1、內二病區中醫護理(hl)查房 便便 血血 中中 醫醫 疾疾 病病 查查 房房第一頁，共五十頁。病史病史(bn(bn sh sh) )匯報匯報床號：床號：10姓名姓名 ：姚小明姚小明性別：性別：男男年齡：年齡： 56歲歲民族民族:漢族漢族籍貫：籍貫：湖州長興湖州長興住址：住址：雉城鎮曹家橋雉城鎮曹家橋供史者：本人供史者：本人(bnrn)病史可靠程度病史可靠程度: 可靠可靠 入院日期：入院日期：2015-03-07 14:07:00記錄日期：記錄日期：2015-03-13 10:26:00第二頁，共五十頁。病史病史(bn(bn sh sh) )主訴主訴: : 患者，患者，男男，5656歲，因歲，因

2、“反復黑便三年，再發半月反復黑便三年，再發半月”由由急急診以診以“上上消化道出血消化道出血”收住入院。收住入院。現病史：患者現病史：患者3 3個月來反復黑便在本院住院治療，最近一次于個月來反復黑便在本院住院治療，最近一次于2014-11-232014-11-23日至日至2014-11-232014-11-23日住院治療日住院治療。住院期間診斷為住院期間診斷為“1.1.上消化道出血（食管上消化道出血（食管胃底靜脈胃底靜脈(jngmi)(jngmi)曲張破裂出血首考）曲張破裂出血首考）2.2.肝硬化失代償期肝硬化失代償期3.3.重度貧血重度貧血（失血性）（失血性）4.4.脾切除術后脾切除術后”，住

3、院期間給予，住院期間給予“抑酸護胃、止血及輸血治抑酸護胃、止血及輸血治療療”，病情好轉后出院。患者于半個月前再次出現黑便，顏色呈柏油樣，病情好轉后出院。患者于半個月前再次出現黑便，顏色呈柏油樣，量中等，每日約量中等，每日約1-21-2次左右，伴有乏力、納差、頭暈、胸悶，無惡寒、發次左右，伴有乏力、納差、頭暈、胸悶，無惡寒、發熱，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無嘔血，為進一步治療來本院急診熱，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無嘔血，為進一步治療來本院急診就診，查就診，查“血常規：血紅蛋白血常規：血紅蛋白48g/L48g/L，紅細胞計數，紅細胞計數3.153.15* *1012/L1012/L，紅細胞，

4、紅細胞比積比積20.5%20.5%，血小板計數，血小板計數484484* *109/L.109/L.電解質正常。生化全套：總膽紅素電解質正常。生化全套：總膽紅素38.3umol/L38.3umol/L，直接膽紅素，直接膽紅素14.8umol/L14.8umol/L，間接膽紅素，間接膽紅素23.5umol/L23.5umol/L，胸片：，胸片：兩肺紋理增多增粗，請結合臨床。兩肺紋理增多增粗，請結合臨床。”后急診給予后急診給予“泮托拉唑泮托拉唑80mg80mg靜脈靜脈(jngmi)(jngmi)抑酸、蛇毒血凝酶抑酸、蛇毒血凝酶1ml1ml靜脈靜脈(jngmi)(jngmi)止血止血”，急診擬，急診

5、擬“上消化上消化道出血道出血”收住入院收住入院。既往。既往1010年前因年前因“外傷外傷”行行“脾臟切除脾臟切除”時發現時發現“乙乙肝肝”，并給予輸血。有，并給予輸血。有“肝硬化肝硬化”病史病史3 3年，年，1 1年前在湖州中心醫院行年前在湖州中心醫院行“食管靜脈曲張套扎食管靜脈曲張套扎”治療。治療。第三頁，共五十頁。自患病以來，自患病以來，神清，神清，精神精神軟軟，納可納可，夜眠欠佳夜眠欠佳，小便尚調小便尚調，大便如上述，大便如上述，近期近期無明顯體重無明顯體重增減。增減。既往史：既往既往史：既往體質良好體質良好，既往既往1010年前因年前因“外傷外傷”行行“脾臟切除脾臟切除”時發現時發現“

6、乙肝乙肝”，并給予輸血。有，并給予輸血。有“肝硬化肝硬化”病史病史3 3年，年，1 1年前在湖州中心醫院行年前在湖州中心醫院行“食管靜脈曲張套扎食管靜脈曲張套扎”治療。治療。否認糖尿病、高血壓病等內科疾病病史，否認糖尿病、高血壓病等內科疾病病史，否認肺結核等傳染性疾病病史，否認食物藥物過敏史。否認肺結核等傳染性疾病病史，否認食物藥物過敏史。無長期用藥無長期用藥(yn (yn yo)yo)史；無可成癮藥物；疫苗接種史不詳。史；無可成癮藥物；疫苗接種史不詳。個人史：出生生長于原籍，個人史：出生生長于原籍，居住較長地區：長興居住較長地區：長興 時間時間”5555年。年。否認疫否認疫水疫源接觸史，水疫

