1、1第一頁，共一百二十三頁。第二頁，共一百二十三頁。l1.什么是哮喘？什么是哮喘？l2.哮喘可以治愈嗎（斷根）？哮喘可以治愈嗎（斷根）？l3.哮喘該如何治療（防治）哮喘該如何治療（防治） ？l4.兒童哮喘區(qū)別成人兒童哮喘區(qū)別成人(chng rn)哮喘的特點？哮喘的特點？l5.得了哮喘會影響學(xué)習(xí)與工作嗎？得了哮喘會影響學(xué)習(xí)與工作嗎？第三頁，共一百二十三頁。第四頁，共一百二十三頁。流行病學(xué)流行病學(xué)(li xn bn xu)l據(jù)估計目前全球有據(jù)估計目前全球有3 3億人患哮喘億人患哮喘l兒童哮喘發(fā)病率介于兒童哮喘發(fā)病率介于1%30%,1%30%,尤其是嬰幼兒哮喘尤其是嬰幼兒哮喘l全世界每年全世界每年(m

2、inin)(minin)死于哮喘的病人有死于哮喘的病人有1818萬萬之多之多l(xiāng)用于治療哮喘病的費用已超過肺結(jié)核和艾滋病的總和用于治療哮喘病的費用已超過肺結(jié)核和艾滋病的總和 WHO.Global Burden of Asthma 2004Global Initiative for Asthma:Pocket Guide for Ashma Management and Prenvention in Children 2006第五頁，共一百二十三頁。第六頁，共一百二十三頁。第七頁，共一百二十三頁。第八頁，共一百二十三頁。第九頁，共一百二十三頁。 Felix HS, et al. Paediatri

3、c 2005; 6:2-7l 治療費用是主要負擔(dān)治療費用是主要負擔(dān)(fdn)l 家庭成員陪同就診造成誤工家庭成員陪同就診造成誤工l 哮喘反復(fù)發(fā)作降低患兒的生活質(zhì)量哮喘反復(fù)發(fā)作降低患兒的生活質(zhì)量l 哮喘反復(fù)發(fā)作降低家庭成員哮喘反復(fù)發(fā)作降低家庭成員的生活質(zhì)量的生活質(zhì)量第十頁，共一百二十三頁。兒童哮喘導(dǎo)致兒童哮喘導(dǎo)致(dozh)(dozh)誤學(xué)誤學(xué)/ /誤工誤工全國兒科哮喘協(xié)作組 .中華結(jié)核(jih)和呼吸雜志 2004 ; 27 (2): 112-116哮喘哮喘(xiochun)誤工誤工/誤學(xué)誤學(xué)率（率（%）42.717.1010203040兒童兒童成人成人第十一頁，共一百二十三頁。l199419

4、94年年,WHO17,WHO17個國家提出個國家提出(t ch)(t ch)全球哮喘防治創(chuàng)議全球哮喘防治創(chuàng)議 -（Global Initiative for Asthma GINA） 1994 2002 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 20121994 2002 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012l1993制定出版了制定出版了兒童哮喘防治指南兒童哮喘防治指南l1998、2003、2008 修訂修訂 兒童哮喘防治常規(guī)兒童哮喘防治常規(guī) 第十二頁，共一百二十三頁。l 哮喘是一種哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病氣道慢性炎癥性

5、疾病l 許多細胞和細胞組分起重要作用許多細胞和細胞組分起重要作用l 炎癥導(dǎo)致炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增加氣道反應(yīng)性增加(zngji)，有廣泛的可變的氣道阻塞，有廣泛的可變的氣道阻塞l 從而導(dǎo)致從而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的反復(fù)發(fā)作的喘鳴、呼吸困難、胸悶和咳嗽喘鳴、呼吸困難、胸悶和咳嗽l 常在夜間和或清晨發(fā)作、加劇，可自行常在夜間和或清晨發(fā)作、加劇，可自行/ /經(jīng)治療緩解經(jīng)治療緩解第十三頁，共一百二十三頁。第十四頁，共一百二十三頁。病病 因因l病因病因(bngyn)復(fù)雜復(fù)雜l受受 遺遺 傳傳、環(huán)環(huán) 境境 因素因素雙重雙重 影影 響響第十五頁，共一百二十三頁。遺傳遺傳(ychun)因素因素lAtopy-特應(yīng)質(zhì)特應(yīng)質(zhì)

6、l多基因遺傳多基因遺傳(ychun)， 遺傳度遺傳度70-80%l疾病相關(guān)基因是染色體疾病相關(guān)基因是染色體5q31上的上的IL-4，IL-13和和IL-4受體基因的突受體基因的突變或多態(tài)性變或多態(tài)性 第十六頁，共一百二十三頁。遺傳遺傳(ychun)因素因素l哮喘是一種具有遺傳和家族哮喘是一種具有遺傳和家族(jiz)(jiz)性的呼吸道過敏性疾病性的呼吸道過敏性疾病父母一方患哮喘，孩子患哮喘的風(fēng)險為父母一方患哮喘，孩子患哮喘的風(fēng)險為30%30%父母雙方患哮喘，孩子患哮喘的風(fēng)險可高達父母雙方患哮喘，孩子患哮喘的風(fēng)險可高達50%50%l調(diào)查發(fā)現(xiàn)哮喘患者親屬或本人患有其它過敏性疾病調(diào)查發(fā)現(xiàn)哮喘患者親屬

