1、診斷診斷(zhndun)(zhndun)第一頁(yè)，共三十四頁(yè)。診斷診斷(zhndun)要點(diǎn)要點(diǎn)1 . 疑診疑診2. 擬診擬診3. 確診確診(quzhn)4. 隨訪隨訪(su fn)在排除其他疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)典型在排除其他疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)為臨床疑診，安排進(jìn)一臨床表現(xiàn)為臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查；步檢查；同時(shí)具備結(jié)腸鏡和（同時(shí)具備結(jié)腸鏡和（或或）放射影像特）放射影像特征者，可臨床擬診；征者，可臨床擬診；擬診的基礎(chǔ)上，再加上黏膜組織病理學(xué)擬診的基礎(chǔ)上，再加上黏膜組織病理學(xué)特征或（及）手術(shù)切除標(biāo)本病理學(xué)特征特征或（及）手術(shù)切除標(biāo)本病理學(xué)特征者，可以確診；者，可以確診；初發(fā)病例如臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡及活

2、檢組織學(xué)改變不典初發(fā)病例如臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡及活檢組織學(xué)改變不典型者，暫不確診型者，暫不確診UC，應(yīng)予隨訪，應(yīng)予隨訪第二頁(yè)，共三十四頁(yè)。鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷急性急性(jxng)感染性腸炎感染性腸炎阿米巴腸病阿米巴腸病腸道血吸蟲病腸道血吸蟲病(xu x chn bn)其他：腸結(jié)核、缺血性性腸炎、放射性腸炎等其他：腸結(jié)核、缺血性性腸炎、放射性腸炎等UC合并艱難梭菌或巨細(xì)胞病毒感染合并艱難梭菌或巨細(xì)胞病毒感染第三頁(yè)，共三十四頁(yè)。診斷診斷(zhndun)步驟步驟病史和體檢病史和體檢常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查小腸檢查小腸檢查糞便糞便(fnbin)常規(guī)檢查和培養(yǎng)不少于常規(guī)檢查

3、和培養(yǎng)不少于3次次常規(guī)檢查血常規(guī)、白蛋白、電解質(zhì)、常規(guī)檢查血常規(guī)、白蛋白、電解質(zhì)、ESR、CRP有條件可作糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白有條件可作糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白結(jié)腸鏡檢查并活檢是建立診斷的關(guān)鍵結(jié)腸鏡檢查并活檢是建立診斷的關(guān)鍵(gunjin)結(jié)腸鏡檢查遇到腸腔狹窄鏡端無(wú)法通過(guò)時(shí)可應(yīng)用鋇劑灌腸結(jié)腸鏡檢查遇到腸腔狹窄鏡端無(wú)法通過(guò)時(shí)可應(yīng)用鋇劑灌腸檢查或檢查或CT或或MRI結(jié)腸顯像顯示鏡端未及部位結(jié)腸顯像顯示鏡端未及部位病變不累及直腸（未經(jīng)藥物療者）、倒灌性回腸炎病變不累及直腸（未經(jīng)藥物療者）、倒灌性回腸炎及其他難以與及其他難以與CD鑒別的情況鑒別的情況重度患者特殊檢查重度患者特殊檢查常規(guī)腹部平

4、片了解結(jié)腸情況及有無(wú)穿孔，緩做腸鏡常規(guī)腹部平片了解結(jié)腸情況及有無(wú)穿孔，緩做腸鏡但為鑒別診斷，可行不作常規(guī)腸道準(zhǔn)備的直腸乙狀但為鑒別診斷，可行不作常規(guī)腸道準(zhǔn)備的直腸乙狀結(jié)腸有限檢查和活檢結(jié)腸有限檢查和活檢詳細(xì)詢問(wèn)病程、病史、腸外表現(xiàn)和肛周情況詳細(xì)詢問(wèn)病程、病史、腸外表現(xiàn)和肛周情況體檢注意一般狀況、腹部及肛周檢查、直腸指檢體檢注意一般狀況、腹部及肛周檢查、直腸指檢第四頁(yè)，共三十四頁(yè)。新技術(shù)新技術(shù)(jsh)的應(yīng)用的應(yīng)用CT/MR結(jié)腸顯像結(jié)腸顯像優(yōu)點(diǎn)：能夠克服普通結(jié)腸鏡由于結(jié)腸冗長(zhǎng)、扭曲、粘連、狹窄而未能達(dá)回盲部的缺點(diǎn)p CT可顯示近狹窄部位的黏膜形態(tài)及腸外病變。缺點(diǎn)：對(duì)黏膜的輕微改變（糜爛或扁平息肉

