1、國際疾病分類及手術與操作編碼指導原則疾病分類（一）編碼查找方法、主導詞查找方法第一步：確定主導詞；第二步：在索引中查找編碼；第三步：核對編碼。確定主導詞有九種方法：1.主要是由疾病診斷中的臨床表現擔任，常被置于診斷術語尾部；2,疾病的病因常可作為主導詞，不過細菌、病毒雖然是病因，但不能作為主導詞，因此要以臨床表現作為主導詞；3 .以人名、地名命名的疾病（包括綜合癥）可以直接查找4 .寄生蟲病直接查“侵染”；5 .“綜合癥”可以直接作為主導詞，但以下的修飾詞不含有人名、地名；6 .以“病”結尾的診斷，首先要按全名稱查找（去除明顯的修飾詞），如果查不到可以將“病”作為主導詞；7 .第15章妊娠、分

2、娩、產褥期是對其并發癥的分類，從時間上可分為三個階段，妊娠階段的并發癥主要以“妊娠”作為主導詞，分娩階段的主導詞主要以“妊娠”為主導詞，產后階段的并發癥主要以“產褥期”為主導詞；8 .損傷如果指出了類型如：脫位、撕裂，就要以損傷的類型為主導詞，如果指出的是砍傷、穿刺傷等具有開放性的損傷，要以“傷口”為主導詞，沒有指出任何情況的以“損傷”為主導詞；9 .解剖部位一般不做主導詞，但部位作為被修飾詞時，可作主導詞。10.ICD-10三部分索引常見主導詞：疾病和損傷性質索引：常采用醫學術語、名詞或形容詞、疾病的臨床表現詞匯為主導詞。藥物和化學制劑表索引：采用藥物和化學制劑的名稱為主導詞。（二）基本編碼

3、規則1、單一編碼與多數編碼：統計報表只要求一個主要編碼，三級醫院至少采用5個疾病診斷編碼和3個手術操作名稱編碼才可以滿足各方面的需要。2、編碼級別：有亞目的必須編碼至亞目。統計報表只要求編碼到亞目。ICD-10中有一些類目沒有亞目編碼，如：新生兒破傷風（A33）,這時只有編碼至類目。對三級醫院要求編6位數擴展碼，對于手冊中沒有的疾病編碼各醫院可以采用臨時增加六位數編碼。3、慢性病急性發作：原則上按急性病編碼，但對于一些在治療中沒有其他特異性治療的，仍將按慢性病編碼。例如：慢性支氣管炎急性加重要編碼于：J44.1（未特指的慢性支氣管炎中）。4、懷疑診斷：在病人出院后仍不能做出肯定診斷時，按下列方

4、法處理：只有一個懷疑診斷，要假定為實際情況編碼，如可疑肝炎，按肝炎編碼。當一個癥狀或體征后面跟隨一個和多個懷疑診斷時，只編癥狀或體征碼，懷疑診斷可視情況編碼或不予編碼。5、晚期效應（后遺癥）：定義：指疾病本身已不復存在，但殘存著某些影響身體情況的癥狀、體征。在ICD10中，后遺癥的類目都有定義性說明，可歸納為：A、醫生診斷特指為后遺癥、晚期效應、陳舊性、靜止性、非活動性的疾病。B、某些疾病情況在發病一年以后的殘留表現。晚期效應類目：B90B94傳染病和寄生蟲病的后遺癥E64.-營養不良和其他營養缺乏的后遺癥E68營養過度后遺癥G09中樞神經系統炎性疾病的后遺癥I69.-腦血管病后遺癥O97由于

5、直接產科原因后遺癥的死亡（這是死因編碼）T90-T98損傷、中毒和外因的其他后果的后遺癥Y85Y89外因的后遺癥導致的疾病和死亡（外因編碼）晚期效應編碼原則：在醫院疾病分類中的規定要優先編碼后遺癥的臨床表現。當沒有指出后遺癥的臨床表現，又不能獲得進一步的說明時,后遺癥可以作為主要編碼。（三）主要疾病診斷選擇根據國際疾病分類（ICD10）對疾病診斷的要求，影響疾病編碼的因素有如下幾個方面：病因+病理+解剖部位+臨床表現疾病診斷的核心成份：解剖部位+臨床表現醫師在填寫診斷名稱時，要盡量將上述的成份描述清楚，才能保證疾病分類編碼的準確性。總則：突出治療的疾病（住院原因）選擇在本次醫療事件中治療的疾病

6、，對健康危害最嚴重、花費醫療精力最多、住院時間最長的疾病診斷為主要診斷。主要診斷選擇的一般規律：本科疾病在前，他科疾病在后；治療疾病在前，未治疾病及陳舊性情況在后；嚴重疾病在前，輕微疾病在后；原發疾病在前，繼發疾病（并發癥）在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；后遺癥在前，原手術或疾病在后；危及生命的疾病在前，其他疾病在后；傳染性疾病在前，其他疾病在后；罕見病例在前，其他疾病在后；病因疾病在前，住院時間長的在前,癥狀、體征在后；住院時間短的在后2、對于復雜診斷的主要編碼選擇如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現，則選擇病因為主要診斷。如果臨床癥狀不是病因的常規表現，而是疾病某種嚴重的后果；是疾病的發展