7、源接觸史，無疫區居留史。無疫區居留史。否認冶游史，預防接種隨社會。否認冶游史，預防接種隨社會。有飲酒習有飲酒習慣，酒類：白酒，每天慣，酒類：白酒，每天100ml100ml，已飲，已飲2020余年，已戒。有吸煙習慣，種類：香余年，已戒。有吸煙習慣，種類：香煙，每天煙，每天1010支，已吸支，已吸3030余年，未戒。余年，未戒。職業：退休職業：退休婚育史：適齡結婚，育一子，配偶及兒子均體健。婚育史：適齡結婚，育一子，配偶及兒子均體健。家族史：父母家族史：父母無重大病無重大病，已故。已故。一兄一妹均體健，否認家族性遺傳病史、一兄一妹均體健，否認家族性遺傳病史、傳染病史。傳染病史。發病節氣：發病節氣：

8、驚蟄驚蟄第四頁，共五十頁。輔助輔助(f (fzh)zh)檢查檢查體格檢查體格檢查 ：T：37.3 P:87次次/分分 R:20次次/分分 BP:119/64mmHg實驗室檢查：實驗室檢查：實驗室檢查：實驗室檢查：2012015 5-03-0-03-06 6本院本院急診急診(jzhn)(jzhn)血常規：血紅蛋白血常規：血紅蛋白48g/L48g/L，紅細胞計數紅細胞計數3.153.15* *1012/L1012/L，紅細胞比積，紅細胞比積20.5%20.5%，血小板計數，血小板計數484484* *109/L.109/L.電解質正常。生化全套：總膽紅素電解質正常。生化全套：總膽紅素38.3umo

9、l/L38.3umol/L，直接膽，直接膽紅素紅素14.8umol/L14.8umol/L，間接膽紅素，間接膽紅素23.5umol/L23.5umol/L特殊檢查：特殊檢查：2012015 5-03-0-03-06 6本院本院胸片：兩肺紋理增多增粗，請結合臨床。胸片：兩肺紋理增多增粗，請結合臨床。專科情況：專科情況：平車平車入科。入科。神志清，精神軟，貧血貌，眼結膜蒼白，皮膚神志清，精神軟，貧血貌，眼結膜蒼白，皮膚鞏膜無黃染，皮疹、斑點瘀斑，頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音清，未聞鞏膜無黃染，皮疹、斑點瘀斑，頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率及干濕羅音。心率8787次次/ /分，律齊，各

10、瓣膜區未聞及病理性雜音。腹分，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹平軟，腹部見平軟，腹部見2 2處手術疤痕，劍突下輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，未處手術疤痕，劍突下輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，未及包塊，肝脾下未及，麥氏點無壓痛，移動性濁音陰性，腸鳴音及包塊，肝脾下未及，麥氏點無壓痛，移動性濁音陰性，腸鳴音3 3次次/ /分。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出，雙下肢無浮腫。分。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出，雙下肢無浮腫。舌淡苔薄白，脈弱。舌淡苔薄白，脈弱。補充補充(b(bchchng)ng)及專科情及專科情況況第五頁，共五十頁。概述概述( (i sh)i sh)便血是指血從肛門排

11、出體外，或在大便便血是指血從肛門排出體外，或在大便(dbin)(dbin)前后，或單純下血，或前后，或單純下血，或與糞便混雜而下的病證。常因飲食勞倦、情志所傷、感受濕熱之邪等，與糞便混雜而下的病證。常因飲食勞倦、情志所傷、感受濕熱之邪等，導致胃腸積熱，熱傷脈絡；或瘀阻脈絡，血不循經；或氣虛不攝，血液導致胃腸積熱，熱傷脈絡；或瘀阻脈絡，血不循經；或氣虛不攝，血液外溢下滲而成。外溢下滲而成。【范圍】西醫學中消化系統疾病，如消化性潰瘍、出血性糜爛性胃炎、【范圍】西醫學中消化系統疾病，如消化性潰瘍、出血性糜爛性胃炎、胃粘膜脫垂、食管與胃底靜脈曲張破裂、胃癌、應激性潰瘍、結腸息胃粘膜脫垂、食管與胃底靜脈

12、曲張破裂、胃癌、應激性潰瘍、結腸息肉、腸套疊等病，以及某些血液病、急性傳染病、腸道寄生蟲病等出肉、腸套疊等病，以及某些血液病、急性傳染病、腸道寄生蟲病等出現便血時，均可參照本篇辨證論治。現便血時，均可參照本篇辨證論治。第六頁，共五十頁。病因病因(bngy(bngyn)n)病機病機飲食所傷飲食不節，過食辛辣醇酒致熱積于胃，胃絡受損，或恣飲食所傷飲食不節，過食辛辣醇酒致熱積于胃，胃絡受損，或恣食肥甘厚味，釀濕生熱，蘊結胃腸，灼傷胃腸血絡，或饑飽無度，食肥甘厚味，釀濕生熱，蘊結胃腸，灼傷胃腸血絡，或饑飽無度，飲食不節，損傷脾胃，脾氣虛弱，失于統攝。總之，熱灼血絡或飲食不節，損傷脾胃，脾氣虛弱，失于統

