1、受理號(hào)受理日期BSL-BSL-2實(shí)驗(yàn)室及活動(dòng)備案申請(qǐng)表實(shí)驗(yàn)室設(shè)立單位全稱蓋章:實(shí)驗(yàn)室名稱：備案生物安全實(shí)驗(yàn)室等級(jí)：口BSL-1口BSL-2法定代表簽字實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人簽字填報(bào)日期：衛(wèi)生廳制單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼單位通訊地址郵政編碼上級(jí)主管單位單位法人代表實(shí)驗(yàn)室名稱實(shí)驗(yàn)室備案等級(jí)口BSL-1口BSL-2實(shí)驗(yàn)室通訊地址郵政編碼實(shí)驗(yàn)室具體方位實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人聯(lián)系E-mail實(shí)驗(yàn)室工作人員情況含負(fù)責(zé)人職稱年齡.2是否持證人員統(tǒng)計(jì)總?cè)藬?shù)高級(jí)中級(jí)初級(jí)其它實(shí)驗(yàn)室啟用時(shí)間年月日實(shí)驗(yàn)室使用目的1.病原檢測(cè)（）；2.教學(xué)（）；3.臨床診斷（）；4.生產(chǎn)（）；5.科學(xué)研究（）；6.其它注明：。實(shí)驗(yàn)室使用頻率1.小于100天/

2、年（）；2.100-200夭/年（）；3.200-300夭/年（）；4.大于300天/年（）備案單位保證書本備案表中所申報(bào)內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、有效。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人簽字：實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人簽字：?jiǎn)挝簧w章：年月日縣區(qū)衛(wèi)生局審查意見單位負(fù)責(zé)人簽字：?jiǎn)挝簧w章：年月日市衛(wèi)生局審查意見單位負(fù)責(zé)人簽字：?jiǎn)挝簧w章：年月日1申請(qǐng)備案實(shí)驗(yàn)室基本情況填報(bào)人：申請(qǐng)日期：年月日注：1.一級(jí)、二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室都使用此備案表；2.是否持有實(shí)驗(yàn)室生物安全培訓(xùn)合格證。一、實(shí)驗(yàn)室概況實(shí)驗(yàn)室名稱實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人地址郵編E-mail實(shí)驗(yàn)室所在單位組織機(jī)構(gòu)代碼單位法人代表二級(jí)生物安

3、全實(shí)驗(yàn)室備案證書編號(hào)二、實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目基本情況2涉及的病原微生物涉及病原微生物操作項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)方法和簡(jiǎn)要技術(shù)內(nèi)容說明技術(shù)關(guān)鍵：實(shí)驗(yàn)期限年月至年月平均每天量（份樣本）實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目組工作人員：姓名職稱承擔(dān)工作備案單位保證書中備案表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、有效。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人簽字：實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人簽字：?jiǎn)挝簧w章年月日縣區(qū)衛(wèi)生局審查意見單位負(fù)責(zé)人簽字：?jiǎn)挝簧w章年月日市衛(wèi)生局審查意見單位負(fù)責(zé)人簽字：?jiǎn)挝簧w章年月日iBSL-2實(shí)驗(yàn)室申請(qǐng)備案實(shí)驗(yàn)活動(dòng)項(xiàng)目基本情況表填報(bào)人：申請(qǐng)日期：年月日一級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室活動(dòng)不用備案；2.此表每個(gè)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目填寫注：i.此表僅供

4、二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室活動(dòng)備案用,一張。BSL-2實(shí)驗(yàn)室申請(qǐng)備案實(shí)驗(yàn)活動(dòng)項(xiàng)目基本情況表填表說明1、每個(gè)病原微生物實(shí)驗(yàn)室每報(bào)備一種病原微生物活動(dòng)就單獨(dú)填寫一份本表。2、“涉及的病原微生物”欄：填寫某種病原微生物的中文全稱學(xué)名，后面括號(hào)中可填寫其英文縮寫。3、“涉及的病原微生物操作項(xiàng)目”欄：將報(bào)備病原微生物實(shí)驗(yàn)室內(nèi)，該病原微生物的全部實(shí)驗(yàn)活動(dòng)項(xiàng)目列出，實(shí)驗(yàn)活動(dòng)的項(xiàng)目名稱要求使用業(yè)內(nèi)認(rèn)可的常用名稱。4、“實(shí)驗(yàn)方法和簡(jiǎn)要技術(shù)內(nèi)容”欄：將上述實(shí)驗(yàn)活動(dòng)項(xiàng)目，所涉及的主要實(shí)驗(yàn)方法列出，并查對(duì)人間傳染的病原微生物名錄列出該病原微生物實(shí)驗(yàn)活動(dòng)所需生物安全實(shí)驗(yàn)室級(jí)別BSL。5、“實(shí)驗(yàn)期限”欄：前面一個(gè)日期填寫申報(bào)日，