5、）不敏感p 不能黏膜活檢和治療 CT/MR結(jié)腸顯像是一項(xiàng)正在不斷進(jìn)展的技術(shù)。目前研究有限，在評(píng)估疑診或確診的UC病人的疾病(jbng)范圍中的價(jià)值還不能確定。 還不能作為UC結(jié)腸鏡檢查的替代手段。第五頁(yè)，共三十四頁(yè)。疾病疾病(jbng)(jbng)評(píng)估評(píng)估第六頁(yè)，共三十四頁(yè)。臨床臨床(ln chun)類型類型病變病變(bngbin)范圍范圍嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度（包含病情（包含病情(bngqng)分期）分期）腸外表現(xiàn)腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥和并發(fā)癥舉例：潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型、左半結(jié)腸、舉例：潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型、左半結(jié)腸、活動(dòng)期中度活動(dòng)期中度） 第七頁(yè)，共三十四頁(yè)。20072012年年初發(fā)型初發(fā)型慢

6、性復(fù)發(fā)型慢性復(fù)發(fā)型慢性持續(xù)型慢性持續(xù)型暴發(fā)型暴發(fā)型初發(fā)型初發(fā)型(f xn)慢性慢性(mn xng)復(fù)發(fā)型復(fù)發(fā)型2007年年臨床臨床(ln chun)類型類型第八頁(yè)，共三十四頁(yè)。2007年年2012年年pE1E1：局限于直腸，：局限于直腸， 未達(dá)乙狀結(jié)腸未達(dá)乙狀結(jié)腸 pE2E2：累及左半結(jié)腸：累及左半結(jié)腸(jichng)(jichng)（脾曲以遠(yuǎn)）（脾曲以遠(yuǎn)） pE3E3：廣泛病變累及脾曲：廣泛病變累及脾曲以近乃至全結(jié)腸以近乃至全結(jié)腸 p直腸直腸p直乙狀結(jié)腸直乙狀結(jié)腸p左半結(jié)腸（脾曲以遠(yuǎn)）左半結(jié)腸（脾曲以遠(yuǎn)）p廣泛廣泛(gungfn)結(jié)腸（脾結(jié)腸（脾曲以近）曲以近）p全結(jié)腸全結(jié)腸病變病變(bng

7、bin)范圍范圍采用蒙特利爾分類采用蒙特利爾分類第九頁(yè)，共三十四頁(yè)。嚴(yán)重嚴(yán)重(ynzhng)程度程度nUC病情分為活動(dòng)期、緩解活動(dòng)期、緩解(hun ji)期期n活動(dòng)期的疾病嚴(yán)重程度分輕、中、重度輕、中、重度表表 改良改良Truelove和和Witts疾病嚴(yán)重疾病嚴(yán)重(ynzhng)程度分型程度分型 *中度為介于輕、重度之間；緩解期為無(wú)癥狀 將將TrueloveTruelove和和WittsWitts嚴(yán)重程度分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改良嚴(yán)重程度分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改良第十頁(yè)，共三十四頁(yè)。腸外表現(xiàn)腸外表現(xiàn)(bioxin)和并發(fā)癥和并發(fā)癥n腸外表現(xiàn)：包括皮膚粘膜表現(xiàn)、關(guān)節(jié)損害、眼部病變、肝膽疾病(jbng)、血栓栓塞性