13、攝。總之，熱灼血絡或氣不攝血，均可致血溢脈外，下滲大腸而成便血。氣不攝血，均可致血溢脈外，下滲大腸而成便血。 情志失調憂思惱怒，情志過極，肝之疏泄失司，肝氣郁滯，久則氣滯血情志失調憂思惱怒，情志過極，肝之疏泄失司，肝氣郁滯，久則氣滯血瘀，瘀血阻滯，脈絡瘀阻，血不循經，下滲腸道而為便血；或氣郁日久瘀，瘀血阻滯，脈絡瘀阻，血不循經，下滲腸道而為便血；或氣郁日久化熱，橫逆犯胃，灼傷胃絡以致血溢腸中而為便血。化熱，橫逆犯胃，灼傷胃絡以致血溢腸中而為便血。 勞倦過度勞倦傷脾，或久病體虛，脾胃虛弱，氣虛不能攝血，血無勞倦過度勞倦傷脾，或久病體虛，脾胃虛弱，氣虛不能攝血，血無所歸，離于脈道，溢于腸中而成便血

14、；若脾胃虧損較甚，或由氣損所歸，離于脈道，溢于腸中而成便血；若脾胃虧損較甚，或由氣損及陽，則不僅脾胃氣虛，而且陽氣虛弱以致成脾胃虛寒，統攝無權及陽，則不僅脾胃氣虛，而且陽氣虛弱以致成脾胃虛寒，統攝無權之便血。之便血。 感受外邪感受濕熱感受外邪感受濕熱(sh r)(sh r)之邪，或濕濁蘊積，日久化熱，蘊之邪，或濕濁蘊積，日久化熱，蘊結腸道，腸道脈絡受損，血液外溢而致便血。結腸道，腸道脈絡受損，血液外溢而致便血。第七頁，共五十頁。病因病因(bngy(bngyn)n)病機病機發病熱邪灼傷胃腸脈絡及瘀血阻絡所致之便血，一般發病較急；發病熱邪灼傷胃腸脈絡及瘀血阻絡所致之便血，一般發病較急；因氣虛因氣虛

15、(qx)(qx)、陽虛所致便血，則發病多較緩慢。、陽虛所致便血，則發病多較緩慢。 病位主要在胃腸，與肝、脾有關。病位主要在胃腸，與肝、脾有關。 病性有實有虛。實證以胃中積熱或肝胃郁熱為多，瘀血阻絡亦常病性有實有虛。實證以胃中積熱或肝胃郁熱為多，瘀血阻絡亦常見。虛證則多為脾胃虛弱。也有虛實并見者。見。虛證則多為脾胃虛弱。也有虛實并見者。 病勢病勢 因實熱或脾胃虛弱所致之便血，多呈急性過程，但均易反因實熱或脾胃虛弱所致之便血，多呈急性過程，但均易反復發作。反復出血不止者，可導致氣血虧虛，甚則氣隨血脫之危復發作。反復出血不止者，可導致氣血虧虛，甚則氣隨血脫之危候。候。 病機轉化便血屬實證、熱證者，若

16、遷延不愈，耗血傷氣，則可成虛實夾病機轉化便血屬實證、熱證者，若遷延不愈，耗血傷氣，則可成虛實夾雜之證。脾胃虛弱之便血，可因氣損及陽，而致脾胃虛寒。諸因所致便雜之證。脾胃虛弱之便血，可因氣損及陽，而致脾胃虛寒。諸因所致便血，日久不愈均可致瘀血阻絡，從而致熱、濕、虛、瘀相兼為犯，纏綿血，日久不愈均可致瘀血阻絡，從而致熱、濕、虛、瘀相兼為犯，纏綿難愈。出血量大者，可導致氣隨血脫之危象。難愈。出血量大者，可導致氣隨血脫之危象。第八頁，共五十頁。回病房后點評回病房后點評(di(din pnn pn) )和討論和討論護理護理(hl)評估：是否全面？如何評估評估：是否全面？如何評估護理措施符合率護理措施符合

17、率健康教育落實情況健康教育落實情況護理書寫符合率護理書寫符合率病人滿意度病人滿意度第九頁，共五十頁。問題(wnt)一：中醫護理評估方法？第十頁，共五十頁。四四 診診- -望神望神靈樞靈樞天年篇天年篇“失神者死失神者死, ,得神者昌得神者昌”. .藉由藉由觀觀察病人的精神察病人的精神, ,可以概括得知可以概括得知五臟精氣五臟精氣的盛衰和疾病的的盛衰和疾病的輕輕重重從從而而預預知吉兇知吉兇. .得神得神(d shn)(d shn): :目光明亮目光明亮, ,面色面色瑩潤瑩潤, ,言言語語清亮清亮, ,反應靈敏反應靈敏, ,意識意識清楚是清楚是精精氣氣充足神旺的表充足神旺的表現現. .失神失神: :

18、眼神呆眼神呆滯滯, ,面色枯萎面色枯萎, ,言言語語含混不清含混不清, ,反反應遲鈍應遲鈍是精是精氣損氣損耗耗, , 患病患病或或體體弱弱. .假神假神: :病危患者突然出現精神短病危患者突然出現精神短暫暫好好轉轉的假象的假象, ,此此為臨終為臨終之兆之兆. .第十一頁，共五十頁。四四 診診- -望望 色色觀觀察病人的察病人的氣氣色色, ,中中醫認為醫認為十二十二(sh r)(sh r)經脈經脈, ,三百六十五三百六十五絡氣絡氣血皆血皆上注於面上注於面. .面色面色:青紫:肝肝, ,驚風驚風, ,氣氣血阻血阻滯滯. . 萎黃:脾脾, ,寒寒濕濕, ,黃疸黃疸, ,脾胃脾胃虛虛弱弱. . 紅赤:

