1、呼吸科鑒別診斷肺結核：常見于青壯年,有結核中毒病癥,如午后潮熱、盜汗、乏力、體重減輕等,常有干咳、咯血,痰結核桿菌、PPD抗結核抗體等檢查陽性有助于本病診斷,影像學檢查也可有占位表現,占位附近可見衛星病灶,甚至有空洞,常為厚壁空洞,無液平,也可有結核支氣管擴散的“枝芽征,急性粟粒性肺結核：該病發病年齡較輕,有發熱等全身中毒病癥.X線片上病灶為大小一致、分布均勻、密度較淡,進行性開展和增大,且有進行性呼吸困難.肺結節病：結節病是一種病因未明,累及全身多系統的肉芽腫性疾病,肺和胸內淋巴結最常受累.肺結節病的常見臨床表現為咳嗽、氣短,常呈隱襲性和進行性,典型影像學改變為兩側肺門淋巴結對稱性腫大,伴或

2、不伴肺浸潤影,也可見縱隔淋巴結腫大.淋巴瘤：患者常有高熱、胸悶氣喘、咳嗽咳痰等臨床表現,胸部CT可見多處縱隔淋巴結腫大,但淋巴瘤常常累及前縱隔淋巴結,很少累及雙肺門淋巴結,腫大淋巴結多粘連融合,淋巴結界限不清楚,而淋巴瘤合并肺浸潤時,往往病變處于進展階段,這時縱隔淋巴結腫大更突出,而結節病相反.必要時行淋巴結穿刺活檢以明確診斷.支氣管哮喘：多在兒童或青少年期起病,以發作性喘息為特征,發作時兩肺慢布哮鳴音,緩解后病癥消失,常有家庭或過敏史.哮喘的氣流受限多為可逆性,其支氣管舒張試驗陽性.急性肺栓塞：常急性起病,有劇烈胸痛、呼吸困難、咯血、紫綃等病癥,常有栓子來源的基礎疾病,無氣胸體征.胸部X線、

3、CT肺動脈造影、D二聚體等有助于鑒別.肺大皰：緩慢起病,氣急通常不十清楚顯,胸片上呈圓形或橢圓形透光區,內可見細小的條紋紋理,在肺尖或肋膈角可見到肺組織.患者胸片上氣胸線的凸面朝向側胸壁,而肺大皰線是凹面朝向側胸壁,可鑒別.支氣管擴張：病程多呈慢性,童年常有麻疹、百日咳或支氣管肺炎遷延不愈病史,以后常有反復發作下呼吸道感染,典型病癥為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復咯血,胸部CT示管壁增厚的柱狀擴張或成串成簇的囊樣改變,支氣管造影可確診.變應性肉芽腫血管炎：是以過敏性哮喘、嗜酸性粒細胞增多、發熱和全身性肉芽腫血管炎為特征的疾病,臨床表現以發熱、全身不適、體重減輕以及呼吸道過敏反響為特征.變態性支氣管肺

4、曲菌病：患者多有特殊職業史,多發生于慢性病患者或免疫力嚴重低下時多由煙曲霉引起的氣道高反響性疾病,患者喘息、畏寒、發熱、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黃色膿痰,偶帶血,哮喘樣發作為其突出表現,痰中大量嗜酸性粒細胞及曲霉絲,煙曲霉培養陽性,外周血嗜酸性粒細胞增多.胸部X線檢查為上葉短暫性實變或不張,中央支氣管囊性擴張及壁增厚征象如“戒指征和“軌道征.肺血管炎：此類疾病常有全身多系統受累,可有咳嗽、咯血,有時診斷需病理檢查,激素及免疫抑制劑治療有效.MPA色大局部有腎臟受累,表現為急性腎小球腎炎,pANC坪日性有助診斷；Wegener肉芽腫常有鼻炎、也有腎及其他系統受累表現,cANCN日性有助診斷.肺泡蛋

