1、.申請編號：魯衛職申字 ( ) 第 號申請日期： 年 月 日 山東省職業健康檢查機構資質申 請 表        申請機構名稱：   （公章）填表日期： 年 月 日    山東省衛生廳制填表說明一、申請單位應當在申請表封面加蓋單位公章。二、填寫時，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫。 三、單位名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱。四、凡文字后前、后有者，請在與申請內容相符的方框中打“”。五、“單位性質”一欄填寫國有、集體、個體、中外合資、中外合作、外商獨資。六、科室名

2、稱：職業健康檢查專門科室的名稱。七、申請項目：按職業健康監護管理辦法填寫，并在附表 擬申請項目旁打“”。八、本申請表一式兩份，交濟南市衛生局衛生監督所。九、申報材料要求：（1）申請資料應使用A4規格紙張打印（中文使用宋體小4號字，英文使用12號字）。（2）申報的各項內容應完整、清楚，前后一致，不得涂改。 （3）申請資料一式三份，其中原件1份，復印件1份，電子版1份；申請資料的復印件應當清楚并與原件完全一致。（4）所有申請資料應逐頁加蓋申請單位公章。申請機構名稱申請機構地址單位性質郵政編碼法定代表人職 務科室名稱科室人數負責人E-mail固定及手機 傳 真申請類別初次申請 續展 證書編號：有 效

3、 期： 年 月 日至 年 月 日申請項目清單（按職業健康檢查項目分類表詳細填寫）需 附 資 料 清 單（1）法人資格證明材料（復印件）；（2）醫療機構執業許可證（復印件）；（3）申請單位簡介（初申請）；（4）職業健康檢查工作總結（續展）； （5）專業技術人員職務及執業資格證書、職業健康檢查資質證書（復印件）；（6）職業健康檢查質量管理制度、查體程序等有關資料； （7）完成的職業健康檢查報告2份（續展）（8）初申請需提供在申請職業衛生服務業務范圍內，能夠證明具有相應業務能力的材料（包括與有資質的單位聯合開展的工作報告或模擬報告）；（9）職業健康檢查資質證書原件（續展）； （10）職業衛生技術服務

4、承諾書。 申請理由：             保證申明申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。 法定代表人（簽字）： （申請單位公章）年 月 日 經辦人（委托代理人）證明委 托 人 ： 經辦人（被委托人）： 聯系電話（手機）： （委托）辦理事項： 經辦人（被委托人）身份證明復印件粘貼處委托人蓋章或簽字： 年 月 日職業健康檢查機構技術人員基本情況一覽表 崗 位姓

5、 名職 稱科 室專 業專業工作年限證書編號健康檢查負責人     質量控制負責人     其他技術人員                          ：衛生廳頒發的職業衛生技術服務人員資格證書編號 職業健康檢查機構儀器、設備清單序號儀器

6、設備名稱型號計量鑒定編號生產廠家用途購買時間狀態                            注：請依照附表規定的基本儀器設備配置要求填寫。職業健康檢查項目分類表危害因素或作業危害因素或作業危害因素或作業一、粉塵類汽油其他二、放射性物質類（電離輻射）二氯乙烷外照射四氯化碳（九）相關診斷標準涉及的化學物質內照射

7、甲醇GBZ59-2002（中毒性肝病）三、化學物質類其他GBZ73-2002（中毒性呼吸系統疾病）（一）金屬及類金屬GBZ74-2002（中毒性心臟病）鉛及其化合物（五）高分子化合物GBZ75-2002（中毒性血液病）汞及其化合物有機氟聚合物單體及其熱裂解物GBZ76-2002（中毒性神經系統疾病）錳及其化合物氯乙烯GBZ79-2002（中毒性腎病）鎘及其化合物三氯乙烯GBZ94-2002（職業腫瘤）鈹及其化合物氯丙烯四、物理因素鉈及其化合物氯丁二烯高溫釩及其化合物其他高氣壓砷及其化合物（不包括砷化氫）局部振動其他（六）苯的氨基及硝基化合物其他苯胺（二）刺激性氣體硝基苯五、生物因素氯氣三硝基甲