19、心心, ,虛弱虛弱, ,濕熱濕熱. . 蒼白:肺肺, ,虛虛寒寒, ,氣虛氣虛. . 暗黑:腎腎, ,腎虧腎虧, ,陽氣陽氣不振不振. . 第十二頁，共五十頁。四四 診診- -望舌望舌 苔色苔色 白苔白苔 表表證證, ,寒寒證證 黃苔黃苔 里證里證, ,熱證熱證 灰苔灰苔 濕濕. .熱證熱證 黑苔黑苔 熱盛熱盛, ,寒寒證證苔質苔質厚薄厚薄：疾病初起疾病初起, ,舌苔多薄舌苔多薄 病邪病邪傳里傳里或內有痰或內有痰濕濕食食滯滯者者, ,舌苔多厚舌苔多厚潤潤燥燥：燥苔或糙苔燥苔或糙苔, ,津液不能上承所致津液不能上承所致(su zh)(su zh), ,多多見熱見熱盛盛傷傷津或津或陰陰液耗液耗損損

20、的病的病證證. . 滑苔滑苔, ,是水是水濕濕內停所致內停所致. .膩苔膩苔：多多為濕為濕重的重的證證象象. . 白膩苔為寒白膩苔為寒濕濕, ,黃膩苔為黃膩苔為濕熱濕熱光苔光苔：正正氣虧虛氣虧虛或脾胃薄弱的或脾胃薄弱的證證象象 淡白舌淡白舌主虛癥(xzhng)、寒證、氣血不足或陽虛第十三頁，共五十頁。四診四診- -切切 診診正常脈象正常脈象: :一息一息( (一呼一吸一呼一吸) )四至四至( (每分鐘每分鐘60-8060-80次次).). 不浮不沉不浮不沉, ,柔和有力柔和有力, ,節律一致節律一致. .切診部位切診部位: :橈動脈處橈動脈處, ,分為寸分為寸. .關關. .尺三部份尺三部份左

21、手左手(zushu)(zushu): :寸寸- -心心 關關- -肝肝 尺尺- -腎腎 右手右手: :寸寸- -肺肺 關關- -脾脾 尺尺- -腎腎( (命門命門) )第十四頁，共五十頁。病病態脈態脈的的種類種類(zh(zhngli)ngli). .狀態狀態及常及常見見病病證證浮浮脈脈淺淺浮浮, ,輕觸輕觸即得即得 表表證證, ,外感病初期外感病初期沉沉脈脈深沉深沉, ,重按始得重按始得 里證里證, ,臟腑臟腑疾病疾病, ,內內傷傷數脈數脈脈脈搏速率快搏速率快, ,一息超一息超過過五次五次 ( ( 每分每分鐘鐘超超過過9090次次) ) 熱證熱證遲脈遲脈脈脈搏速率慢搏速率慢, ,一息不足四次一

22、息不足四次 ( ( 每分每分鐘鐘少少于于6060次次) ) 寒寒證證洪洪脈脈脈脈形粗大形粗大, ,充盛有力充盛有力 熱熱盛之盛之證證細細脈脈脈脈形細小如形細小如線線 久病久病虛證虛證弦弦脈脈脈脈搏硬而有力搏硬而有力, ,如按琴弦如按琴弦 肝肝陽陽亢盛或肝亢盛或肝氣郁氣郁結結, ,疼痛疼痛澀脈澀脈脈脈搏搏艱澀艱澀不利不利 氣氣滯滯血淤血淤, ,血少或血少或傷傷精精滑滑脈脈脈脈搏流利搏流利(lil)(lil), ,圓圓滑有力滑有力 痰盛痰盛, ,食滯食滯, ,發熱發熱結代脈結代脈 脈脈搏或快或慢搏或快或慢, ,時時有停止有停止搏動搏動氣氣血血虛衰虛衰, ,血淤血淤, ,氣滯氣滯第十五頁，共五十頁。

23、問題問題(wnt)(wnt)二二如何如何(rh)進行中醫辯證？進行中醫辯證？第十六頁，共五十頁。實證實證(shzhng)(shzhng)體質體質第十七頁，共五十頁。虛證體質虛證體質(t (tzh)zh)第十八頁，共五十頁。中醫中醫(zh(zhngyngy) )辨證辨證實證：形體壯實，脘腹脹滿，大便秘結，舌質紅，苔厚蒼老，脈實有實證：形體壯實，脘腹脹滿，大便秘結，舌質紅，苔厚蒼老，脈實有力等力等寒證：怕冷喜暖，手足不溫，舌淡苔白，脈遲等寒證：怕冷喜暖，手足不溫，舌淡苔白，脈遲等熱證：口渴喜冷，身熱出汗，舌紅苔黃，脈數熱證：口渴喜冷，身熱出汗，舌紅苔黃，脈數病位在脾胃，病性屬虛。患者因先天稟賦不足