7、或本人患有其它過敏性疾病過敏性鼻炎過敏性鼻炎蕁麻疹蕁麻疹嬰兒濕疹等嬰兒濕疹等 第十七頁，共一百二十三頁。l 呼吸道感染呼吸道感染 病毒感染：病毒感染： 呼吸道合胞呼吸道合胞病毒（病毒（RSVRSV）、 鼻病毒等鼻病毒等 肺炎支原體肺炎支原體 細菌感染少數(shù)細菌感染少數(shù)l 吸入性變應(yīng)原：吸入性變應(yīng)原：塵螨、花粉、霉菌、寵物塵螨、花粉、霉菌、寵物(chn w)、蟑螂等、蟑螂等l 其他其他： 氣候氣候驟變驟變、 運動、運動、 精神因素、食物精神因素、食物 非特異性刺激物、非特異性刺激物、 藥物等藥物等環(huán)境因素環(huán)境因素第十八頁，共一百二十三頁。第十九頁，共一百二十三頁。哮喘的發(fā)病哮喘的發(fā)病(f bng)

8、(f bng)機制機制l免疫學(xué)發(fā)病機制免疫學(xué)發(fā)病機制l氣道慢性炎癥學(xué)說氣道慢性炎癥學(xué)說 -本質(zhì)本質(zhì): 氣道慢性炎癥氣道慢性炎癥 -特征特征: 氣道高反應(yīng)氣道高反應(yīng)(fnyng)性性l神經(jīng)調(diào)節(jié)機制神經(jīng)調(diào)節(jié)機制l其它其它第二十頁，共一百二十三頁。免疫免疫(miny)失衡失衡-細胞免疫紊亂細胞免疫紊亂lTH亞群失衡(sh hn)（TH1 / TH2 )TH1TH2TH1TH2IL4IL4IL5IL5IFN- DCDCI （I型樹突狀細胞）成熟障礙，IL-12分泌不足，Th0不能向Th1細胞分化DCDCII （II型樹突狀細胞）在IL-4誘導(dǎo)下Th0向Th2發(fā)育，IL-4分泌增高，B細胞產(chǎn)生IgE增多

9、、并分泌細胞因子，刺激(cj)炎性細胞產(chǎn)生系列炎癥介質(zhì)等 最終誘導(dǎo)速發(fā)型(IgE增高）變態(tài)反應(yīng) 和以及慢性氣道炎癥第二十一頁，共一百二十三頁。免疫免疫(miny)失衡失衡-IgE-I型變態(tài)反應(yīng)型變態(tài)反應(yīng)肥大細胞肥大細胞嗜堿性嗜堿性(jin xn)細胞細胞IgE組胺組胺(z n),5-羥色羥色胺胺,白三烯白三烯,前列前列腺素腺素D2致敏原致敏原平滑肌收縮平滑肌收縮, ,粘粘膜水腫膜水腫, ,粘液腺粘液腺分泌亢進分泌亢進哮喘發(fā)作哮喘發(fā)作第二十二頁，共一百二十三頁。氣道慢性氣道慢性(mn xng)炎癥學(xué)說炎癥學(xué)說 1883 1883年年LaenneLaenne提出哮喘是一種氣道結(jié)構(gòu)的病變提出哮喘是一

10、種氣道結(jié)構(gòu)的病變 18921892年年 OslerOsler提出是小氣道的一種特殊提出是小氣道的一種特殊(tsh)(tsh)炎癥病變炎癥病變 近近 202030 30 年纖支鏡年纖支鏡 肺泡灌洗肺泡灌洗 電鏡電鏡 尸解尸解 以以嗜酸性細胞嗜酸性細胞為主為主, ,多種炎性細胞浸潤多種炎性細胞浸潤 (T T淋巴細胞、肥大、淋巴細胞、肥大、上皮、內(nèi)皮、上皮、內(nèi)皮、嗜堿性、嗜堿性、嗜酸性粒細胞嗜酸性粒細胞) ) 釋放大量的炎性介質(zhì)釋放大量的炎性介質(zhì) ( (組胺、白三烯、堿性蛋白、前列腺素等組胺、白三烯、堿性蛋白、前列腺素等) ) 分泌許多細胞因子分泌許多細胞因子 ( (白細胞介素白細胞介素IL-4IL

11、-4、5 5、13 -13 -干擾素干擾素 粘附分子等粘附分子等) ) 形成一個復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，參與慢性炎癥的形成形成一個復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，參與慢性炎癥的形成 氣道炎癥存在于哮喘病的不同時期、不同嚴(yán)重程度氣道炎癥存在于哮喘病的不同時期、不同嚴(yán)重程度 第二十三頁，共一百二十三頁。氣道高反應(yīng)氣道高反應(yīng)(fnyng)(fnyng)性性 氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性 ( (airway hyper-responsiveness AHR） 遇極微小刺激，即可引起氣道平滑肌遇極微小刺激，即可引起氣道平滑肌 強烈強烈(qin li)(qin li)收縮，高于正常人收縮，高于正常人10010010001000倍。倍。 第二十四

12、頁，共一百二十三頁。神經(jīng)調(diào)控神經(jīng)調(diào)控: : 支氣管、肺受植物神經(jīng)調(diào)控支氣管、肺受植物神經(jīng)調(diào)控 哮喘患者哮喘患者(hunzh)植物神經(jīng)調(diào)控紊亂植物神經(jīng)調(diào)控紊亂腎上腺素能神經(jīng)腎上腺素能神經(jīng)22腎上腺能受體腎上腺能受體平滑肌收縮平滑肌收縮膽堿能神經(jīng)膽堿能神經(jīng)M M膽堿能受體膽堿能受體平滑肌收縮平滑肌收縮其它其它 非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)紊亂非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)紊亂神經(jīng)調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)(tioji)機制機制第二十五頁，共一百二十三頁。病理生理病理生理 平滑肌上皮平滑肌收縮(shu su)上皮脫落上皮脫落(tulu)(tulu)，受損，受損氣道重塑氣道重塑水腫，粘液血漿滲出炎性細胞炎性細胞浸潤浸潤哮喘的