5、白沉積癥：男性多見,起病隱襲,逐漸加重的活動后氣喘,有些病例有胸痛、咯血,后期可有發綃和杵狀指,胸部CT可有鋪路石征,雙側肺門呈對稱性放射狀斑片浸潤影,診斷主要靠支氣管肺泡灌洗液檢查.急性肺動脈栓塞：本病常有胸痛、咯血、呼吸困難及休克等,并常有右心室急性負荷過度的表現,如肺動脈瓣區第二心音亢進,頸靜脈充盈,肝腫大等.心電圖有肺性P涉及心前區心電圖有明顯順時鐘轉位,全胸片可顯示肺堵塞區陰影.主動脈夾層：臨床表現為胸背部持續性疼痛,可向頸部、腰部、腹部放射,疼痛多呈持續性,劇烈難忍,有瀕死感,患者多有高血壓病史.支氣管肺泡細胞癌：可表現為1孤立結節型2彌漫結節型：兩肺大小不等的結節3混合型：彌漫小

6、結節和肺實變4肺炎型：大片肺浸潤病變5間質型：網絲狀陰影.大葉性肺炎：發病前常有受涼,淋雨史,多有上呼吸道感染的前驅病癥,起病急驟,高熱,寒戰,體溫通常數小時內上升到39度,患側胸痛,咳嗽咳痰,痰少可呈鐵銹色,胸片可見炎癥浸潤影或實變影,實變影中可見空氣支氣管束.肺癌：肺癌多有長期吸煙史,表現為刺激性咳嗽,痰中帶血、胸痛和消瘦等病癥.胸部線表現為肺癌腫塊常呈分葉狀,有毛刺、切跡.癌組織壞死液化后,可以形成偏心后壁空洞.屢次痰脫落細胞檢查和肺組織活檢有助于診斷.機化性肺炎：本病以中年發病,早期表現為流感樣病癥,如發熱、干咳、乏力、周身不適等.發病時輕度氣急.胸痛、盜汗、關節痛和咯血罕見.體檢可聞

7、及吸氣相爆破音,無干濕啰音.影像學可有兩肺多發性斑片影,孤立局灶性致密陰影,兩肺彌漫性侵潤性、小結節狀或網狀小結節狀改變.本例患者不能完全排除.原因的機化性肺炎：可以由細菌、病毒、真菌和寄生蟲感染的肺炎引起.診斷依靠有關病史、血清抗體增高或者組織病理學檢查發現病原體.其次是藥物引起的機化性肺炎,如治療克羅恩病和潰瘍性結腸炎的5-氨基水楊酸,可引起機化性肺炎,診斷依賴用藥史,停藥后緩解.某些原因相關性機化性肺炎如結締組織疾病、血管炎等.臨床上IPF診斷有四大主要標準：1影像學：高分辨CTI現為胸膜下分布網狀影尤其在雙肺下葉、基底部,蜂窩肺,牽拉性支氣管擴張,少量磨玻璃影；2肺功能示：限制性通氣障

8、礙和或氣體交換障礙；3組織病理見纖維母細胞灶、伴膠原沉積的瘢痕化和蜂窩變組成的不同時相變；4排除其他診斷如其他間質性肺炎及免疫系統疾病等；四大次要標準為：1大于50歲；2病程大于3月；3肺部特征性的爆裂音；4進行性呼吸困難.本患符合四大次要標準,目前沒有其他間質性肺疾病證據,且影像學支持IPF診斷,慢性支氣管炎：多有反復咳嗽、咳痰伴喘息,每年發病持續3個月,連續兩年或以上,并排除其他心、肺疾患,可作出診斷,如每年發病缺乏3個月,而有明確的客觀檢查依據如X線、呼吸功能等,也可診斷,本患者病史及臨床表現與此不符.肺結節病：結節病是一種病因未明,累及全身多系統的肉芽腫性疾病,肺和胸內淋巴結最常受累.