24、，加之飲食不節出現脾病位在脾胃，病性屬虛。患者因先天稟賦不足，加之飲食不節出現脾氣受損，脾氣虧虛，脾不攝血，血溢脈外，故而氣受損，脾氣虧虛，脾不攝血，血溢脈外，故而( ( r) r)解黑便；氣血解黑便；氣血生化乏源故而生化乏源故而( ( r) r)乏力，氣血虧虛，胃腸失卻濡潤，不容則痛，且乏力，氣血虧虛，胃腸失卻濡潤，不容則痛，且氣虛氣機不暢均可見胃脘部不適，故辨證為氣虛氣機不暢均可見胃脘部不適，故辨證為“脾不攝血脾不攝血”。舌淡苔薄。舌淡苔薄白，脈弱，皆屬此象。因無下痢赤白膿血、里急后重感，故與白，脈弱，皆屬此象。因無下痢赤白膿血、里急后重感，故與“痢疾痢疾”有別。無嘔血，故與有別。無嘔血，

25、故與“吐血吐血”有別。有別。第十九頁，共五十頁。辨證辨證(binzhng)(binzhng)要點要點辨便血的顏色及性狀根據便血的顏色及性狀，常可為辨別便血病性、病位提供重要依據。關于這方面，證治匯補下竅門便血所言甚詳：“純下清血者，風也；色如煙塵者，濕也；色黯者，寒也；鮮紅者，熱也；糟粕相混者，食積也；遇勞頓發者，內傷元氣也；后重便溏者，濕毒蘊滯也；后重便增者，脾元下陷也；跌傷便黑者，瘀也”。此外，便血顏色黯紅，或黑而量多，與大便混雜而下，其病位多在胃及小腸；便血顏色鮮紅，或大便中帶有血液，病位多在大腸、直腸。 辨病位一般主要在胃、腸，與肝、脾有密切關系。便血色紫黯或黑色，口臭口苦，胃脘灼熱，

26、苔黃，病位在胃；便血黯黑甚或紫紅，伴脘脅脹痛，心煩易怒，苔黃，脈弦數或脘腹脹痛，脅下癥塊，脈弦細澀，病位在肝胃；便血鮮紅，肛門灼熱，大便干結，苔黃或黃膩，病位在大腸；便血紫黯或黑如柏油樣，伴神疲乏力，面色少華，怯寒肢冷，舌淡，脈細，病位在脾胃。 辨病性便血色黯或紫紅或鮮紅，伴胃脘灼痛或脘脅脹痛，口苦口干或心煩易怒，或大便干結，苔黃或黃膩，脈弦或弦數者，病性屬實證、熱證；便血紫黯，伴脘腹脹痛，面色晦黯，脅下瘕塊，舌質紫黯，脈弦細而干澀者，病性屬實證，為瘀血阻絡；便血紫 黯或黑如柏油樣，脘腹隱隱作痛或不適，喜溫喜按，神疲乏力，面色少華，怯寒肢冷，舌淡，脈細者，病性屬虛寒。 辨危急重癥大量便血，傾盆

27、盈碗，色紫紅或鮮紅，或色黑如柏油樣，量多，次數多，兼見面色及口唇蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷，心悸氣短甚或昏厥，脈細數無力或微細欲絕，為氣衰血脫之象，屬危重證候，當采取急救措施；便血量多，呈赤豆樣或黯 紅、鮮紅色，伴劇烈腹痛、發熱、起病急驟者，應考慮可能為急性出血性壞死性腸炎，采取急救措施；患者中年以上，反復便鮮血或大便帶血與粘液，或大便次數增多(zn du)，或便秘腹瀉交替，或有里急后重，除考慮痢疾及痔瘡外，還應高度警惕結腸或直腸的癌腫。第二十頁，共五十頁。治治則則治病求本治病求本、正治反治正治反治、標本緩急標本緩急、扶正袪邪扶正袪邪、因時因地制宜因時因地制宜便血之治療以止血為首要。引起便血的原

28、因有便血之治療以止血為首要。引起便血的原因有“熱熱”與與“虛虛”之分。凡因熱所致者，應以涼之分。凡因熱所致者，應以涼血止血為主；因虛引起者，以益氣攝血為主，酌加溫澀之品。凡出血者，多有留瘀，因此，血止血為主；因虛引起者，以益氣攝血為主，酌加溫澀之品。凡出血者，多有留瘀，因此，在涼血止血或益氣攝血同時，均應適當加用活血在涼血止血或益氣攝血同時，均應適當加用活血(hu xu)止血之品，以祛瘀生新，使血止而止血之品，以祛瘀生新，使血止而不留瘀。不留瘀。調補脾胃、補脾攝血為治則，調補脾胃、補脾攝血為治則，“歸脾湯歸脾湯”加減，目前患者禁食故方藥暫緩。加減，目前患者禁食故方藥暫緩。第二十一頁，共五十頁。

29、結合該病例辯證結合該病例辯證(binzhng)及施護過程報告及施護過程報告第二十二頁，共五十頁。辨證辨證(binzhng)(binzhng)分型分型（l）腸道濕熱 癥狀 便血鮮紅，大便不暢或稀溏，或有腹痛，口苦，苔黃膩，脈濡數。 證候分析 濕熱蘊結腸道，腸道脈絡受損，以致便血。腸道傳化失常則大便不暢或稀溏，腸道氣機阻滯，則腹痛。苔黃膩，脈濡數為內有濕熱之象。 治法 清化濕熱，涼血止血(zh xu)。 方藥 地榆散或槐角丸加減。地榆散以地榆、茜草涼血止血；梔子、黃芩、黃連清熱燥濕，瀉火解毒；茯苓淡滲利濕。槐角丸以槐角、地榆涼血止血；黃芩清熱燥濕；防風、枳殼、當歸疏風利氣活血。兩方相比較，地榆散清