13、本質(zhì)哮喘的本質(zhì) 氣道炎癥氣道炎癥+平滑肌痙攣平滑肌痙攣第二十六頁，共一百二十三頁。病理生理病理生理氣道重塑氣道重塑粘液分泌粘液分泌平滑肌痙攣平滑肌痙攣粘膜粘膜(zhn m)水腫水腫 氣流氣流(qli)(qli)受受限限 氣道阻塞氣道阻塞第二十七頁，共一百二十三頁。第二十八頁，共一百二十三頁。第二十九頁，共一百二十三頁。病理生理病理生理 臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)氣道炎癥氣道炎癥高反應(yīng)性高反應(yīng)性免疫學(xué)免疫學(xué)機制機制神經(jīng)調(diào)神經(jīng)調(diào)節(jié)機制節(jié)機制氣道重塑氣道重塑粘液分泌粘液分泌平滑肌痙攣平滑肌痙攣粘膜水腫粘膜水腫氣流受限氣流受限 氣氣道阻塞道阻塞環(huán)境環(huán)境 因素因素遺傳遺傳 因素因素第三十頁，共一百二十三頁。Acu

14、te on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 癥癥結(jié)結(jié) 構(gòu)構(gòu) 改改 變變Acuteinflammation Steroidresponse時間時間(shjin)疾病疾病(jbng)發(fā)展過程發(fā)展過程Barnes PJ第三十一頁，共一百二十三頁。第三十二頁，共一百二十三頁。第三十三頁，共一百二十三頁。第三十四頁，共一百二十三頁。l 分期：分期： 急性發(fā)作期急性發(fā)作期(exacerbation) 慢性持續(xù)期慢性持續(xù)期(persistent) 臨床緩解期臨床緩解期(remission)l 分級：分級： 急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度的分級（輕度、中度急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度的分級（輕度、

15、中度(zhn d)、重度、重度、危重）危重） 慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重程度分級慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重程度分級(一級、二級、三級、四級一級、二級、三級、四級)第三十五頁，共一百二十三頁。第三十六頁，共一百二十三頁。l 先兆表現(xiàn)先兆表現(xiàn)(bioxin)(bioxin)l 典型表現(xiàn)典型表現(xiàn)喘息喘息( (吼喘吼喘) )較為特征性的表現(xiàn)較為特征性的表現(xiàn) 反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作 夜間或清晨加重夜間或清晨加重 白天稍緩解白天稍緩解咳嗽、咳嗽、咳痰咳痰 較頻繁較頻繁 可排出大量泡沫痰可排出大量泡沫痰呼吸困難、呼吸困難、胸悶胸悶 呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難肺體征肺體征 廣泛哮鳴音，呼氣相延長廣泛哮鳴音，呼氣相延長急性急性(j

16、xng)發(fā)作臨床表現(xiàn)發(fā)作臨床表現(xiàn)第三十七頁，共一百二十三頁。l氣促氣促l呼吸頻率呼吸頻率l輔助呼吸肌活動輔助呼吸肌活動l哮鳴音哮鳴音l出汗出汗l體位體位(t wi)l講話能力講話能力l脈博脈博l精神意識精神意識l PaO2l PaCO2l SaO2l pHl PEF占正常占正常(zhngchng)預(yù)計值的百分?jǐn)?shù)預(yù)計值的百分?jǐn)?shù)(%)第三十八頁，共一百二十三頁。第三十九頁，共一百二十三頁。l定義定義 哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理應(yīng)用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理應(yīng)用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進行性呼吸困難者藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進行性呼吸困難者 ，稱為哮喘

17、危重狀態(tài)（，稱為哮喘危重狀態(tài)（l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不安，端坐呼吸、語言呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不安，端坐呼吸、語言 不連貫、嚴(yán)重紫紺、意識障礙及心肺功能不連貫、嚴(yán)重紫紺、意識障礙及心肺功能(gngnng)(gngnng)不全不全 氣道嚴(yán)重阻塞氣道嚴(yán)重阻塞- -閉鎖肺、沉默肺閉鎖肺、沉默肺第四十頁，共一百二十三頁。l肺炎肺炎(fiyn)(fiyn)l肺不張肺不張l氣胸氣胸l縱膈氣腫縱膈氣腫第四十一頁，共一百二十三頁。第四十二頁，共一百二十三頁。 慢性慢性(mn xng)持續(xù)期臨床表現(xiàn)持續(xù)期臨床表現(xiàn)l咳嗽咳嗽 可作為可作為(zuwi)臨床唯一表現(xiàn)，臨床唯一表現(xiàn)，持續(xù)或反復(fù)

18、1月l胸悶胸悶l喘息喘息l運動受限運動受限l睡眠受影響睡眠受影響l長年發(fā)作或一年四季常有間斷發(fā)作，病人能耐受長年發(fā)作或一年四季常有間斷發(fā)作，病人能耐受l危害危害 胸廓畸形、矮小、肺功能損害、肺心病等胸廓畸形、矮小、肺功能損害、肺心病等 第四十三頁，共一百二十三頁。第四十四頁，共一百二十三頁。第四十五頁，共一百二十三頁。輔輔 助助 檢檢 查查第四十六頁，共一百二十三頁。l肺功能檢查肺功能檢查(jinch)(jinch) 舒張試驗與激發(fā)試驗舒張試驗與激發(fā)試驗l皮膚過敏原試驗皮膚過敏原試驗lX X線檢查線檢查l嗜酸性細胞計數(shù)嗜酸性細胞計數(shù)l血清血清IgEIgEl血氣分析血氣分析第四十七頁，共一百二十

