1、可編輯附件2:申請編號：綠色建材評價標識申報書申報企業(yè):（蓋章）可編輯申報產(chǎn)品：申報星級：三星級二星級一星級申報日期：二。一六年三月填表說明（請在填寫申請表及申請文件前認真閱讀本說明）1.本申報書適用于一、二、三星級綠色建材標識的申請。2.本申報書中帶有口的條款為選擇項，請在適用的口中打/可編輯3.本申報書表格中不適用的欄目或數(shù)據(jù)不詳?shù)模趯?yīng)的欄中打“/”。4.本申報書所有填報項目（含表格）頁面不足時，可另附頁。5.本申報書應(yīng)用電腦打印，并清晰、準確。6.請 認 真填寫本申報書及后附的資料，任何瞞報/誤報/漏報（無論是有意或無意造成）均將導(dǎo)致本申請無效。7.本申報書及相關(guān)申請文件填好后，需提

2、交至相應(yīng)的綠色建材評價機構(gòu)。可編輯申請企業(yè)聲明我單位自愿申請綠色建材評價標識，申報書內(nèi)容由本單位組織填寫，本單位承諾所填寫內(nèi)容和提供的文件均真實、有效，承擔(dān)所有因失實而引發(fā)的各種后果。本單位保證遵守綠色建材評價標識管理辦法、綠色建材評價標識管理辦法實施細則及其他配套的規(guī)章制度，接受綠色建材評價機構(gòu)對本單位申報材料進行的相關(guān)評價和監(jiān)督管理。本單位承諾獲得綠色建材評價標識后按規(guī)定使用綠色建材證書和標志，并對產(chǎn)品質(zhì)雖負全部責(zé)任。法人代表（簽名）：申請單位（公章）：可編輯年月日一、申報企業(yè)基本情況企業(yè)名稱生產(chǎn)地址郵政編碼注冊資金企業(yè)性質(zhì)成立時間員工數(shù)主營產(chǎn)品年產(chǎn)單負責(zé)人職務(wù)手機電話傳真E-mailE-

3、mail經(jīng)辦人部門手機電話傳真E-mailE-mail近三年經(jīng)營狀況（萬元）可編輯年度產(chǎn)值利潤利稅出口額可編輯管理體系認證情況通過 GB/T19001GB/T19001 質(zhì)量管理體系認證通過 GB/T24001GB/T24001 環(huán)境管理體系認證通過 GB/T28001GB/T28001 職業(yè)健康安全管理體系認證通過 GB/T23331GB/T23331 能源管理體系認證大氣污染物排放水平執(zhí)行標準級別污水排放水平執(zhí)行標準級別噪聲排放執(zhí)行標準級別工作場所環(huán)境執(zhí)行標準結(jié)果安全生產(chǎn)標準化執(zhí)行標準級別可編輯一、申報廣品基本情況產(chǎn)品名稱規(guī)格型號注冊商標執(zhí)仃的技術(shù)標準產(chǎn)品年產(chǎn)量年銷售額行業(yè)準入批文號（適用

4、時）生產(chǎn)許可證號（適用時）廣品技術(shù)指標（請按檢測報告如實填寫）序號項目標準或技術(shù)導(dǎo)則要求產(chǎn)品指標值1 12 23 3可編輯申報材料說明申請企業(yè)應(yīng)填寫綠色建材評價標識申報書，并與所需附件材料裝訂成冊并加蓋企業(yè)公章后，報送至綠色建材評價機構(gòu)。以下為附件材料清單。1.企業(yè)營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件（加蓋公章）；2.行業(yè)準入證明或生產(chǎn)許可證復(fù)印件（適用時）；3.法定檢測機構(gòu)出具的距申請日一年內(nèi)的產(chǎn)品抽樣檢測報告，其中申請三星級標識的提供的抽樣檢測報告應(yīng)由國家級檢驗機構(gòu)出具，檢測報告應(yīng)涵蓋與所申請產(chǎn)品對應(yīng)的綠色建材技術(shù)要求規(guī)定的項目；4.符合相應(yīng)綠色建材技術(shù)要求中規(guī)定的涉及生產(chǎn)企業(yè)要求的證明材料，包括有效期內(nèi)的

5、質(zhì)雖管理體系、環(huán)境管理體系、職業(yè)健康安全管理體系和能源管理體系認證證書，產(chǎn)品能耗、資源綜合利用、清潔生產(chǎn)、職業(yè)衛(wèi)生評價報告、產(chǎn)品環(huán)境聲明（EPD）報告等能證明企業(yè)符合綠色建材技術(shù)要求中對生產(chǎn)企業(yè)要求的文件（加蓋公章）；5.產(chǎn)品生產(chǎn)使用報告（包括產(chǎn)品介紹、生產(chǎn)控制和工程應(yīng)用等，可編輯按模板要求編寫）；6.其他與申報產(chǎn)品相關(guān)的材料，包括用戶使用證明、產(chǎn)品獲得的獎勵、推廣應(yīng)用證書等復(fù)印件（加蓋公章）。可編輯XX產(chǎn)品生產(chǎn)使用報告（編寫大綱）一、產(chǎn)品介紹說明：詳細介紹所申報產(chǎn)品本身的性能特點、執(zhí)行標準、應(yīng)用范圍和領(lǐng)域，必要時可附圖說明。1.11.1 產(chǎn)品簡介1.21.2 產(chǎn)品規(guī)格1.31.3 產(chǎn)品技術(shù)參

6、數(shù)1.41.4 產(chǎn)品執(zhí)行標準1.51.5 產(chǎn)品應(yīng)用領(lǐng)域與適用范圍二、生產(chǎn)控制說明：請詳細描述所申報產(chǎn)品的原材料組成、原材料供應(yīng)商選擇、生產(chǎn)設(shè)備型號、生產(chǎn)工藝流程以及質(zhì)量控制手段和措施等，必要時可附圖說明。2.12.1 原料選用2.22.2 生產(chǎn)設(shè)備2.32.3 生產(chǎn)工藝可編輯2.42.4 質(zhì)量控制三、工程應(yīng)用說明：請詳細描述所申報產(chǎn)品的施工安裝說明，包括施工工藝、施工要求等,以及典型的工程應(yīng)用案例，必要時可附圖說明。3.13.1 施工安裝說明3.23.2 工程應(yīng)用案例XX產(chǎn)品自評估報告一、自評概括1、控制項條文號條文內(nèi)容自評結(jié)果小結(jié)注：符合打，不符合打“X X”，不參評打“O O”2、評分項條文號條文內(nèi)容自評得分權(quán)重加權(quán)得分可編輯合計可編輯實際得分：扣除不參評項后，加權(quán)得分之和除以權(quán)重之和注：不參評打“O”3、加分項條文號條文內(nèi)容自評得分合計4、星級評