30、化濕熱之力較強，而槐角丸則兼能補氣活血，可酌情選用。 第二十三頁，共五十頁。辨證辨證(binzhng)(binzhng)分型分型（2）脾胃虛寒 癥狀 便血紫黯，甚則黑色，腹部隱痛，喜熱飲，面色不華，神倦懶言，便溏，舌質淡，脈細。 證候分析 脾胃虛寒，中氣不足，統血無力，血溢腸內，隨大便而下，故血色紫黯，甚至色黑。中虛有寒，寒凝氣滯，健運失司，故腹部隱痛，汗熱飲，便溏。脾胃虛寒，氣血不足，故血色不華，神倦懶言，舌淡，脈細。 治法 健脾溫中，養血止血。 方藥 黃土湯加減。方中以灶心土溫中止血；白術、附子、甘草溫中健脾；阿膠( jio)、地黃養血止血。黃芩苦寒堅陰，起反佐作用。可加白芨、烏賊骨收斂止

31、血，三七、花蕊石活血止血。陽虛較甚，畏寒肢冷者，加鹿角霜、炮姜、艾葉等溫陽止血。第二十四頁，共五十頁。辨證辨證(binzhng)(binzhng)分型分型（3） 氣虛不攝 （脾不攝血） 癥狀：便血色紅或紫黯，食少，體倦，面色萎黃，心悸少寐，舌質淡，脈弱。 病程較長，久治不愈，反復出血，血色淡紅 ，神情倦怠，心悸氣短，頭暈目眩，面色蒼白或萎黃，納差， 舌淡苔白，脈虛弱治法：益氣攝血。 例方：歸脾湯。白術、當歸、白茯苓、黃芪炒、遠志、龍眼肉、酸棗仁炒、人參、木香、炙甘草(gnco)益氣補血，健脾養心。主治：心脾氣血兩虛證。心悸怔忡，健忘失眠，盜汗，體倦食少，面色萎黃，舌淡，苔薄白，脈細弱。2脾不統

32、血證。第二十五頁，共五十頁。診療診療(zh(zhnlio)nlio)計劃計劃 二級護理，便血護理常規，流質飲食，測血壓4/日，陪客(pi ke)一人 完善各項檢查。西醫以抑酸以及營養支持治療，根據病情變化調整用藥。中醫治則以調補脾胃、補脾攝血為治則。 歸脾湯加減，目前患者禁食故方藥暫緩 方藥：白術（3克）當歸（3克）白茯苓（3克）黃芪炒（3克）遠志（3克）龍眼肉（3克）酸棗仁炒（3克）人參（6克）木香（1.5克）炙甘草（1克） 煎服方法：上方加水500ml，煎30分鐘，取汁300ml，分兩次口服，日一劑。治療中存在出血加重，失血性休克，心源性猝死、惡性心律失常、心梗、重癥肝炎、肝性腦病、肝腎綜

33、合征、肝肺綜合征等并發癥發生，必要時予內鏡下介入治療及手術治療，家屬表示理解。第二十六頁，共五十頁。診療診療(zh(zhnlio)nlio)經過經過治療經過：3月8日血紅蛋白48g/L,紅細胞計數3.15*1012/L，輸紅細胞懸液2.5u改善貧血。3月9日查血常規 血紅蛋白61g/L,紅細胞計數3.39*1012/L，白細胞5.49*109/L,中性粒38*109/L,淋巴細胞2.15*109/L,患者(hunzh)咽痛，予抗感染治療。3月11日，歸脾湯加減，共5貼，2次/日，上方加水400ml沖服，分兩次口服，每日一劑。白蛋白29.5g/L，補充人血白蛋白。第二十七頁，共五十頁。護理護理(

34、hl(hl) )評估評估 出血的部位、方式、量、顏色、性質及伴隨癥狀。 有無不良生活習慣，有無機械損傷消化道、泌尿道、皮膚等情況。 飲食習慣、衛生習慣、發病經過、病程長短。 生活自理能力及心理社會狀況(zhungkung)。 辯證分型：腸道濕熱、氣虛不攝、脾胃虛寒。第二十八頁，共五十頁。入院入院(r yun)(r yun)時的護理問時的護理問題與措施題與措施第二十九頁，共五十頁。臨證施護臨證施護病室宜安靜、整潔，定時開窗通風，便血量多且伴有頭暈者，應臥床休息。站立起床動作宜緩慢。觀察(gunch)并記錄便血量、性質、顏色、時間、及時留取大便標本送檢。若經保守治療24小時以上仍末止血，或合并其他