19、三頁。測定氣道阻力測定氣道阻力(zl)(zl)的客觀指標(biāo)的客觀指標(biāo)l 明確診斷：對疑診病人，通過檢測明確診斷明確診斷：對疑診病人，通過檢測明確診斷l(xiāng) 判斷病情：通過檢測判斷病情嚴(yán)重程度判斷病情：通過檢測判斷病情嚴(yán)重程度l 監(jiān)測療效：通過檢測監(jiān)測療效監(jiān)測療效：通過檢測監(jiān)測療效肺功能肺功能(gngnng)(gngnng)檢查臨床意義檢查臨床意義第四十八頁，共一百二十三頁。第四十九頁，共一百二十三頁。第五十頁，共一百二十三頁。常用指標(biāo)：常用指標(biāo)：l FEVFEV1 1 第一秒用力呼氣容積第一秒用力呼氣容積 （ 肺活量中第一秒用力呼出氣量）肺活量中第一秒用力呼出氣量）l PEFPEF 最大呼氣峰流速（

20、最大呼氣峰流速（ml/sml/s）（）（最大呼氣流速容量）最大呼氣流速容量） 正常正常 80%; 80%; 輕輕 75%75%60%; 60%; 中中 60%60%40%;40%; 重重 40%40%20%; 20%; 極重極重 20% 20%，為陽性(yngxng)，提示氣道反應(yīng)性增加。第五十三頁，共一百二十三頁。最大呼氣流量(liling)峰流速峰流速(li s)儀儀第五十四頁，共一百二十三頁。l明確過敏原采用點刺法明確過敏原采用點刺法/IgE/IgE定量檢測定量檢測 呼吸道過敏原：塵螨、花粉、屋塵、霉菌、蟑螂呼吸道過敏原：塵螨、花粉、屋塵、霉菌、蟑螂(zhn ln)(zhn ln)等等

21、食入過敏原：牛奶、雞蛋、大豆、魚、蝦食入過敏原：牛奶、雞蛋、大豆、魚、蝦 等等 l避免接觸過敏原避免接觸過敏原l確定脫敏治療過敏原種類確定脫敏治療過敏原種類第五十五頁，共一百二十三頁。lX線檢查線檢查 肺過度充氣，肺紋理可能增多肺過度充氣，肺紋理可能增多l(xiāng)血氣分析血氣分析l嗜酸性細胞計數(shù)嗜酸性細胞計數(shù)(j sh)l血清血清IgE、特異性、特異性IgE、T細胞亞群檢測等細胞亞群檢測等其他其他第五十六頁，共一百二十三頁。第五十七頁，共一百二十三頁。兒童兒童(r tng)支氣管哮喘的診支氣管哮喘的診斷斷1、反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、理化刺激、呼吸道感染及運動有關(guān)，常在

22、夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇2、發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主哮鳴音，呼氣相延長3、上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行(zxng)緩解4、除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶5、臨床不典型： (1)支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性 (2)證實存在可逆性氣流受限 舒張試驗陽性：吸入速效2受體激動劑15min FEV1增加15% 抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（吸入）糖皮質(zhì)激素治療 1-2周后， FEV1增加15% (3)最大呼氣流量（PEF）每日變異率20% 符合1-4條，或 第4、5條，可以診斷哮喘2008年兒童支氣管哮喘診斷年兒童支氣管哮喘診斷(zhndun)與防治指

23、南與防治指南第五十八頁，共一百二十三頁?？人宰儺愋韵人宰儺愋韵?xiochun)(xiochun)診斷標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)l咳嗽持續(xù)(chx)或反復(fù)發(fā)作性4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重,以干咳為主l臨床無感染征象,或經(jīng)較長時間抗生素治療無效l抗哮喘藥物診斷性治療有效 (基本診斷條件) l排除其他原因引起的慢性咳嗽l支氣管激發(fā)試驗陽性和(或) PEF日內(nèi)變異率20%l個人或一二級親屬特應(yīng)性疾病史.或變應(yīng)原試驗陽性 1-4項為診斷基本條件 2008年兒童支氣管哮喘診斷年兒童支氣管哮喘診斷(zhndun)與防治指南與防治指南第五十九頁，共一百二十三頁。l年齡年齡33歲，喘息發(fā)作歲，喘息發(fā)作(fz

24、u)(fzu) 3 3次次l發(fā)作時肺哮鳴音發(fā)作時肺哮鳴音l特應(yīng)性體質(zhì)特應(yīng)性體質(zhì)l父母哮喘病等過敏史父母哮喘病等過敏史l除外其他引起喘息的疾除外其他引起喘息的疾病病l1 1、2 2、5 5確診確診l如喘息發(fā)作如喘息發(fā)作2 2次，并具有次，并具有(jyu)(jyu)2 2、5 5，診斷為可疑，診斷為可疑哮喘或哮支炎哮喘或哮支炎l如同時有如同時有3 3和和/ /或或4 4條做診條做診斷性治療斷性治療中華醫(yī)學(xué)會兒童哮喘防治指南中華醫(yī)學(xué)會兒童哮喘防治指南第六十頁，共一百二十三頁。第六十一頁，共一百二十三頁。第六十二頁，共一百二十三頁。鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷l(xiāng) 毛細支氣管炎毛細支氣管炎(zh q

