1、報告編號:重點用能單位能源計量審查自查報告單位名稱（蓋章）自查日期檢查組組長（簽字）簽發日期年 月日D.1用能單位信息用能單位名稱單位注冊地址單位生產地址營業執照注冊號組織機構代碼法定代表人聯系人郵政編碼聯系電話/手機傳真E-mailD.2用能單位概況管理體系獲證已通過測量/米集體系認證（ISO）曾獲計量保證確認證書年取得計量保證確認證書產品結構主要產品：1產量：產值：2產量：產值：輔助產品：1產量：產值：2產量：產值：年度銷售額：年度利稅：年度萬兀增加值能耗（當量）:（噸標準煤/萬兀）年度綜合能耗當量值：（噸標準煤）年度 主要消耗 能源及數 量序號消耗能源名稱實物量（單位）折標煤（噸）占“總

2、”標煤的 百分比（%）12345合計100注：1按當量值折算成標準煤；2消耗能源實物量以年度財務發票為準。精選文檔D.3檢查依據能源計量監督管理辦法JJF 1356- 2012重點用能單位能源計量審查規范GB/T 2589 2008綜合能耗計算通則GB 17167- 2006用能單位能源計量器具配備和管理通則 其他文件編號及名稱：D.4檢查組成員分工檢查組職務姓名檢查項目組長成員D.5自查過程概述D.6自查報告匯總重點用能單位能源計量管理用表（共 頁）重點用能單位能源計量審查記錄表（共 頁）重點用能單位能源計量審查不符合項報告（共 頁）D.7能源計量器具配備率審查結果進出用能單位能源計量器具配

3、備率自查結果：能源種類及名稱應配 數量 （臺）實際配 數量 （臺）實際配 備率 （%）配備率 要求 （%）評定結論說明（指出 不符合項報告編號）符合不符合不適用電力100固體 能源煤炭100焦炭100液態能源原油100成品油100重油100渣油100（續）能源種類及名稱應配 數量 （臺）實際配 數量 （臺）實際配 備率 （%）配備率 要求 （%）評定結論說明（指出 不符合項報 告編號）符合不符合不適用氣態能 源天然氣100液化氣100煤氣100載能工 質蒸汽100水100可回收利用的余能90合計進出主要次級用能單位能源計量器具配備率自查結果:能源種類及名稱應配 數量 （臺）實際配 數量 （臺）

4、實際配 備率 （%）配備率 要求 （%）評定結論說明（指出 不符合項報告編號）符合不符合不適 用電能100固體 能源煤炭100焦炭100液態能源原油100成品油100重油100渣油100氣態 能源天然氣100液化氣100煤氣90載能 工質蒸汽80水95可回收利用的余能80合計主要用能設備能源計量器具配備率自查結果:能源種類及名稱應配 數量 （臺）實際配 數量 （臺）實際配 備率 （%）配備率 要求 （%）評定結論說明（指出 不符合項報告編號）符合不符合不適用電能95固體煤炭90能源焦炭（續）能源種類及名稱應配 數量 （臺）實際配 數量 （臺）實際配 備率 （%）配備率 要求 （%）評定結論說明

5、（指出 不符合項報告編號）符合不符合不適用液態能 源原油90成品油95重油90渣油90氣態能源天然氣90液化氣90煤氣80載能工質蒸汽70水80可回收利用的余能一合計D.8能源計量器具準確度等級自查結果進出用能單位能源計量器具準確度等級自查結果:計量器 具類別計量目的準確度等級 要求實際準 確度等 級評定結論說明（指出 不符合項 報告編號）符合不符合不適用衡器燃料的靜態計量0.1燃料的動態計量0.5電能表有功交 流電能 計量I類用戶0.5Sn類用戶0.5川類用戶1.0w類用戶2.0V類用戶2.0直流電能計量2.0油流量 表（裝置）液體能源計量成品油0.5重油、渣油1.0氣體流量 表（裝置）氣體