35、疾病，考慮手術治療者，應及時做好術前準備。1.胃腸積熱證 臥床休息，減少活動，避免疲勞。 注意觀察便血的時間、量、色、質。 第三十頁，共五十頁。臨證施護臨證施護2.脾胃虛寒證（1）患者素體虛弱應臥床休息，注意(zh y)保暖，避免感受風寒之邪。（2）出血期間囑患者平臥，在床上大小便，不要用力，便后用溫水幫助擦洗干凈，肛周涂以油脂以保護皮膚。（3）配合針刺中脘、百會、足三里、三陰交、脾俞、等穴位。也可選用耳穴壓豆腎上腺、皮質下、神門等穴。以達到健脾止血。（4）出血初止不可大意，仍需加強觀察。 3.脾不攝血證：吐血纏綿不止者要注意臥床休息，不能過于勞累，以免加重吐血癥狀。平時可遵醫囑配合針刺療法，

36、取合谷、內關、足三里、涌泉、脾俞、梁門等穴，或耳針腎上腺、皮質下、神門等穴。第三十一頁，共五十頁。飲食飲食(y (ynsh)nsh)指導指導如便血量較多者，應予禁食，血止或出血減少者給予清淡、易消化、少渣、富有營養的流質或半流質，少量多餐。忌煎炸、油膩、過熱、生硬(shngyng)、辛辣、刺激性食物，戒煙、酒。1.便血實熱證，平時常吃一些綠豆百合湯，鮮藕汁加食鹽，各種果汁、菜湯、杏仁、茶、柿餅、黑木耳等具有清熱、涼血、收斂止血之品2.大腸熱結者，可服清熱涼血通便藥，平時多進食祛火的蔬菜，使大便軟化易解、便血可止。脾虛者要加強營養，飲食上以高熱量為主，不宜過涼，忌食生冷瓜果。第三十二頁，共五十頁

37、。情志情志(qn(qn zh) zh)護理護理 1.患者常因出血而感到緊張、憂慮、急躁，故需耐心安慰和開導患者安心接受治療和護理。2.從患者生活起居(qj)等方面多加照顧關心，告知注意事項。第三十三頁，共五十頁。用藥用藥(yn(yn yo) yo)護理護理建立靜脈通道，遵醫囑盡快補充血容量。作好配血、備血及輸血準備,肝病出血者宜輸新鮮血觀察治療效果(xiogu)及藥物不良反應(血管加壓素,奧曲肽）三腔雙氣囊管壓迫止血的護理第三十四頁，共五十頁。并發癥的護理并發癥的護理(hl(hl) ) 休克(1)立即建立靜脈通路，同時報告醫師并做好搶救準備，遵醫囑采取相應的止血措施，如準備雙氣囊三腔管、止血藥

38、等。(2)絕對臥床休息，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，避免不必要的搬動。(3)密切觀察(gunch)生命體征及吐血的色、質、量，并做好記錄。第三十五頁，共五十頁。 相關相關(xi(xinggunggun)n)知識知識【定義】【定義】上消化道出血上消化道出血是指屈氏（是指屈氏（Treitz）韌帶以上的）韌帶以上的消化道，包括食管消化道，包括食管(shgun)、胃、十二指腸、胰、膽道、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及空腸吻合術后的空腸病變出病變引起的出血，以及空腸吻合術后的空腸病變出血，是臨床常見的急癥。血，是臨床常見的急癥。上消化道大量出血上消化道大量出血一般指在數小時內失血量超過一般指

39、在數小時內失血量超過1000ml或循環血容量的或循環血容量的20%。第三十六頁，共五十頁。護理護理(hl(hl) )診斷及合作性問題診斷及合作性問題體液不足 與上消化道出血有關。活動無耐力 與失血后貧血、急性期禁食等因素有關。有窒息的危險 與血液或分泌物反流入氣管有關。恐懼(kngj) 與黑便等因素有關。潛在并發癥 血容量不足。第三十七頁，共五十頁。一般(ybn)護理休息與體位： 1）活動性大出血時，絕對臥床休息2）保持呼吸道通暢，嘔吐時頭偏向一側，及時給予吸氧。飲食護理少量出血可適當進冷流質。大量出血者暫時(znsh)禁食，出血停止后2448h，給予溫涼流質、半流質及易消化的軟食，并應少量多

40、餐。食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后限制蛋白質和鈉的攝入。安全防范 1）當有活動性出血時，陪同入廁或暫時改為床上排泄 2）床尾掛防跌倒等標識牌第三十八頁，共五十頁。病情病情(bngqng)(bngqng)觀察觀察觀察(gunch)生命體征、神志必要時行心電監護等；觀察嘔吐物、黑糞的色質量；觀察皮膚和指甲的色澤，靜脈充盈情況，肢體溫度；記錄出入量、每小時的尿量，尿量應30ml/h觀察病人的全身癥狀，有無頭昏、口渴、乏力、心悸等癥狀；定期抽血復查血象、血電解質、血氣、大便隱血等估計出血量及速度： 大便隱血實驗（+）510ml 有黑便5070ml 嘔血胃積血250300ml第三十九頁，共五十頁