9、肺結節病的常見臨床表現為咳嗽、氣短,常呈隱襲性和進行性,典型影像學改變為兩側肺門淋巴結對稱性腫大,伴或不伴肺浸潤影,也可見縱隔淋巴結腫大.淋巴瘤：患者常有高熱、胸悶氣喘、咳嗽咳痰等臨床表現,胸部CT見多處縱隔淋巴結大,但淋巴瘤常常累及前縱隔淋巴結,很少累及雙肺門淋巴結,腫大淋巴結多粘連融合,淋巴結界限不清楚,而淋巴瘤合并肺浸潤時,往往病變處于進展階段,這時縱隔淋巴結腫大更突出,而結節病相反.必要時行淋巴結穿刺活檢以明確診斷彌漫性泛細支氣管炎肺大皰：緩慢起病,氣急通常不十清楚顯,胸片上呈圓形或橢圓形透光區,內可見細小的條紋紋理,在肺尖或肋膈角可見到肺組織.患者胸片上氣胸線的凸面朝向側胸壁,而肺大

10、皰線是凹面朝向側胸壁,可鑒別急性肺栓塞：常急性起病,有劇烈胸痛、呼吸困難、咯血、紫綃等病癥,常有栓子來源的基礎疾病,無氣胸體征.胸部X線、CT市動脈造影、D匚聚體等有助于鑒別.急性冠脈綜合癥：患者常有胸悶、胸痛等不適,有窒息感,可伴大汗、黑朦、視物模糊、暈厥等,起病急,心絞痛含服硝酸甘油可緩解,急性心肌堵塞含服硝酸甘油無緩解,發作時心電圖可見相應導聯異常,可有心肌酶譜、肌鈣蛋白升高,該患者有心梗病史,此次起病急,發作持續時間短,心絞痛可能性大,但不能完全排除新發心肌堵塞,動態監測心電圖變化和查心肌酶譜、肌鈣蛋白協助診斷；結核性胸膜炎：多見于年輕患者,有發熱、盜汗、消瘦等結核中毒病癥,該患者老年

11、,且無發熱、盜汗等病癥,可行PPD式驗、胸水培養、胸水r-干擾素等檢查鑒別；2、心功能不全：有冠心病或其他器質性心臟病史,查體未及雙下肺濕啰音,胸水由于雙側、少量,該患者單側大量胸水,無心臟根底疾病病史,不支持心功能不全；3、肺炎旁胸腔積液：一般多有發熱、咳嗽、咳痰、胸痛病癥,血白細胞升高,中性粒增加伴核左移,胸水白細胞升高,以中性粒為主,葡萄糖及PH直降低,該患者咳嗽、咳痰病癥不重,無發熱,血象偏高,支氣管哮喘：多在兒童或青少年期起病,以發作行喘息為特征,發作時兩肺慢布哮鳴音,緩解后病癥消失,常有家庭或過敏史.哮喘的氣流受限多為可逆性,其支氣管舒張試驗陽性.心源性哮喘：常見于急性左心功能不全

12、,多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病等病史,伴陣發性咳嗽,常咳出粉紅色泡沫痰,兩肺可聞及廣泛的細濕羅音和哮鳴音,查體心界擴大,心尖部可聞及病理性雜音,常有突發血壓增高、急性心肌梗死等誘因.變應性肉芽腫血管炎：本病三大特征是哮喘、嗜酸性粒細胞增多和血管炎,可發生于任何年齡,好發于40歲左右,疾病病癥除支氣管哮喘外還有發熱、全身不適、體重減輕及過敏性鼻炎等,且哮喘的病情與血管炎的嚴重程度相關,胸部X線為非固定性、易變的浸潤性陰影,可見斑點狀、結節狀陰影或彌漫肺間質病變,C住要表現為磨玻璃樣改變或實變陰影,也可見小結節狀影、葉間隔增厚和支氣管管壁增厚；變態性支氣管肺曲菌病：患者多有特