5、如實(shí)驗(yàn)期限不超過4年，則填寫具體的可能截止日期；如超過4年，后面一個(gè)日期建議與前一個(gè)日期間隔4年。病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全責(zé)任承諾書市、縣區(qū)衛(wèi)生局：本申請(qǐng)人申請(qǐng)病原微生物實(shí)驗(yàn)室備案，對(duì)于衛(wèi)生行政部門告知的內(nèi)容已清楚、全面了解，將認(rèn)真履行告知的義務(wù)，接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督管理，并鄭重作出如下承諾：1、本單位所報(bào)備案申請(qǐng)材料中所提交的所有材料是準(zhǔn)確的、真實(shí)的、有效的。2、在實(shí)驗(yàn)室病原微生物檢測(cè)工作中，自覺遵守傳染病防治法、病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例及相關(guān)的規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)性文件和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定及病原微生物實(shí)驗(yàn)室管理的要求。3、建立健全法定代表人責(zé)任制，實(shí)施病原微生物實(shí)驗(yàn)室安全制度，實(shí)行操作人

6、員培訓(xùn)上崗制度4、根據(jù)核準(zhǔn)的內(nèi)容從事病原微生物檢測(cè)工作，不擅自改變病原微生物檢測(cè)項(xiàng)目范圍。本申請(qǐng)人保證：如違反了國家有關(guān)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)性文件的規(guī)定，本申請(qǐng)人將承擔(dān)由此產(chǎn)生的法律責(zé)任。承諾單位：簽章承諾日期：年月日如何確定需要申請(qǐng)備案的實(shí)驗(yàn)室一、“單位內(nèi)部實(shí)驗(yàn)室的劃分由單位自行確定”。二、“如果實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人為同一人，使用者也為同一組人，實(shí)驗(yàn)活動(dòng)內(nèi)容相近，可作為一個(gè)實(shí)驗(yàn)室合并備案”。三、“兩個(gè)實(shí)驗(yàn)室位于不同樓層或兩者之間相隔較遠(yuǎn)，不宜作為同一實(shí)驗(yàn)室合并備案”。四、“實(shí)驗(yàn)室功能明確不同：如一個(gè)做細(xì)菌，另一個(gè)做病毒，則不宜作為同一實(shí)驗(yàn)室合并備案”。五、

7、對(duì)一些規(guī)模較大的醫(yī)療衛(wèi)生單位的病原微生物實(shí)驗(yàn)室，從認(rèn)證、評(píng)審、科研和形象等方面考慮，即使其處于同一實(shí)驗(yàn)區(qū)內(nèi)，建議一些專項(xiàng)或?qū)２》N實(shí)驗(yàn)室借本次備案的契機(jī)，取得BSL-2實(shí)驗(yàn)室的備案證書。六、對(duì)一些不直接檢測(cè)病原微生物，但其樣本中可能含有病原微生物的實(shí)驗(yàn)室，如生化、病理、生殖實(shí)驗(yàn)室等。從認(rèn)證、評(píng)審、科研和形象等方面考慮，建議這些實(shí)驗(yàn)室借本次備案的契機(jī)，取得BSL-2實(shí)驗(yàn)室的備案證書。BSL-2實(shí)驗(yàn)室備案現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估表項(xiàng)目BSL2級(jí)實(shí)驗(yàn)室分值得分建筑設(shè)計(jì)設(shè)施裝飾分區(qū)1.1實(shí)驗(yàn)室（區(qū)）應(yīng)與辦公室（區(qū)）或其它公共區(qū)域有效分隔。31.2實(shí)驗(yàn)室（區(qū)）有可控制進(jìn)出的門。31.3實(shí)驗(yàn)室區(qū)入口處宜設(shè)門禁系統(tǒng)。11.4

8、實(shí)驗(yàn)室區(qū)的走廊和通道應(yīng)不阻礙人員和物品通過。11.5多個(gè)房間組成的實(shí)驗(yàn)室區(qū)應(yīng)布局合理，從入口處開始的人流、物流宜符合低污染到高污染的流向。2標(biāo)刀、2.1實(shí)驗(yàn)室間入口處應(yīng)貼有生物危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)，應(yīng)標(biāo)明生物防護(hù)級(jí)別、負(fù)責(zé)人、緊急聯(lián)系、工作概要、限制進(jìn)入等信息。22.2必要時(shí)，實(shí)驗(yàn)室間入口處還應(yīng)貼有毒性、放射性等危害標(biāo)識(shí)。12.3實(shí)驗(yàn)室應(yīng)設(shè)計(jì)有緊急撤離路線，緊急出口處應(yīng)有明顯標(biāo)識(shí)。1空間大小3.1實(shí)驗(yàn)室間應(yīng)有足夠的空間和臺(tái)柜等擺放實(shí)驗(yàn)室設(shè)備和物品。13.2實(shí)驗(yàn)室工作區(qū)域外應(yīng)有存放備用物品的條件。13.3應(yīng)根據(jù)工作性質(zhì)和流程合理擺放實(shí)驗(yàn)室設(shè)備、臺(tái)柜、物品等，防止相互干擾、交叉污染，并應(yīng)不阻礙逃生和急救。13

