1、NO食品流通許可延續申請書名稱：許可證編號：申請日期：敲_i1 .申請人應當了解相關的法律、法規，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2 .申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3 .提交的申請材料、證件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）C4 .提交的申請材料、證件應當使用A4紙。5 .填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6 .在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。如有疑問，請登錄網站，查詢相關內容。填報說明食品經營者申請延續食品流通

2、許可有效期以及已取得食品流通許可證的經營者名稱發生變更的適用此申請表。1 .申請延續食品流通許可有效期：在食品流通許可證換發申請表名稱欄目中填寫申請食品流通許可證延續企業（個體個體工商戶）的名稱，在換發原因欄目中選擇有效期延續，并在相應的口中打勾。其他信息欄按原食品流通許可證中所許可對應項目規范填寫。2 .已取得食品流通許可證的經營者名稱發生變更：在食品流通許可換發申請表名稱欄中填寫申請名稱變化食品流通許可企業（個體工商戶）的原許可名稱，在換發原因欄中選擇名稱變更，并在相應的口中打勾。其它信息欄按原食品流通許可證中所許可對應項目規范填寫食品流通許可延續申請表許可證編號:名稱延續原因延續申請名稱

3、其他信息經營場所負責人聯系電話固定：移動：主體類型許可證編號許口范圍許可方式1、批發口2、零售口3、批發兼零售口許可項目1、預包裝食品口乳制品口2、散裝食品口3、預包裝兼散裝口乳制品口本單位（本人）承諾，申請換發許可所提交材料真實有效。謹此對真實性承擔責任。申請人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：年月日年月日負責人情況登記表姓名性別民族戶籍登記地址身份證件名稱及號碼職務任免單位聯系電話固定：移動：（身份證件復印件粘貼處）負責人簽字：年月日備注：食品經營單位負責人應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。負責人承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任主管人員所在的食品

4、生產經營單位，不存在被吊銷食品生產、流通或者餐飲服務許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法第九十二條第二款的規定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年月日食品安全管理人員、食品安全專業技術人員、從業人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號碼職務電話食品安全管理人員食品安全專業技術人員從業人員姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號碼職務是否有健康證明備注食品經營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任主管人員所在的食品生產經營

5、單位，不存在被吊銷食品生產、流逋或者餐飲服務許可證的情形。謹此承諾，本表所填內容/、含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年月日指定（委托）書茲指定（委托）（代表或代理人姓名）向工商行政管理機關辦理（名稱）的食品流通許可延續申請的相關手續。委托事項及權限:1、同意不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2、同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、口同意不同意修改有關表格的填寫錯誤；4、口同意不同意領取食品流通許可證和有關文書；5、其他委托事項及權限（請詳細注明）：指定或者委托的期限：自年月一日至年月日指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人聯系方式：固定電話移動電話（指定

6、代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處）指定（委托）人簽字或加蓋公章：年月日注：1、指定（委托）人是指申請人。申請人是法人和經濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意：并在口中打，；第5項按授權內容自行填寫食品流通許可延續審核意見表名稱負責人經營場所許可范圍審查意見經審查，申請人提交材料齊全、符合法定形式，且申請條件符合食品安全法第二十七條第一項至第四項以及食品流通許可證管理辦法的要求。建議準予延續許可。受理審查人員簽字：年月日核準意見經審核，申請人提交材料齊全、符合法定形式，且申請條件符合食品安全法第二十七條第一項至第四項以及食品流通許可證管理辦法的要求。同意準予延續許可。審核人員簽字：年月日備注核發延續有效期食品流通許可證領證情況登記表發