25、un yn)(zh q un yn)l 支氣管異物支氣管異物l 肺結(jié)核肺結(jié)核第六十三頁，共一百二十三頁。第六十四頁，共一百二十三頁。l 堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化 急性急性(jxng)(jxng)發(fā)作期發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘：快速緩解癥狀、抗炎、平喘 慢性持續(xù)期慢性持續(xù)期：長期控制癥狀、抗炎、降低：長期控制癥狀、抗炎、降低 氣道高反應(yīng)性、氣道高反應(yīng)性、 避免觸發(fā)因避免觸發(fā)因 素、自我保健素、自我保健 GINA第六十五頁，共一百二十三頁。第六十六頁，共一百二十三頁。第六十七頁，共一百二十三頁。l短效吸入型2受體激動劑l口服2受體激動劑（短、中、長效）l全身

26、性皮質(zhì)激素l抗膽堿能藥物(yow)l短效茶堿快速緩解快速緩解(hun ji)治療藥物治療藥物 GINA第六十八頁，共一百二十三頁。機理：l 氣道平滑肌松弛而導(dǎo)致支氣管擴張l 穩(wěn)定(wndng)肥大細胞膜l 增加氣道的粘液纖毛清除力l 改善呼吸肌的收縮力快速緩解快速緩解(hun ji)藥物藥物 2受體激動劑受體激動劑第六十九頁，共一百二十三頁。第七十頁，共一百二十三頁。萬托林霧化萬托林霧化(w hu)溶液溶液(沙丁胺醇霧化溶液沙丁胺醇霧化溶液) 萬托林氣霧劑萬托林氣霧劑(沙丁胺醇氣霧劑）沙丁胺醇氣霧劑）快速緩解快速緩解(hun ji)藥物藥物 2受體激動劑受體激動劑首選首選(shu xun)吸入

27、速效吸入速效 2受體激動劑受體激動劑第七十一頁，共一百二十三頁。吸入藥物吸入藥物(yow)： 沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林，氣霧劑及霧化溶液，吸入，氣霧劑及霧化溶液，吸入 后后5 10分種起效，維持分種起效，維持46小時小時 優(yōu)點：直接作用于氣道，起效迅速，藥物濃度高，優(yōu)點：直接作用于氣道，起效迅速，藥物濃度高， 用藥劑量小，全身副作用小用藥劑量小，全身副作用小口服用藥：口服用藥： 短效短效博利康尼、舒喘靈博利康尼、舒喘靈 中長效中長效美普清美普清快速緩解快速緩解(hun ji)藥物藥物 2受體激動劑受體激動劑第七十二頁，共一百二十三頁。機理機理: : 治療哮喘最有效的抗炎劑治療哮喘最

28、有效的抗炎劑 抑制炎癥細胞及細胞因子合成釋放抑制炎癥細胞及細胞因子合成釋放 阻制白三烯、前列腺素等合成釋放阻制白三烯、前列腺素等合成釋放 減少微血管滲漏減少微血管滲漏(shn lu)(shn lu) 增加氣道平滑肌對增加氣道平滑肌對 2 2激動劑的敏感性激動劑的敏感性 降低氣道高反應(yīng)性降低氣道高反應(yīng)性快速緩解快速緩解(hun ji)(hun ji)藥物藥物糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素第七十三頁，共一百二十三頁?？焖倏焖?kui s)(kui s)緩解治療緩解治療糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素靜脈靜脈(jngmi)：甲基強的松龍甲基強的松龍 12mg/kg/次次 或或 琥珀酸氫化可的松琥珀酸氫化可的松 510mg

29、/kg/ 次次 2 3 次次/日日吸入：吸入：丁地去炎松霧化液丁地去炎松霧化液 （普米克）（普米克） 0.51mg/次次口服口服: 強地松強地松 12mg/kg/日日 (30mg ) 總療程總療程 237第七十四頁，共一百二十三頁。快速快速(kui s)(kui s)緩解藥物緩解藥物抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物溴化異丙托品溴化異丙托品（愛全樂（愛全樂/愛喘樂）愛喘樂） 對氣道平滑肌的對氣道平滑肌的M受體有較高選擇性受體有較高選擇性 降低迷走神經(jīng)張力降低迷走神經(jīng)張力(zhngl)而舒張支氣管而舒張支氣管 霧化溶液：每霧化溶液：每1ml含藥物含藥物250ug 6歲，每次，每日歲，每次，每日3次次 愛全

30、樂霧化吸入與愛全樂霧化吸入與2激動劑聯(lián)合吸入治療激動劑聯(lián)合吸入治療第七十五頁，共一百二十三頁。快速緩解快速緩解(hun ji)(hun ji)藥物藥物氨茶堿氨茶堿 具有確切擴張支氣管療效的經(jīng)典藥物具有確切擴張支氣管療效的經(jīng)典藥物 機理：增加細胞內(nèi)機理：增加細胞內(nèi)CAMP濃度，引起支氣管平滑肌松弛濃度，引起支氣管平滑肌松弛(sn ch), 還具強心、利尿、擴冠作用還具強心、利尿、擴冠作用 一般一般 35mg/kg/ 次次GS.3050ml IV 滴滴2030 分鐘，每分鐘，每68小小時重復(fù)，重癥時重復(fù)，重癥 0.61mg/kg/hX3h 維持血濃度：維持血濃度：515 g/ml, 如如20 g/