9、.4實(shí)驗(yàn)室區(qū)入口處應(yīng)設(shè)存衣或掛衣裝置，可將個(gè)人服裝與實(shí)驗(yàn)室工作服分開放置。2門窗送排風(fēng)氣流組織4.1實(shí)驗(yàn)室的門應(yīng)有可視窗并可鎖閉。24.2實(shí)驗(yàn)室主入口的門、放置生物安全柜實(shí)驗(yàn)間的門應(yīng)可自動(dòng)關(guān)閉。14.3門鎖及門的開啟方向應(yīng)不阻礙室內(nèi)人員逃生。14.4頭驗(yàn)至應(yīng)有防止下肢動(dòng)物和嚙齒動(dòng)物進(jìn)入的措施。14.5實(shí)驗(yàn)室可利用自然風(fēng)；如采用機(jī)械通風(fēng)，應(yīng)防止交叉污染。14.5如有可開啟的窗戶，應(yīng)安裝防蚊蟲的紗窗。2給水排水5.1每個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)設(shè)洗手池，并在靠近門口處。35.2洗手龍頭應(yīng)為自動(dòng)感應(yīng)式、長手柄或腳踏式（即非手動(dòng)開關(guān)），并備消毒洗手皂液。35.3實(shí)驗(yàn)室水管系統(tǒng)應(yīng)不滲漏，下水應(yīng)有防回流設(shè)計(jì)。1配電照明通

10、訊6.1應(yīng)有可靠的電力供給，足夠的固定電源插座，防止多臺(tái)設(shè)備使用共同的電源插座。16.2必要時(shí)，重要設(shè)備如培養(yǎng)箱、生物安全柜、冰箱等應(yīng)配置備用1電源。6.2應(yīng)有可靠的接地系統(tǒng)，應(yīng)在關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)安裝漏電保護(hù)裝置或監(jiān)測(cè)報(bào)警裝置。16.3實(shí)驗(yàn)室內(nèi)應(yīng)防止不必要的反光和強(qiáng)光。16.4應(yīng)設(shè)應(yīng)急照明裝置；16.5應(yīng)配備適用的通訊設(shè)備。1墻壁天花地面7.1實(shí)驗(yàn)室的墻壁、天花板和地面應(yīng)易清潔、不滲水、耐化學(xué)品和消毒火菌劑的腐蝕。17.2地面應(yīng)平整、防滑、不應(yīng)鋪設(shè)地毯。1實(shí)驗(yàn)臺(tái)櫥柜8.1實(shí)驗(yàn)室臺(tái)柜和座椅應(yīng)穩(wěn)固，邊角應(yīng)圓滑。18.2實(shí)驗(yàn)室臺(tái)柜等和其擺放應(yīng)便于清潔。18.4實(shí)驗(yàn)臺(tái)面應(yīng)防水、耐腐蝕、耐熱和堅(jiān)固。1設(shè)備器材應(yīng)

11、急消防安全9.1實(shí)驗(yàn)室內(nèi)應(yīng)配備空氣或物體外表消毒設(shè)備或設(shè)施（紫外線燈），并定期維護(hù)。39.2應(yīng)實(shí)驗(yàn)工作區(qū)配備洗眼裝置，必要時(shí)應(yīng)設(shè)緊急沖淋裝置。29.3假設(shè)操作有毒、刺激性、放射性揮發(fā)物質(zhì)，應(yīng)在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)上，配備適當(dāng)?shù)呢?fù)壓排風(fēng)柜。29.4應(yīng)在操作病原微生物樣本的實(shí)驗(yàn)間內(nèi)配備合格的生物安全柜。49.5應(yīng)在實(shí)驗(yàn)室區(qū)內(nèi)配備局壓烝汽火幽器或其他適當(dāng)?shù)南緶缬脑O(shè)備，所配備的消毒滅菌設(shè)備應(yīng)以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為依據(jù)。49.6生物安全柜應(yīng)定期檢查和驗(yàn)證。39.7局壓蒸汽火幽器應(yīng)定期檢查和驗(yàn)證。29.8假設(shè)使用高毒性、放射性等物質(zhì)，應(yīng)配備相應(yīng)的安全設(shè)施、設(shè)備和個(gè)體防護(hù)裝備，應(yīng)符合國家、地方的相關(guān)規(guī)定和要求。19.9假設(shè)使用局壓氣體和可燃?xì)怏w，應(yīng)有安全措施，應(yīng)符合國家、地方的相關(guān)規(guī)定和要求。1組織管理人員機(jī)構(gòu)10.1實(shí)驗(yàn)室設(shè)立單位應(yīng)成立有生物安全管理委員會(huì)。410.2指定專門的部門和人員負(fù)責(zé)日常實(shí)驗(yàn)室生物安全管理。410.3實(shí)驗(yàn)室人員數(shù)量和專業(yè)技能應(yīng)滿足實(shí)驗(yàn)室活動(dòng)的要求310.4實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)取得自治區(qū)以上衛(wèi)生行政管理部門頒發(fā)的培訓(xùn)合格證。4體系11.1應(yīng)有生物安全管理制度。3文件11.2應(yīng)有實(shí)驗(yàn)室人員準(zhǔn)入制度。211.3應(yīng)有個(gè)人安全防護(hù)制度。211.4應(yīng)有實(shí)驗(yàn)室