱填寫。復合添加劑要在名稱后注明“復合”。4、“所用功能”是指GB2760 標準中規定的單一品種食品添加劑所屬類別，酸度調節劑、抗結劑、消泡劑、抗氧化劑、漂白劑、膨松劑、膠基糖果中基礎劑物質、著色劑、護色劑、乳化劑、酶制劑、增味劑、面粉處理劑、

3、被膜劑、水分保持劑、營養強化劑、防腐劑、穩定劑和凝固劑、甜味劑、增稠劑。復合添加劑在此欄填寫復合添加劑具體功能，進口食品添加劑填寫其檢疫證明上批準的功能。5、不使用食品添加劑的，只填寫基本情況和“不使用”欄目。食品添加劑使用公示（樣式）本單位依法合理使用食品添加劑。 為確保消費者知情權， 現將食品添加劑使用情況公示如下。食品名稱主要原料名稱及配比食品添加劑使用情況名稱功能使用量餐飲服務提供者名稱（蓋章）：法定代表人簽字:簽字日期：年月日食品添加劑使用情況記錄（樣式）食品添加劑名稱：最大使用量：生產單位：批號：保管人：食品添加劑食品加工情況使用人使用量食品原料名稱食品原料數量制成食品名稱備注日期

4、 /餐次（或領用人）（g 或 mL ）（如肉、面粉等）(Kg 或 L)（如饅頭、蛋糕等）出師表兩漢：諸葛亮先帝創業未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此誠危急存亡之秋也。然侍衛之臣不懈于內，忠志之士忘身于外者，蓋追先帝之殊遇，欲報之于陛下也。誠宜開張圣聽，以光先帝遺德，恢弘志士之氣，不宜妄自菲薄，引喻失義，以塞忠諫之路也。宮中府中，俱為一體；陟罰臧否，不宜異同。若有作奸犯科及為忠善者，宜付有司論其刑賞，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使內外異法也。侍中、侍郎郭攸之、費祎、董允等，此皆良實，志慮忠純，是以先帝簡拔以遺陛下：愚以為宮中之事，事無大小，悉以咨之，然后施行，必能裨補闕漏，有所廣益。將軍向

5、寵，性行淑均，曉暢軍事，試用于昔日，先帝稱之曰“能 ”，是以眾議舉寵為督：愚以為營中之事，悉以咨之，必能使行陣和睦，優劣得所。親賢臣，遠小人，此先漢所以興隆也；親小人，遠賢臣，此后漢所以傾頹也。先帝在時，每與臣論此事，未嘗不嘆息痛恨于桓、靈也。侍中、尚書、長史、參軍，此悉貞良死節之臣，愿陛下親之、信之，則漢室之隆，可計日而待也。臣本布衣，躬耕于南陽，茍全性命于亂世，不求聞達于諸侯。先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顧臣于草廬之中，咨臣以當世之事，由是感激，遂許先帝以驅馳。后值傾覆，受任于敗軍之際，奉命于危難之間，爾來二十有一年矣。先帝知臣謹慎，故臨崩寄臣以大事也。受命以來，夙夜憂嘆，恐托付不效，以傷先帝之明；故五月渡瀘，深入不毛。今南方已定，兵甲已足，當獎率三軍，北定中原，庶竭駑鈍，攘除奸兇，興復漢室，還于舊都。此臣所以報先帝而忠陛下之職分也。至于斟酌損益，進盡忠言，則攸之、祎、允之任也。愿陛下托臣以討賊興復之效，不效，則