31、ml, 即發(fā)生不良反應(yīng)即發(fā)生不良反應(yīng)第七十六頁，共一百二十三頁。哮喘哮喘(xiochun)持續(xù)狀態(tài)持續(xù)狀態(tài)l 吸氧吸氧l 清除呼吸道分泌物（痰栓堵塞）清除呼吸道分泌物（痰栓堵塞） l 更積極應(yīng)用支氣管擴張劑更積極應(yīng)用支氣管擴張劑 l 靜脈選用甲基強的松龍靜脈選用甲基強的松龍l 補液補液 糾酸糾酸l 無效時氣管插管無效時氣管插管 機械機械(jxi)通氣通氣第七十七頁，共一百二十三頁。l 吸入型糖皮質(zhì)激素l 長效長效 2 2激動劑激動劑l 抗白三烯藥物抗白三烯藥物(yow)(yow)l 緩釋茶堿緩釋茶堿l 色甘酸鈉色甘酸鈉l 尼多克羅米尼多克羅米l 口服口服激素激素 哮喘長期控制哮喘長期控制(kn

32、gzh)藥物藥物 GINA第七十八頁，共一百二十三頁。吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素首選首選(shu xun)l輔舒酮輔舒酮 （丙酸氟替卡松氣霧劑）（丙酸氟替卡松氣霧劑）l必可酮必可酮 （丙酸倍氯米松氣霧劑（丙酸倍氯米松氣霧劑 ）l普米克普米克 （丁地去炎松氣霧劑（丁地去炎松氣霧劑 ）l舒利迭舒利迭 （丙酸氟替卡松（丙酸氟替卡松+沙美特羅沙美特羅干粉吸入劑）干粉吸入劑）l信比可信比可 （布地奈德（布地奈德+福莫特羅）福莫特羅）l注意吸入方法及劑量注意吸入方法及劑量l副作用：口咽部念株菌感染副作用：口咽部念株菌感染 聲音嘶啞，上呼吸道聲音嘶啞，上呼吸道(shnghxdo)不適不適 第七十九頁，共一

33、百二十三頁。哮喘教育哮喘教育(jioy) (jioy) 環(huán)境控制環(huán)境控制哮喘五步治療哮喘五步治療(zhlio)方案方案低劑量低劑量ICS加緩釋茶堿加緩釋茶堿(ch jin)緩釋茶堿緩釋茶堿低劑量低劑量ICS加白三烯調(diào)劑加白三烯調(diào)劑抗抗IgE治療治療白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑中中/高劑量高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑（受體拮抗劑或（受體拮抗劑或合成抑制劑）合成抑制劑）口服糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量最小劑量)中中/高劑量高劑量ICS加長效加長效 2-激劑激劑低劑量低劑量ICS加長效加長效 2-激動劑激動劑 低劑量低劑量ICS(吸入型糖皮吸入型糖皮質(zhì)激素）質(zhì)激素）加用一種或多種加用一種或

34、多種加用一種或多種加用一種或多種選擇一種選擇一種選擇一種選擇一種可選擇可選擇控制藥物控制藥物按需使用速效按需使用速效 2-激動劑激動劑按需使用速效按需使用速效 2-激動劑激動劑第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步增加降低GINA第八十頁，共一百二十三頁。第八十一頁，共一百二十三頁。第八十二頁，共一百二十三頁。單一單一(dny)吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素 輔舒酮輔舒酮 125/ 50ug普米克普米克都保都保125/ 50ug必可酮必可酮 50ug / 噴噴200噴噴 250ug / 噴噴80噴噴儲霧罐儲霧罐第八十三頁，共一百二十三頁。作為長期預(yù)防藥作為長期預(yù)防藥. 方便方便(

35、fngbin). 安安全全聯(lián)合聯(lián)合(linh)吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素ICS + LABA in Single Inhaler氟替卡松氟替卡松+沙美特羅沙美特羅布地奈德布地奈德+福莫特羅福莫特羅第八十四頁，共一百二十三頁。第八十五頁，共一百二十三頁。l 白三烯受體拮抗劑 孟魯司特鈉孟魯司特鈉 ( (順爾寧、白三平順爾寧、白三平) ) 4mg 4mg，qN(25qN(25歲）歲） 5mg5mg，qn(614qn(614歲歲) ) 白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑第八十六頁，共一百二十三頁。l緩釋茶堿：在年長兒，茶堿單藥或聯(lián)合緩釋茶堿：在年長兒，茶堿單藥或聯(lián)合ICSICS治療有助于改善哮喘的治療有助于

36、改善哮喘的癥狀，具有一定癥狀，具有一定(ydng)(ydng)協(xié)助協(xié)助ICSICS作用作用l長效長效 2 2激動劑：福莫特羅、丙卡特羅等，吸入或口服激動劑：福莫特羅、丙卡特羅等，吸入或口服l口服糖皮質(zhì)激素：兒童不提倡應(yīng)用，僅在慢性持續(xù)重度哮喘或聯(lián)合治療療口服糖皮質(zhì)激素：兒童不提倡應(yīng)用，僅在慢性持續(xù)重度哮喘或聯(lián)合治療療效欠佳時短期應(yīng)用效欠佳時短期應(yīng)用l其他：酮替酚、氯雷他啶、西替利嗪等其他：酮替酚、氯雷他啶、西替利嗪等其它控制治療其它控制治療(zhlio)(zhlio)藥物藥物第八十七頁，共一百二十三頁。特異性免疫治療特異性免疫治療l 選擇選擇l 特異性免疫脫敏治療（特異性免疫脫敏治療（2 23

37、 35 5年）年） 起 始 階 段 （第一階段約15周） 每周注射，由低濃度、小劑量開始、逐步增加注射劑量及注射間隔， 達到病人最高耐受劑量標(biāo)準(zhǔn)脫敏程序(chngx)（Standard):每周1次，劑量加倍 上升 15周 維 持 階 段 （第二階段約3年） 以病人的最高耐受劑量進行維持治療（主要變應(yīng)原含量達520ug）， 每48周注射一次 第八十八頁，共一百二十三頁。 哮喘哮喘(xiochun)防治教育管理防治教育管理l 提高提高(t go)對疾病的認(rèn)識對疾病的認(rèn)識l 避免危險因素避免危險因素l 配合防治，控制哮喘發(fā)作配合防治，控制哮喘發(fā)作l 維持長期穩(wěn)定維持長期穩(wěn)定l 提高患者生活質(zhì)量提高患

