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文檔簡介

1、病例編流行性和地方性斑疹傷寒流行病學個案調查表 國標碼口口1.一般情況1.1患者姓名1.2家長姓名1.3性別 （1.4年齡（歲）1.5患者職業男（2）女 碼口口皮疹 頭痛 頭暈 嗜睡 畏寒 納差(1)(1)(1)(1)(1)(1)有 有 有 有 有 有無 無 無 無 無 無個體戶1.6（7）醫護單位(8)獻血員（9）其他1.7家庭住址1.8聯系電話1.9聯系人2.發病情況2.1發病日期2.2就診日期2.3初診日期2.4確診日期2.5住院日期2.6出院日期2.7死亡日期2.8就診單位2.9報告單位2.10報告日期2.11臨床表現2.11.1 發熱(1)有體溫C (2)無（1）干部（2）工人（3）

2、農民（4）學生教師（6）2.11.8 四田肢痛（1）有（2）無2.11.9腓腸肌痛（1）有（2）無惡心（1）有（2）無嘔吐（1）有（2）無眼結膜充血（1）有（2）無耳鳴（1）有（2）無咳嗽（1）有（2）無肝大（1）有（2）無肋下cm脾大（1）有（2）無肋下 cm2.11.17 其他 （1）有并發癥 （1）有 （2）無2.12實驗室檢查補體結合試驗（CF效價立克次體微量凝集試驗（MA效價微量間接免疫熒光試驗（micto-IE間接血凝試驗（IHA）效價外斐試驗（WF效價動物實驗（1）陽性 （2）陰性3. 流行病調查患者發病前20天內外出史（1）有去過何地與同樣病人接觸（1）有（2）無病人姓名接觸時間接觸地點接觸方式患者虱倩 （1）有（2）無疫源地鼠情（1）有（2）無鼠密度無效價(2)無密切接觸者登記表姓名性別年齡與患者關系發病日期有虱否4. 防疫措施4.1密切接觸者徹底滅虱并醫學觀察14天（1）是（2）否4.2疫區進行滅虱、滅鼠、滅蚤（1

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