8、苯炭疽桿菌二氧化硫其他森林腦炎病毒光氣布氏桿菌氨（七）其他化學物質其他氮氧化合物酚甲醛砷化氫六、導致職業性皮膚病的危害因素硫酸二甲酯五氯酚七、導致職業性眼病的危害因素其他丙烯酰胺八、導致職業性耳鼻喉口腔疾病的危害因素磷化氫導致噪聲聾的危害因素（三）窒息性氣體氟及其化合物導致鉻鼻病的危害因素一氧化碳四乙基鉛導致牙酸蝕病的危害因素硫化氫有機錫九、職業性腫瘤的職業病危害因素氰及腈類化合物（氰化氫）羰基鎳十、其他職業病危害因素其他磷及其化合物（不包括磷化氫、磷化鋅、磷化鉛）微波（八）農藥視頻作業（四）有機溶劑有機磷農藥電工作業二硫化碳氨基甲酸酯類農藥壓力容器作業苯殺蟲脒高處作業甲苯、二甲苯擬除蟲菊酯類

9、機動車駕駛作業正己烷溴甲烷、磷化鋅、磷化鉛其他職業健康檢查檢驗項目登記類別項 目 名 稱是否開展是否有作業指導書、編號使用儀器及型號操作人臨床一般檢驗驗血紅蛋白測定（Hb）紅細胞計數（RBC）白細胞計數（WBC）白細胞分類計數（DC）血小板計數血細胞分析出血時間凝血時間血沉ABO紅細胞定型血嗜酸細胞計數尿液分析尿蛋白定量尿游離血紅蛋白網織紅細胞計數凝血酶原時間-2微球蛋白測定魚精蛋白復凝固時間復鈣時間臨床生物化學檢驗葡萄糖測定血清總膽固醇測定血清甘油三酯測定血清蛋白電泳血清丙氨酸氨基轉移酶測定血清-谷氨酰基轉移酶測定血清堿性磷酸酶測定血清肌酸激酶乳酸脫氫酶測定臨床生物化學檢驗尿素測定肌酐測定淀

10、粉酶測定血氣分析全血膽堿酯酶活性測定尿蛋白電泳臨床免疫學檢查免疫球蛋白總量測定乙型肝炎表面抗原測定乙型肝炎表面抗體測定乙型肝炎e抗原測定乙型肝炎e抗體測定乙型肝炎核心抗體測定布魯氏菌補體結合試驗布魯氏菌凝集試驗森林腦炎病毒IgM測定癌胚抗原測定甲胎蛋白測定類風濕因子測定結核菌素試驗微生物學檢查炭疽細菌學檢查森林腦炎病毒分離布氏桿菌培養病理學檢查痰細胞檢查尿脫落細胞檢查毒物化學檢查尿鉛血鉛尿錳發錳尿鎘毒物化學檢查血鎘尿鉈尿砷尿氟尿-氨基乙酰丙酸紅細胞鋅原卟啉尿糞卟啉赫恩氏小體血碳氧血紅蛋白高鐵血紅蛋白定量血銅蘭蛋白測定尿硫氰酸鹽尿對氨基酚測定血尿甲醇測定血尿甲酸測定尿酚測定尿五氯酚測定尿三氯乙酸

11、測定Se、Zn、Cu、Fe、Ca測定特殊化驗檢查骨髓穿刺檢查骨髓涂片細胞學檢驗骨髓巨核細胞計數淋巴細胞DNA損傷檢查淋巴細胞微核試驗外周血淋巴細胞染色體畸變試驗淋巴細胞姐妹染色體互換試驗放射性核素測定冷水復溫試驗非特異性支氣管激發試驗臨床功能檢查普通透視胸部X線攝片胸部高仟伏X線攝片（固定）胸部高仟伏X線攝片（移動）常規心電圖檢查B超常規檢查神經傳導速度測定神經電圖肌電圖肺通氣功能測定腦血流圖腦電圖特殊功能檢查腰椎X射線攝片骨盆X射線攝片肩X射線攝片髖X射線攝片膝關節X射線攝片股骨、脛骨X射線攝片骨密度測定動態心電圖頭顱CT眼耳鼻口腔檢查普通視力檢查驗光視野檢查眼底檢查視覺誘發電位鏡片檢測三棱鏡檢查色覺檢查眼壓檢查上瞼下垂檢查眼耳鼻口腔檢查裂隙燈檢查裂隙燈下眼底檢查裂隙燈下房角鏡檢查角膜熒光素染色檢查角膜厚度檢查純音聽力測試鼻內鏡檢查前鼻鏡檢查嗅覺功能檢測間接鼻咽鏡檢查間接喉鏡檢查全口腔牙病系統檢查下頜骨X射線左右側位片受理情況受理日期： 年 月 日 資料齊全： 是 否，如否，缺資料目錄 經