41、。中醫中醫(zh(zhngyngy) )養生保健養生保健【生活起居】【生活起居】生活起居有常，注意休息，避免過勞。生活起居有常，注意休息，避免過勞。 養成良好的生活習慣，平素養成良好的生活習慣，平素(pn s)飲食宜清淡，多食新鮮水果，進食飲食宜清淡，多食新鮮水果，進食有規律，勿暴飲飽食。忌食辛辣生冷刺激之品，戒煙酒。有規律，勿暴飲飽食。忌食辛辣生冷刺激之品，戒煙酒。 注意個人衛生，保持大便通暢。注意個人衛生，保持大便通暢。 避免外感邪氣以耗傷正氣，隨季節氣候變化及時增減衣被。避免外感邪氣以耗傷正氣，隨季節氣候變化及時增減衣被。第四十頁，共五十頁。中醫養生保健中醫養生保健【食療食療(sh li

42、o)(sh lio)康復康復】 血虛血虛(xu x)者者 【黑豆塘虱魚湯】【黑豆塘虱魚湯】 烹制：黑豆、陳皮洗凈，稍浸泡；塘虱魚挖去頸烹制：黑豆、陳皮洗凈，稍浸泡；塘虱魚挖去頸“花（兩側花（兩側均有）和腸臟，洗凈，置鑊中慢火煎至兩邊微黃；豬瘦肉洗均有）和腸臟，洗凈，置鑊中慢火煎至兩邊微黃；豬瘦肉洗凈，整塊不用刀切，一起與生姜放進瓦煲內，加入清水凈，整塊不用刀切，一起與生姜放進瓦煲內，加入清水2500毫升（約毫升（約10碗水量），武火煲沸后改文火煲碗水量），武火煲沸后改文火煲2個半小時，調個半小時，調入適量鹽、油便可。此量可供入適量鹽、油便可。此量可供34人用。人用。第四十一頁，共五十頁。 氣血

43、虧虛氣血虧虛 【黃芪紅棗鱔魚湯黃芪紅棗鱔魚湯】 黃鱔黃鱔250克，黃芪克，黃芪10克，陳皮克，陳皮(chnp)3克，紅棗克，紅棗3克，生克，生姜姜5片。將黃鱔活殺，去內臟，洗凈切段，再用開水片。將黃鱔活殺，去內臟，洗凈切段，再用開水除去血水，把黃芪、陳皮除去血水，把黃芪、陳皮(chnp)、紅棗（去核）洗凈；、紅棗（去核）洗凈；將全部用料放入鍋內，加清水適量，武火煮沸后，文將全部用料放入鍋內，加清水適量，武火煮沸后，文火燉火燉1小時左右，調味即可服用。隨量飲湯食肉小時左右，調味即可服用。隨量飲湯食肉。中醫養生保健【食療(sh lio)康復】第四十二頁，共五十頁。中醫養生中醫養生(y (yngsh

44、ngshng)ng)保健保健【飲食調護】【飲食調護】 脾虛血虧脾虛血虧 【 大棗羊脛骨糯米粥】大棗羊脛骨糯米粥】 羊脛骨羊脛骨1-2根，大棗根，大棗20枚，糯米枚，糯米100克將羊脛骨洗凈，敲碎，加適量克將羊脛骨洗凈，敲碎，加適量水煎取湯汁，去骨后與淘洗干凈的糯米和去核的大棗一同入鍋，水煎取湯汁，去骨后與淘洗干凈的糯米和去核的大棗一同入鍋，用大火燒用大火燒(hu sho)開后轉用小火熬煮成稀粥，調味后即可。開后轉用小火熬煮成稀粥，調味后即可。第四十三頁，共五十頁。中醫養生中醫養生(y (yngshngshng)ng)保健【飲食調護】保健【飲食調護】 氣陰兩虛氣陰兩虛 【冰糖燉海參】【冰糖燉海參

45、】 水發水發(shu f)海參海參50克克 冰糖適量，將海參燉爛后，加入冰糖，再燉片冰糖適量，將海參燉爛后，加入冰糖，再燉片刻即成刻即成第四十四頁，共五十頁。中醫養生保健【中醫養生保健【針灸康復及自我針灸康復及自我(zw(zw) )按摩按摩】對便血康復患者，可針刺或針灸足三里等穴，或采用北芪注射液、當歸注射液等注射足三里等穴。病者(bn zh)可自行按摩，如擦丹田、搓腎俞等。第四十五頁，共五十頁。中醫中醫(zh(zhngyngy) )養生保健養生保健【疾病與飲食【疾病與飲食(ynsh)宜忌】宜忌】【患病期間的飲食宜忌】【患病期間的飲食宜忌】 （1）生冷：脾胃虛寒腹瀉患者所忌）生冷：脾胃虛寒腹瀉患者所忌 （2）粘滑：脾虛納呆，或外感初起患者所忌）粘滑：脾虛納呆，或外感初起患者所忌 （3）油膩：脾濕或痰濕患者所忌）油膩：脾濕或痰濕患者所忌 （4）辛辣：內熱證患者所忌）辛辣：內熱證患者所忌 （5）腥膻：風熱證、痰熱證、斑疹瘡瘍患者所忌）腥膻：風熱證、痰熱證、斑疹瘡瘍患者所忌 （6）發物：哮喘、動風、皮膚等病患者所忌。發物：）發物：哮喘、動風、皮膚等病患者所忌。發物：如蕎麥、豆芽、鵝肉、雞頭、鴨頭肉、豬頭肉、驢如蕎麥、豆芽、鵝肉、雞頭、鴨頭肉、豬頭肉、驢頭肉、雞爪、雞肢膀等。頭肉