38、者生活質(zhì)量 GINA第八十九頁，共一百二十三頁。第九十頁，共一百二十三頁。良好的醫(yī)患關(guān)系有助于哮喘良好的醫(yī)患關(guān)系有助于哮喘(xiochun)(xiochun)的控制的控制醫(yī)生醫(yī)生(yshng)的角色的角色l如果想達到哮喘的有效管理，首先必須實現(xiàn)患者與醫(yī)生的良好溝通如果想達到哮喘的有效管理，首先必須實現(xiàn)患者與醫(yī)生的良好溝通l通過與患者討論病情，對治療目標(biāo)達成共識，建立和加強通過與患者討論病情，對治療目標(biāo)達成共識，建立和加強(jiqing)(jiqing)良好的醫(yī)患關(guān)系良好的醫(yī)患關(guān)系l對患者進行教育，使其具有自我管理的能力對患者進行教育，使其具有自我管理的能力l與患者共同制定患者自我管理的個體化書

39、面計劃，包括自我監(jiān)測及定期與患者共同制定患者自我管理的個體化書面計劃，包括自我監(jiān)測及定期隨訪評估哮喘的治療和控制水平隨訪評估哮喘的治療和控制水平第九十一頁，共一百二十三頁。l 達到并維持癥狀的控制達到并維持癥狀的控制l 維持正?；顒?，包括水平能力維持正常活動，包括水平能力 l 使肺功能水平盡量接近正常使肺功能水平盡量接近正常l 預(yù)防哮喘急性預(yù)防哮喘急性(jxng)(jxng)發(fā)作發(fā)作l 避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)l 預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡 哮喘哮喘(xiochun)治療目標(biāo)治療目標(biāo)2008年兒童支氣管哮喘診斷年兒童支氣管哮喘診斷(zhndun

40、)與防治指南與防治指南第九十二頁，共一百二十三頁。第九十三頁，共一百二十三頁。第九十四頁，共一百二十三頁。MDI(MDI(氣霧劑氣霧劑) )MDI+MDI+儲霧罐儲霧罐D(zhuǎn)PI(DPI(干粉劑干粉劑) )：都保：都保TurbuhalerTurbuhaler、碟劑、碟劑 DiskhalerDiskhaler以以及及(yj)(yj)吸樂吸樂HandhalerHandhaler。Nebulizer(Nebulizer(霧化器霧化器) )：超聲霧化器、氣動霧化器等：超聲霧化器、氣動霧化器等第九十五頁，共一百二十三頁。1.1.定量吸入器（定量吸入器（Metered dose inhalers,MDIMet

41、ered dose inhalers,MDI） 利用操作過程中液化氣體在突利用操作過程中液化氣體在突然減壓瞬間急劇氧化而將藥物切割成微粒并分散在空氣中，由患者吸入呼吸道和肺然減壓瞬間急劇氧化而將藥物切割成微粒并分散在空氣中，由患者吸入呼吸道和肺內(nèi)的一種內(nèi)的一種(y zhn)方法。具有方法。具有外形輕巧、高度便攜、使用方便外形輕巧、高度便攜、使用方便等優(yōu)點等優(yōu)點助推劑是氟里昂。助推劑是氟里昂。 代表：萬托林氣霧劑，愛全樂氣霧劑代表：萬托林氣霧劑，愛全樂氣霧劑 ，必可酮氣霧劑，必可酮氣霧劑第九十六頁，共一百二十三頁。lMDI所產(chǎn)生的氣溶膠通常是非均相分散的，氣溶膠微粒中位數(shù)（所產(chǎn)生的氣溶膠通常是非

42、均相分散的，氣溶膠微粒中位數(shù)（AMMD）直徑為直徑為36um，隨著溫度的升高和蒸發(fā)，在距噴口，隨著溫度的升高和蒸發(fā)，在距噴口10cm處，處， AMMD 1.44.3um。l影響氣溶膠特點的其他因素有藥物組成的濃度，濃度增加時產(chǎn)生的氣溶影響氣溶膠特點的其他因素有藥物組成的濃度，濃度增加時產(chǎn)生的氣溶膠微?？赡茉龃?，活瓣桿和驅(qū)動器開口的設(shè)計也對產(chǎn)生的氣溶膠有影響。膠微?？赡茉龃螅畎陾U和驅(qū)動器開口的設(shè)計也對產(chǎn)生的氣溶膠有影響。lMDI產(chǎn)生的氣溶膠在理想吸入后只有產(chǎn)生的氣溶膠在理想吸入后只有10%的藥液能達到肺臟，的藥液能達到肺臟，50%的藥的藥物因慣性沖撞物因慣性沖撞(chngzhung)停留在口腔

43、，然后被咽下，最終停留在口腔，然后被咽下，最終90%的藥物均的藥物均被吞咽入胃。被吞咽入胃。第九十七頁，共一百二十三頁。定量定量(dngling)吸入器的四步吸入法吸入器的四步吸入法(一一)l移開噴口移開噴口(pn ku)的蓋，的蓋，如圖所示拿著氣霧劑，如圖所示拿著氣霧劑，并用力搖勻。并用力搖勻。第九十八頁，共一百二十三頁。定量定量(dngling)吸入器的四步吸入法吸入器的四步吸入法(二二)l輕輕地呼氣輕輕地呼氣(h q)直到不直到不再有空氣可以從肺內(nèi)呼再有空氣可以從肺內(nèi)呼出，然后立即出，然后立即.第九十九頁，共一百二十三頁。定量定量(dngling)吸入器的四步吸入法吸入器的四步吸入法(三