6、能源計量煤氣2.0天然氣2.0蒸汽2.5（續）計量器 具類別計量目的準確度等 級要求實際準 確度等 級評定結論說明（指出 不符合項報告編號）符合不符合不適用水流量 表（裝置）水流量 計量管徑不大于250mm2.5管徑大于250mm1.5溫度儀 表用于液態、氣態能源的 溫度計量2.0與氣體、蒸汽質量計算 相關的溫度計量1.0壓力儀 表用于液態、氣態能源的 壓力計量2.0與氣體、蒸汽質量計算 相關的壓力計量1.0進出主要次級用能單位能源計量器具準確度等級自查結果:匚曰、耳口 計量器 具類別計量目的準確度等 級要求實際準 確度等 級評定結論說明（指出 不符合項報告編號）符合不符合不適用衡器燃料的靜態

7、計量燃料的動態計量電能表有功交 流電能 計量I類用戶n類用戶川類用戶w類用戶V類用戶直流電能計量油流量 表（裝置）液體能源計量氣體流量 表（裝置）氣體能源計量水流量 表（裝置）水計量管徑不大于250mm管徑大于250mm溫度儀 表用于液態、氣態能源的 溫度計量計量器 具類別計量目的準確度等 級要求實際準 確度等 級評定結論說明（指出 不符合項報告編號）符合不符合不適用與氣體、蒸汽質量計算 相關的溫度計量（續）匚曰、耳口 計量器 具類別計量目的準確度等 級要求實際準 確度等 級評定結論說明（指出 不符合項報告編號）符合不符合不適用壓力儀 表用于液態、氣態能源的 壓力計量與氣體、蒸汽質量計算 相關

8、的壓力計量主要用能設備能源計量器具準確度等級自查結果:計量器具 類別計量目的準確度 等級要 求實際 準確 度等 級評定結論說明（指出原始記 錄編號或不符合項報告編號）符合不 符 合不 適 用衡器燃料的靜態計量燃料的動態計量電能表有功交流 電能計量I類用戶n類用戶川類用戶w類用戶V類用戶直流電能計量油流量表（裝置）液體能源計量氣體流量表（裝置）氣體能源計量水流量表（裝置）水計量管徑不大于250mm管徑大于250mm計量器具 類別準確度實際 準確 度等級評定結論說明（指出原始記計量目的等級要 求符合不 符 合不 適 用錄編號或不符合項 報告編號）溫度儀表用于液態、氣態能源的 溫度計量與氣體、烝汽質

9、量計算 相關的壓力計量壓力儀表用于液態、氣態能源的 溫度計量與氣體、烝汽質量計算 相關的壓力計量D.9能源計量工作人員配備和培訓自查結果序號人員姓名工作部門崗位及職務專業技術職 稱崗位培訓 考核情況崗位資 格證號備注D.10自查結論依據JJF 135 2012重點用能單位能源計量審查規范和 GB 17167-2006用能單位能源計量器具配備和管理通則的規定，于 年月_日至年_月日對本單位進行了能源計量自查：檢查項目數：項；符合項：項；不適用項：項；不符合項：項。根據該單位能源計量工作及整改后的情況，本次審查結論為： “符合規范要求”； “基本符合規范要求，需要整改”； “不符合規范要求”。D.

10、11不符合項匯總不符合項 報告編號不符合情況概要整改要求重點用能單位能源計量不符合項報告編號用能單位：檢查人員在資料審查時完成現場審查時完成日期：被檢查部門/崗位：陪同人：不符合事實描述：不符合評定依據：依據的標準/審查規范/管理文件名稱：上述文件條款號：整改要求：不符合項的整改工作將通過下列方式確認：提供必要的見證材料現場跟蹤訪問其他完成整改期限檢查人員：被檢查方確認意見：確認口不確認被檢查方代表：自查組組長確認意見：確認口不確認檢查組組長：被檢查方的整改措施及整改情況：被檢查方代表：日期：整改措施有效性確認：檢查組組長：日期：附件4年重點用能單位能源計量審查情況匯總表序 號重點用能單位名稱計劃審