8、疾病(jbng)等。n并發(fā)癥：包括中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道大出血、上上皮內(nèi)瘤變皮內(nèi)瘤變和癌變。 第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。療效療效(lioxio)(lioxio)評(píng)定評(píng)定第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。療效療效(lioxio)評(píng)定（臨床）評(píng)定（臨床）緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查(fch)見粘膜大致正常或無(wú)活動(dòng)性炎癥。有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見粘膜輕度炎癥。無(wú)效：臨床癥狀、結(jié)腸鏡復(fù)查均無(wú)改善。適用適用(shyng)(shyng)于臨床工作，但因無(wú)量化標(biāo)準(zhǔn)，不適于科研于臨床工作，但因無(wú)量化標(biāo)準(zhǔn)，不適于科研第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。療效評(píng)定療效評(píng)定(pngdng)（科研或臨床）（科研或臨床）評(píng)分2分

9、，且無(wú)單個(gè)分項(xiàng)評(píng)分1分，為臨床緩解3-5分輕度活動(dòng)：6-10分中度活動(dòng)，11-12重度活動(dòng)有效(yuxio)定義為Mayo評(píng)分相對(duì)于基線值的降幅30%及3分，而且便血的分項(xiàng)評(píng)分降幅1分或該分項(xiàng)評(píng)分為0分或1分項(xiàng)目項(xiàng)目0分分1分分2分分3分分排便次數(shù)正常比正常增加12次/天比正常增加34次/天比正常增加5次/天或以上便血未見出血不到一半時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)便中混血大部分時(shí)間內(nèi)為便中混血一直存在出血內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)正常或無(wú)活動(dòng)性病變輕度病變（紅斑、血管紋理減少、輕度易脆）中度病變（明顯紅斑、血管紋理缺乏、易脆、糜爛）重度病變（自發(fā)性出血，潰瘍形成）醫(yī)師總體評(píng)價(jià)正常輕度病情中度病情重度病情改良(giling)Mayo

10、評(píng)分第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。完全緩解、黏膜完全緩解、黏膜(ninm)愈合愈合n完全緩解的定義：完全緩解的定義：是指完全無(wú)癥狀，大便次數(shù)正常且無(wú)血便及里急后重，伴隨(bn su)內(nèi)鏡復(fù)查見粘膜愈合（腸粘膜正常或無(wú)活動(dòng)性炎癥）。n粘膜愈合的定義：目前尚未達(dá)成一致共識(shí)。粘膜愈合的定義：目前尚未達(dá)成一致共識(shí)。第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)(f f)復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)：自然或經(jīng)藥物治療進(jìn)入緩解期后，UC癥狀再發(fā)，便血最常見，腹瀉也多見。可通過(guò)腸鏡證實(shí)。復(fù)發(fā)的類型復(fù)發(fā)的類型(lixng)：分為偶發(fā)（1次/年）、頻發(fā)（2次/年）及持續(xù)型（UC癥狀持續(xù)活動(dòng)，不能緩解）。 早期復(fù)發(fā)：早期復(fù)發(fā)：經(jīng)先前治療進(jìn)入緩解期時(shí)間3月

11、。第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。與激素治療相關(guān)與激素治療相關(guān)(xinggun)的特定療效評(píng)價(jià)的特定療效評(píng)價(jià)激素激素(j s)無(wú)效無(wú)效激素激素(j s)依賴依賴雖能保持疾病緩解，但激素治療3個(gè)月后，潑尼松仍不能減量至l0mg/d在停用激素3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)經(jīng)相當(dāng)于潑尼松0.75mg/kg/d治療超過(guò)4周，疾病仍處于活動(dòng)期第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。治療治療(zhlio)第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。治療治療(zhlio)目標(biāo)目標(biāo) 治療治療(zhlio)(zhlio)目目標(biāo)標(biāo)改善改善(gishn)(gishn)患者生存質(zhì)量患者生存質(zhì)量防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥誘導(dǎo)并維持臨床緩解誘導(dǎo)并維持臨床緩解及粘膜愈合及粘膜愈合第十九頁(yè)，共三十