13、殊職業史,多發生于慢性病患者或免疫力嚴重低下時多由煙曲霉引起的氣道高反響性疾病,患者喘息、畏寒、發熱、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黃色膿痰,偶帶血,哮喘樣發作為其突出表現,痰中大量嗜酸性粒細胞及曲霉絲,煙曲霉培養陽性,外周血嗜酸T粒細胞增多.胸部X線檢查為上葉短暫性實變或不張,中央支氣管囊性擴張及壁增厚征象如戒指征和軌道征變態反響性肺浸潤：見于熱帶嗜酸性粒細胞增多癥、單純性肺嗜酸性粒細胞增多癥、外源性變應性肺泡炎等.致病原為寄生蟲、原蟲、花粉、化學藥品、職業粉塵等,多有接觸史,病癥較輕,患者常有發熱,胸部X線檢查可見多發性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影,可自行消失或再發.肺組織活檢也有助于鑒別；支氣管

14、肺癌：中央型肺癌由于腫瘤壓迫導致支氣管狹窄或伴發感染時,可出現喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難,肺部可聞及哮鳴音.但肺癌的呼吸困難及喘鳴病癥進行性加重,常無誘因,咳嗽可有血痰,肺癌三項可異常,胸部X線攝片、C偵MR檢查或纖支鏡檢查常可明確診斷；支氣管擴張：病程多呈慢性,童年常有麻疹、百日咳或支氣管肺炎遷延不愈病史,以后常有反復發作下呼吸道感染,典型病癥為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復咯血,胸部C怵管壁增厚的柱狀擴張或成串成簇的囊樣改變,支氣管造影可確診.原發性肺癌：常見于中老年患者,有多年吸煙史,有刺激性咳嗽,痰中帶血,胸悶氣急等呼吸道病癥,尚可見消瘦、發熱等全身病癥,該患者目前考慮轉移性肺癌.急性肺出血-

15、腎炎綜合癥：好發于青年,以咯血為首發病癥,伴氣促、咳嗽,咯血數周或數月后出現血尿、蛋白尿、細胞和顆粒管型,出現進行性腎功能衰竭；伴不同程度貧血,痰液中可找到含鐵血黃素的巨嗜細胞,反復咯血可見毆彌漫性網狀或小結節影；本病進展迅速,預后差,常死于呼吸衰竭及腎衰；本患者年輕男性,急性起病,咳嗽咯血伴氣促,外院C現兩肺彌漫分布的小結節影,應高度警惕本病特發性肺含鐵血黃素沉著癥：本病特點為肺毛細血管反復出血,含鐵血黃素沉著于肺組織引起反響,表現為反復咳嗽、咯血、氣促,繼發性缺鐵性貧血,CTW見彌漫性小結節影,痰液、肺泡濯洗液、肺活檢組織中可找到含鐵血黃素細胞；本患者也不能排除該病,有待相關檢查,該病治療

16、也是激素及免疫抑制劑為主.肺血管炎：此類疾病常有全身多系統受累,可有咳嗽、咯血,有時診斷需病理檢查,激素及免疫抑制劑治療有效.MP觸大局部有腎臟受累,表現為急性腎小球腎炎,pANCAm生有助診斷；Wegener肉芽腫常有鼻炎、也有腎及其他系統受累表現,cANCAH性有助診斷；肺泡蛋白沉積癥：男性多見,起病隱襲,逐漸加重的活動后氣喘,有些病例有胸痛、咯血,后期可有發綃和杵狀指,胸部CTW有鋪路石征,雙側肺門呈對稱性放射狀斑片浸潤影,診斷主要靠支氣管肺泡灌洗液檢查支氣管性肺炎：病原體經支氣管入侵,引起細支氣管、終末細支氣管及肺泡的炎癥,常繼發于其他疾病,如支氣管炎、支氣管擴張、上呼吸道病毒感染以及