7、的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現為主要診斷，但不能選疾病的終未情況（呼吸衰竭）為主要診斷。3、對已治和未治療疾病，選擇已治疾病為主要診斷。4、治療結束時仍未確診，那么癥狀、體征或異常發現可以作為主要診斷。注意：癥狀、體征和不明確的情況一般不能作為主要診斷，當確無其他診斷時，癥狀、體征才可以作為主要診斷。5、因懷疑診斷住院，在出院時仍沒有確診，懷疑診斷要按肯定診斷編碼，而經檢查后排除的可能情況要分類到Z03.-（對可疑疾病和情況的醫療觀察與評價）。在做索引時必須用某種方式標明它不是肯定診斷，這樣在檢索時才能與其他肯定診斷的病例區別開來。6、當多個診斷沒有一個更為突出，而多診斷又可分類到被

8、稱為“多發一一”的類目時，選擇“多發一一”為主要編碼，而對所列出的逐個情況可加用附加編碼。這樣的編碼主要用于與HIV病有關的情況以及損傷和后遺癥。7、當兩個疾病或一個疾病伴有相關的并發癥，而此時有合并編碼的要選擇合并編碼作為主要編碼，不能分開編碼。8、后遺癥的類目：是用來指出不復存在的情況是當前正在治療疾病的原因。主要編碼要選擇這個正在治療的疾病，后遺癥編碼可以作為附加編碼。9、急慢性情況：慢性疾病急性發作時，有合并編碼的選擇合并編碼為主要診斷；沒有合并編碼的，而且索引中對急慢性情況有分別編碼，則選擇急性編碼為主要診斷。10、損傷主要診斷選擇：多處損傷要以綜合編碼為主要編碼，對于逐個損傷情況可

9、作為附加編碼。內部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內部損傷作為主要編碼。顱骨和面骨骨折伴隨有顱內損傷，以顱內損傷作為主要編碼。顱內出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內出血為主要編碼。骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要編碼。11、妊娠、分娩和產褥期主要診斷選擇本章要選擇影響妊娠、分娩和產褥期處理的最主要的并發癥作為主要編碼。人工流產或自然流產伴有絕育，選擇絕育為主要診斷。分娩伴有絕育，選擇分娩的并發癥為主要診斷產科的診斷常常是多個，在選擇主要診斷時要注意突出統計報表序號的疾病。當產科病人進行了某種操作（剖腹產，產鉗分娩），如果指出了操作原因，則要這個原因作為主要編碼，操作按手術分類進行編

10、碼。只有當未提及操作的原因時，操作才能作為主要編碼。12、惡性腫瘤的主要診斷選擇：原發腫瘤伴有轉移：首次就醫，選擇原發腫瘤為主要診斷，否則按治療的情況選擇。未指明原發部位的繼發性腫瘤，選擇繼發性腫瘤為主要編碼。腫瘤的化療或放療：如果是首次就診，按上述原則或選擇。如果是再次住院進行維持性治療，選擇化療或放療的情況（Z51.-）為主要診斷。病人在化療或放療期間死亡的，則要選擇腫瘤編碼為主要編碼。（三）修飾規則1、其他診斷被記錄為主要診斷，而主要診斷卻被記錄為其他診斷。當一個次要的或長期存在的疾病、伴隨的疾病被記錄為主要診斷，而另一個更重要的，與病人接受治療專科相關的診斷被記錄其他診斷，則要選擇后者

11、。2、主要診斷欄中有幾個診斷名稱：幾個獨立的疾病診斷被同時列于主要診斷中，而病案記錄中又指出其中之一為病人接受治療的主要疾病，選擇這個疾病為主要診斷。3、記錄為主要診斷的名稱是其他診斷所表現的癥狀或體征，則選擇其他診斷為主要診斷。4、突出疾病的特異性選擇更能說明疾病病因、性質、部位等情況的診斷為主要診斷。5、主要診斷的取舍若記錄的癥狀或體征可能是由于兩個疾病中的某一個所引起時，則選癥狀或體征狀為主要診斷。當懷疑癥狀或體征是某個可疑診斷的表現時，選擇癥狀或體征為主要診斷。當有兩個或兩個以上的診斷被描述為主要診斷而又無法認定哪一個是主要治療的疾病時，選擇首先提到的診斷為主要診斷。1 .主病劃分：同