12、四頁(yè)。活動(dòng)期的治療活動(dòng)期的治療(zhlio)輕度輕度UCn氨基水楊酸制劑：仍為治療輕度UC的主要藥物。n柳氮磺吡啶（SASP）和其他不同類型5-ASA制劑相似，但不良反應(yīng)更多見。沒有證據(jù)顯示不同類型5-ASA制劑療效上有差別。n對(duì)氨基水楊酸制劑治療無(wú)效者，特別是病變對(duì)氨基水楊酸制劑治療無(wú)效者，特別是病變(bngbin)較廣較廣泛者，可改用口服全身作用糖皮質(zhì)激素泛者，可改用口服全身作用糖皮質(zhì)激素第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)。活動(dòng)期的治療活動(dòng)期的治療(zhlio)中度中度UCn氨基水楊酸制劑：氨基水楊酸制劑：仍是主要藥物n糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素：u足量氨基水楊酸類制劑治療（一般24周），癥狀控制不佳者，尤

13、其是病變較廣泛者，應(yīng)及時(shí)改用糖皮質(zhì)激素。u潑尼松劑量(jling)：0.751 mg/Kg/d達(dá)到癥狀緩解開始逐漸緩慢減量至停藥第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。n硫嘌呤類藥物：硫嘌呤類藥物：u包括硫唑嘌呤（AZA）和6-巰基嘌呤（6-MP）u適用于激素?zé)o效或依賴患者uAZA歐美(u mi)推薦的目標(biāo)劑量為1.52.5/kg/du有學(xué)者認(rèn)為亞裔人種劑量宜偏低如1mg/kg/d，對(duì)此尚未達(dá)成共識(shí)n英夫利西（英夫利西（IFX）：）：當(dāng)激素及上述免疫抑制劑治療無(wú)效或激素依賴、或不能耐受上述藥物治療時(shí)活動(dòng)期的治療活動(dòng)期的治療(zhlio)中度中度UC第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。活動(dòng)期的治療活動(dòng)期的治療(zhlio)

14、重度重度UCn一般治療一般治療u防治水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，必要時(shí)輸血、胃腸外營(yíng)養(yǎng)u檢查是否合并艱難梭菌及巨細(xì)胞病毒感染，如有則作相應(yīng)處理u忌用止瀉劑、抗膽堿能藥物、阿片制劑、NSAIDsu對(duì)中毒(zhng d)癥狀明顯者可考慮靜脈用廣譜抗生素n靜脈用糖皮質(zhì)激素靜脈用糖皮質(zhì)激素u為首選治療u甲基潑尼松龍4060mg/d，或氫化可的松300400mg/du劑量再大不會(huì)增加療效，但劑量不足亦會(huì)降低療效第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。活動(dòng)期的治療活動(dòng)期的治療(zhlio)重度重度UC 轉(zhuǎn)換治療時(shí)機(jī)的判斷：轉(zhuǎn)換治療時(shí)機(jī)的判斷：n2007年：靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素710天后無(wú)效(wxio)n2012年：靜脈用足量糖

15、皮質(zhì)激素治療大約5天仍然無(wú)效（適當(dāng)提早至3天或延遲至7天）第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。n轉(zhuǎn)換治療方案的選擇：轉(zhuǎn)換治療方案的選擇：u2007年：轉(zhuǎn)換藥物，依然無(wú)效，考慮手術(shù)治療u2012年：一是轉(zhuǎn)換藥物的“拯救”治療，依然無(wú)效才手術(shù)治療； 二是立即手術(shù)治療立即手術(shù)治療何時(shí)需要立即手術(shù)治療？何時(shí)需要立即手術(shù)治療？u轉(zhuǎn)換治療前應(yīng)與外科(wik)醫(yī)師和病人密切溝通，以權(quán)衡先予“拯救”治療與立即手術(shù)治療的利弊，視具體情況決定u對(duì)中毒性巨結(jié)腸者一般宜早期手術(shù)活動(dòng)期的治療活動(dòng)期的治療(zhlio)重度重度UC第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。緩解期的維持緩解期的維持(wich)治療治療n需要維持治療的對(duì)象：需要維持治療的