17、長期臥床的危重患者.其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體等.支氣管腔內有分泌物,故常可聞及濕羅音,無實變體征.X線顯示為沿肺紋理分布的不規那么斑片狀陰影,邊緣密度淺而模糊,無實變征象.常肺下葉受累.根據該患者血象及感染指標,不排除大葉性肺炎：發病前常右受涼,淋雨史,多有上呼吸道感染的前驅病癥,起病急驟,高熱,寒戰,體溫通常數小時內上升到39度,患側胸痛,咳嗽咳痰,痰少可呈鐵銹色,胸片可見炎癥浸潤影或實變影,實變影中可見空氣支氣管束.肺炎：常以咳嗽,咳膿性痰,發熱為主要病癥,伴或不伴胸痛,病變范圍大者可有呼吸困難,聽診可聞及濕性啰音.心功能不全：患者常有肺部或心臟根底疾病,發作時可有

18、胸悶.氣促、咳嗽、咳痰、端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難等,典型者咳粉紅色泡沫痰,查體可及頸靜脈怒張、雙肺濕啰音、雙下肢水腫等,BNPT增高,該患者有陳舊性心梗病史,發作時端坐呼吸,但雙肺未及濕啰音,雙下肢不腫,暫不支持.肺部感染：患者常有發熱、咳嗽、咳痰等病史,肺部查體可及濕啰音,胸片可見陰影,血象可增高、CR儕DESRI增高,該患者病程中有發熱、咳嗽、咳痰,胸片異常,但血象不圖,發熱待查：1、惡性淋巴瘤患者已發熱一月余,伴有鎖骨上淋巴結無痛性腫大,存在中度貧血,C現脾臟腫大,予行EBW毒DNA定及骨髓穿刺、血先令氏分類等進一步明確；2、惡性組織細胞病患者有高熱,脾及淋巴結腫大,全血細胞減少及進

19、行性衰竭,可行骨髓穿刺、淋巴結活檢及血先令氏分類等排除；3、白血病該病是一類造血干細胞的惡性克隆性疾病,臨床以發熱、貧血、出血等為主要表現,多伴有肝脾腫大及淋巴結腫大,可通過血象、骨髓象等檢查進一步排除；4、敗血癥患者曾有牙痛病史,并曾在私人診所治療,后出現發熱,熱型呈弛張熱,多伴有脾腫大及全身皮疹,該患者無明顯皮疹,予抗感染治療后病癥無好轉,可行血培養排除；5、肺結核患者胸部C說條狀略高密度影,兩下肺小片狀影,右頸部包塊穿刺涂片見大量淋巴細胞,其內見少量類上皮樣細胞,但該患者已經正規抗跨治療,患者病癥無明顯好轉,肺炎旁胸腔積液：一般多有發熱、咳嗽、咳痰、胸痛病癥,血白細胞升高,中性粒增加伴核左移,胸部CT常見肺實質浸潤影、肺膿腫及支擴等表現,胸水呈草黃色,白細胞升高,以中性粒為主,葡萄糖及pH直降低.患者無發熱病癥,胸部C怵見右肺炎性病灶,但在外院查血常規正常,抗感染治療效果差,可復查血常規、胸水常規等幫助診斷.胸腔積液鑒別：1、癌性胸腔積液：肺癌晚期可出現胸腔積液,患者常有咳嗽、胸痛咯血、間斷痰中帶血、消瘦等表現,胸片常可見塊狀和團塊狀陰影,肺癌三項等檢查輔助診斷,痰脫落細胞學檢查找到癌細胞或活組織病理檢查可確診.2、肺炎旁積液：老年男性,免疫力較差,胸片示右側胸腔積液,那么肺炎旁積液不能排除,可抽胸水,明確積液性質以協診.3、結締組織病類風濕關節炎、SLE致胸膜毛細血管通