44、三)l將噴口放在口內(nèi)，并合將噴口放在口內(nèi)，并合上嘴唇含著噴口。在開上嘴唇含著噴口。在開始通過口部深深地、緩始通過口部深深地、緩慢地吸氣慢地吸氣(x q)后，馬上按后，馬上按下藥罐將藥物釋出，并下藥罐將藥物釋出，并繼續(xù)深吸氣繼續(xù)深吸氣(x q)。第一百頁，共一百二十三頁。l屏息屏息10秒，或在沒有不適秒，或在沒有不適的感覺下盡量屏息久些，的感覺下盡量屏息久些，然后才緩慢呼氣。然后才緩慢呼氣。若需要多吸一劑，應(yīng)等待若需要多吸一劑，應(yīng)等待至少一分鐘后再重做第二、至少一分鐘后再重做第二、三四三四(sn s)步驟。步驟。用后，將蓋套回噴口上。用后，將蓋套回噴口上。第一百零一頁，共一百二十三頁。常見常見(

45、chn jin)的使用錯誤的使用錯誤(1)沒有充分搖勻藥物沒有充分搖勻藥物(2)顛倒噴嘴顛倒噴嘴(向上向上)(3)含噴嘴過緊含噴嘴過緊(4)噴藥時未吸收，或鼻吸氣噴藥時未吸收，或鼻吸氣(5)吸藥太快，吸藥太快，(藥物沉積于口腔藥物沉積于口腔(kuqing)，引起咽部不適，引起咽部不適)(6)吸后無屏氣吸后無屏氣(讓藥物在口腔停留讓藥物在口腔停留)(7)多次連續(xù)吸入多次連續(xù)吸入(用藥過量用藥過量)第一百零二頁，共一百二十三頁。定量定量(dngling)吸入器的主要缺點吸入器的主要缺點l需要病人掌握吸入技術(shù)：手部動作與吸氣動作相配合需要病人掌握吸入技術(shù)：手部動作與吸氣動作相配合 l藥物在口腔藥物在

46、口腔(kuqing)(kuqing)沉積率高沉積率高l容易用藥過量容易用藥過量l不能混合使用藥物不能混合使用藥物l哮喘急性加重的患者使用困難哮喘急性加重的患者使用困難l兒童患者常需和儲霧罐配合使用兒童患者常需和儲霧罐配合使用第一百零三頁，共一百二十三頁。儲霧裝置儲霧裝置(zhungzh)的使用的使用l儲霧罐儲霧罐(Spacer)(Spacer)l取下蓋子，搖動吸入器并插入裝取下蓋子，搖動吸入器并插入裝置中，將口器置中，將口器(kuq)(kuq)放入嘴中。放入嘴中。l按壓瓶罐一次，釋放出一個劑量的藥按壓瓶罐一次，釋放出一個劑量的藥物，緩慢而深地吸氣。物，緩慢而深地吸氣。l屏氣約屏氣約1010秒鐘

47、，然后通過口器呼氣，秒鐘，然后通過口器呼氣，不壓瓶罐再次吸入。不壓瓶罐再次吸入。l從口中拿出裝置。間隔約從口中拿出裝置。間隔約3030秒鐘，秒鐘，可再次吸下一劑量。可再次吸下一劑量。第一百零四頁，共一百二十三頁。減少藥物在減少藥物在 口腔沉積口腔沉積增加藥物在增加藥物在 小氣道沉積小氣道沉積允許允許(ynx)分次吸氣分次吸氣第一百零五頁，共一百二十三頁。第一百零六頁，共一百二十三頁。 優(yōu)點優(yōu)點(yudin)l使用較使用較pMDI方便方便l無嚴(yán)格的協(xié)調(diào)性要求無嚴(yán)格的協(xié)調(diào)性要求l無嚴(yán)格吸氣流速要求無嚴(yán)格吸氣流速要求l減少口咽部沉積量減少口咽部沉積量l增加吸入肺內(nèi)藥量增加吸入肺內(nèi)藥量l可用于幾乎所有

48、病人可用于幾乎所有病人 不足不足(bz)l體積較體積較pMDI大大,攜帶不方便攜帶不方便l仍需要拋射劑仍需要拋射劑l塑料儲霧罐由于靜電作用可使吸入塑料儲霧罐由于靜電作用可使吸入量受到影響量受到影響l使用金屬儲霧罐可增加吸入量使用金屬儲霧罐可增加吸入量第一百零七頁，共一百二十三頁。2.2.干粉干粉(gnfn)(gnfn)吸入器吸入器(Dry power inhalers,DPI)(Dry power inhalers,DPI) l患者的吸氣是干粉吸入器的驅(qū)動力，需較高的吸氣流量患者的吸氣是干粉吸入器的驅(qū)動力，需較高的吸氣流量l干粉吸入器不需要助推劑干粉吸入器不需要助推劑l藥粉微粒大小理想，直徑藥粉微粒大小理想，直徑5um l目前目前(mqin)應(yīng)用較多的有兩種多劑量應(yīng)用較多的有兩種多劑量DPI：l準(zhǔn)納器和都保準(zhǔn)納器和都保第一百零八頁，共一百二十三頁。HandiHaler第一百零九頁，共一百二十三頁。都保都保(Tuberhaler)(Tuberhaler)l一種貯存劑量型一種貯存劑量型DPI l吸氣吸氣(x q)部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜，裝置的部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜，裝置的內(nèi)在