16、對(duì)象：u除輕度初發(fā)病例、很少?gòu)?fù)發(fā)且復(fù)發(fā)時(shí)為輕度而易于控制者外，均應(yīng)接受維持治療n維持治療的療程：維持治療的療程：u氨基水楊酸制維持治療的療程為35年或更長(zhǎng)u對(duì)硫嘌呤(piolng)類藥物及英夫利西維持治療的療程未有共識(shí)，視病人具體情況而定第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。維持維持(wich)治療的藥物治療的藥物n氨基水楊酸制：氨基水楊酸制：u由氨基水楊酸制劑或糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解后以氨基水楊酸制維持，用原誘導(dǎo)緩解劑量的全量或半量u如用SASP維持，劑量一般為23g/d，并補(bǔ)充葉酸；u遠(yuǎn)段結(jié)腸炎以美沙拉秦局部用藥為主（直腸炎用栓劑(shunj)每晚1次；直乙結(jié)腸炎灌腸劑隔天至數(shù)天1次），加上口服氨基水楊酸制

17、更好。n硫嘌呤類藥物：u激素依賴者、氨基水楊酸制劑不耐受者u劑量與誘導(dǎo)緩解時(shí)相同n英夫利西：英夫利西：以英夫利西誘導(dǎo)緩解后繼續(xù)英夫利西維持n其他：其他：腸道益生菌和中藥治療維持緩解的作用尚有待進(jìn)一步研究，白細(xì)胞洗滌技術(shù)國(guó)內(nèi)未開展第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療(zhlio)n絕對(duì)指征絕對(duì)指征u大出血、穿孔、癌變及高度疑為癌變n相對(duì)指征相對(duì)指征u積極內(nèi)科治療無(wú)效的重度UC，合并中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無(wú)效者宜更早行外科干預(yù)。u內(nèi)科治療療效不佳和/或藥物不良反應(yīng)已嚴(yán)重影響(yngxing)生存質(zhì)量者，可考慮外科手術(shù)。第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。手術(shù)治療手術(shù)治療第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。手術(shù)手

18、術(shù)(shush)治療治療錯(cuò)過(guò)合適手術(shù)時(shí)機(jī)會(huì)增加外科并發(fā)癥的危險(xiǎn)性緊急情況下當(dāng)患者對(duì)治療無(wú)應(yīng)答或連續(xù)使用(shyng)潑尼松大于20mg超過(guò)6周，推薦分階段手術(shù)治療（先行結(jié)腸切除術(shù)）腹腔鏡技術(shù)的是可行的且能夠帶來(lái)某些益處回腸貯存袋手術(shù)應(yīng)該在專業(yè)中心執(zhí)行證據(jù)顯示在高級(jí)別的醫(yī)療中心行回腸貯存袋手術(shù)較低手術(shù)量的非專業(yè)中心進(jìn)行更有效，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生率且令患者發(fā)生并發(fā)癥時(shí)能及時(shí)救治第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)。特殊情況的處理特殊情況的處理第三十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。篩查性結(jié)腸鏡檢查篩查性結(jié)腸鏡檢查(jinch)定期定期(dngq)結(jié)腸鏡監(jiān)測(cè)結(jié)腸鏡監(jiān)測(cè)所有的所有的UCUC患者，無(wú)論是否在活動(dòng)期，患者，無(wú)論是否在活動(dòng)期，都應(yīng)該在早期癥狀都應(yīng)該在早期癥狀(zhngzhung)(zhngzhung)出現(xiàn)出現(xiàn)6-86-8年年后行結(jié)腸鏡檢查，后行結(jié)腸鏡檢查，評(píng)估患者的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)估患者的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)病變限于病變限于直腸直腸，而沒有先前的或現(xiàn)存的，而沒有先前的或現(xiàn)存的直腸近端內(nèi)鏡和直腸近端內(nèi)鏡和/ /或組織學(xué)炎