12、時患有兩種以上疾病時，以收治的主要疾病為主。急性疾病與慢性病，以急性病為主。外傷、中毒與其他疾病，以外傷、中毒為主。嚴重病癥與較輕疾病，以嚴重疾病為主。原發病與并發病，以原發病為主。患有兩種以上病情相似疾病時，以報表中列出的疾病為主。同時患有跨科病癥時，以收治科病癥為主。2 .轉科病人的疾病統計同種疾病轉科者，按這個疾病統計。轉入病人患有兩種不同疾病者，按收住院科室的疾病統計。因誤診轉科者，按確診后的疾病統計。3、幾項特別規定除因本次住院是由外傷引起者外，其余骨、關節、肌腱、滑膜等損傷性疾病，應歸入M編碼。女性乳腺炎，產后引起的歸入O編碼中，否則歸入N編碼中。新生兒疾病，均歸入P編碼。新生兒菌

13、痢歸入傳染病中，新生兒畸形歸入Q編碼中。除先天性腸梗阻歸入Q編碼病外，其他腸梗阻均歸入K編碼中。視神經疾病（包括視神經炎，視神經乳頭水腫等）歸入眼病小計中。男、女生殖器病均不包括性病（傳染病）。4.疾病統計中易分錯的幾種疾病痔：易錯劃分為消化系統，應歸入循環系統中。墨痣：易錯歸為皮膚病，應歸入良性腫瘤中。風濕熱：應歸入循環系統中。結核瘤和動脈瘤：易錯劃為良性腫瘤，分別應歸為其他結核病和循環系統中。腳氣病：易錯劃為皮膚病（足癬應歸入皮膚病），應歸為營養缺乏病。原因不明的酸、堿中毒、電解質紊亂應歸入內分泌、營養缺乏及代謝病中。子宮頸（會陰、陰道）田級發育不良：易錯劃為泌尿生殖系統，應分類于原位癌手

14、術與操作編碼查找方法手術編碼操作方法與疾病編碼方法基本相同。第一步：確定主導詞；第二步：在索引中查找編碼；第三步：核對編碼。選擇主導詞是手術操作分類編碼的關鍵。要求編碼員不斷地積累工作經驗，并對手術方式有所了解，要掌握一定程度的醫學英語，這將有利于正確選擇主導詞。（一）手術編碼查找方法1、確定主導詞主導詞通常指出所進行操作的類型，并不涉及相關的解剖部位，其主要形式：基本手術方式（切除術、修補術、縫合術）。手術部位結合基本術式的形式。英文專有名詞（人名）或音譯名命名的手術。要以手術方式或操作方法為主導詞，位置一般是置于整個術語的尾部。切開術、切除術、造影術、成形術、縫合術、,鏡檢查等常常可以按全

15、名直接查找，以人名命名的手術可以直接查人名或手術方式，也可直接以手術為主導詞查找。2、通過索引查找編碼索引中查找編碼的方法與ICD-10基本相同。3、在類目表中核對編碼要注意章、節、類目或亞目中的“注釋”、“包括”與“不包括”等解釋。它有可能提示手術操作編碼需要改變（二）手術操作名稱與編碼的關系手術操作名稱的構成：（范圍）部位+術式+入路+疾病性質基本成份（核心軸心）：部位+術式闌尾切除術（范圍）部位+術式肺部分切除術（范圍）部位+術式肛門痿關閉術（范圍）部位+術式+疾病性質垂體腺瘤切除術，經額（范圍）部位+術式+入路+疾病性質針刺術式（三）常見的主導詞轉換1、切開術：可以用“切開”做主導詞的

16、手術包括：引流術、異物取出術、探查術、減壓術、穿刺術、切斷術、取出術、清除術、膿腫去除術、血腫去除術等。2、修補術、建造術、成形術、再造術、整形術、重建術、矯正術、擴張術、裂傷縫合術、閉合術、造痿術、松解術、移植術等是相互關聯的，例如：眼瞼內翻矯正術08.49,用“矯正術”做主導詞查找不到編碼，則轉換為主導詞“修補術”。3、分流術、搭橋術、吻合術互為交叉索引與編碼有關的其他問題1、索引中的指示詞“見”和“另見”索引中無論是主導詞還是修飾詞后，如果遇到“見表示需要按提供的主導詞重新查找編碼。在索引中遇到“另見”的指示詞，該條目一定提供了相關的編碼，如果這個編碼的內容不符合要求，此時才需要按提供的主導詞重新查找。2、內窺鏡檢查與治療的三種不同處理方式：單純內窺鏡檢查：以“內窺鏡”為主導詞查找，按內窺鏡檢查分類。內窺鏡伴有活組織檢查：要以活組織檢查為主進行分類，單純的內窺鏡檢查可作為附加編碼。內窺鏡檢查伴有治療：按切除術或破壞術查找，不能查內窺鏡檢查。3、病損切除術病損切除的手術范圍很小，不累及正常組織，因此，要區分一般病變和惡性腫瘤的病損切除術。但對惡性腫瘤的切除術，要在明確手術切除的范圍后，再進行編碼。腫瘤的切除術不僅僅是病損的切除，而且可能是器官部分或全部的切除，有些惡性腫瘤的手術還包括對周圍組織的切除。4、關于腫瘤(1)假定分類：是分類學中重要的方法，它