1、高血壓患者隨訪方式及準則（一）高血壓患者管理1高血壓患者的篩查途徑：對35歲及以上居民每年首診測血壓。2建立高血壓患者健康檔案。3高血壓患者管理：對確診的高血壓患者，城鄉基層醫療衛生機構每年要提供至少4次的面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥，飲食，運動，心理等健康指導。高血壓篩查流程：轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次測量血壓（1.若第一次發現收縮壓A140mmHg和舒張壓90.mmHg,去除可能引起血壓升高的原因3天后復查，若血壓還高于正常即收縮壓A140mmHg和舒張壓90mmHg,有必要時藥轉診至上級醫院，2周內隨訪轉診情況。若確診為高血壓，納入高

2、血壓患者管理。2.若正常告訴居民要保證沒每年至少測量一次血壓。3.高危人群，比如說家人有高血壓疾病的或心腦血管疾病和攝鹽量大的居民建議其至少每年測量1次血壓，并接受義務人員的生活方式指導。（二）高血壓患者隨訪流程轄區內35歲以上確診的原發性高血壓患者。1.測量血壓2評估是否存在危急情況：收縮壓180mmHg、舒張壓110mmHg、意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥、心前區疼痛、血壓高于正常的妊娠期或哺乳期婦女有上述情況之一的緊急處理后轉診，2周內主動隨訪轉診情況。評估上次隨訪到此次隨訪期間癥狀評估并存的臨床癥狀評估并記錄最近一次各項輔助檢查結果測量體重、

3、心率、計算體質指數評估患者生活方式，包括吸煙、飲酒、運動、攝鹽等情況。評估患者服藥情況。根據上所寫的評估進行分類干預：1、血壓控制滿意即收縮壓V140mmHg且舒張壓v90mmHg,無藥物不良反應，無新發并發癥或原有并發癥無加重，按時隨訪。2、初次出現血壓控制不滿意即收縮壓140mmHg和舒張壓90mmhg,有新并發癥或有藥物不良反應的，調整藥物，2周時隨訪，告訴所有接受隨訪的高血壓患者出現頭暈，頭痛，惡心嘔吐等異常癥狀的應立即就診，并進行針對性生活方式指導.每年進行1次較全面的健康檢查。3、連續2次隨訪血壓控制不滿意或連續2次隨訪藥物不良反應沒有改善的或有新的并發癥出現或原有并發癥加重的，建

4、議轉診,并于2周內主動隨訪轉診情況。高血壓患者隨訪記錄表的填寫1、隨訪日期：表格上有4個隨訪日期，第一個隨訪日期填寫本次的隨訪日期，第二個填寫第二次的隨訪日期以此類推。2、隨訪方式：有門診、家庭、電話、是哪種隨訪方式填寫哪種。3、癥狀：隨訪過程中有表格中癥狀的按照表格中的數字符號填在相應的方框內，如還有其他癥狀的填在其他的后面。4、血壓（mmHg）:斜線前面的填寫本次隨訪的血壓值，斜線后面的填寫下次隨訪控制血壓的目標值。5、體重：本次隨訪體重多少就填多少，下次以此類推。6、體質指數：和體檢表一樣計算和填寫。7、心率：和檔案填寫的方式一樣，并無本次隨訪的值和下次隨訪的控制值。8、其他：如沒有可不

5、用填寫。9、日吸煙量（支）：和隨訪中血壓的填寫方式一樣，斜線前面填寫的是本次的吸煙量，斜線后面是填寫下次隨訪控制吸煙的目標值。10、日飲酒量（兩）：和日吸煙量的填寫方式一樣，斜線前面是本次的飲酒量，下次是填寫的隨訪控制的目標值。11、運動：有兩行，第一行填寫本次隨訪的運動時間，第二行填寫填寫的下次隨訪的目標運動時間。12、攝鹽情況（g/天）：斜線前面填寫的是本次隨訪的攝鹽量，斜線后面填寫的是下次隨訪的攝鹽目標量。正常的攝鹽量（6g/天）13、心理調整：是哪種填寫哪種就行14、遵醫行為：是哪種寫哪種就行。15、實驗室檢查：沒有的可以不填寫。16、服藥依從性：可按表格填寫。17、藥物不良反應：可按

6、表格填寫。如果有請寫明癥狀。18、此次隨訪分類：按表格填寫。19、用藥情況：應填寫干預用藥情況。如本次隨訪的患者血壓高，應填寫怎樣使血壓平穩的干預用藥。如血壓平穩，應填寫怎樣讓患者的血壓繼續平穩的干預用藥。并寫清楚用藥的方法。20、轉診：按表格中的內容填寫。21、下次隨訪日期：按高血壓隨訪方式及準則中所寫的進行隨訪。（三級高血壓即收縮壓A180mmHg舒張壓110mmHg每兩周隨訪一次如果有合并癥的應轉診或隨時觀察生命體征。二級高血壓即收縮壓在160179mmHg舒張壓在100109mmHg應一個月及進行一次隨訪，一級高血壓即收縮壓140159mmHg舒張壓在9099mmHg按照規定每年四次隨

7、訪。22、隨訪醫生簽名：填寫本次隨訪的醫生姓名。n型糖尿病的隨訪方式及準則1對轄區內已有的糖尿病患者要進行每年4次的面對面隨訪。隨訪的內容包括（體重、身高、臨床癥狀、血壓、心率、體質指數、吸煙量、飲酒量、飲食情況、運動情況、遵醫行為、心理調整、服藥依從性、干預用藥情況）都要填寫，且每次隨訪都要詢問病情、進行空腹血糖和血壓的測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。2健康體檢：II型糖尿病患者要每年至少進行一次健康檢查，內容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力、的一般檢查。如有愿意進一步檢查的如（血常規、尿常規、血糖、心電圖、腹部查。b超等）可到本院檢n型糖尿病患者的隨訪記錄填寫1隨訪時間：同高血壓隨訪記錄一樣填寫。2隨訪方式：同高血壓隨訪記錄一樣填寫。3癥狀：如上。4體征：血壓填寫本次隨訪的血壓值，體重填寫本次的體重值，體質指數和高血壓一樣填寫，足動脈搏動（糖尿病患者的足動脈搏動觸及不到，如觸及到就寫觸及、如觸及不到就寫未觸及。5生活方式指導：吸煙和高血壓一樣斜線前面寫的是本次隨訪的吸煙雖，斜線后面是寫下次隨訪的目標值，