1、干燥綜合征臨床路徑(2016年版)一、干燥綜合征臨床路徑標準住院流程（一)適用對象.第一診斷為干燥綜合征（ICD-10：M35。000）。(二）診斷依據。根據2002干燥綜合征國際分類標準（表1、2），臨床診療指南-風濕病學分冊(中華醫學會編著，人民衛生出版社），干燥綜合征診斷及治療指南（中華醫學會風濕病學分會,2010年）。表l. 2002年干燥綜合征國際分類標準項目I口腔癥狀：3項中有l項或1項以上1每日感口干持續3個月以上；2成年后腮腺反復或持續腫大；3吞咽干性食物時需用水幫助。眼部癥狀：3項中有l項或l項以上1每日感到不能忍受的眼干持續3個月以上；2有反復的砂子進眼或砂磨感覺；3每日需

2、用人工淚液3次或3次以上。眼部體征：下述檢查有l項或l項以上陽性1Schirmer I試驗（+)（5 mm/5 min）;2角膜染色（+）(4 van Bijsterveld計分法）。組織學檢查：下唇腺病理示淋巴細胞灶l（指4 mm2組織內至少有50個淋巴細胞聚集于唇腺間質者為1灶）V涎腺受損:下述檢查有l項或1項以上陽性1涎液流率（+)(1.5 ml/15 min）；2腮腺造影（+)；3涎腺同位素檢查(+)自身抗體：抗SSA抗體或抗SSB抗體（+）(雙擴散法)表2。 分類標準項目的具體分類1干燥綜合征：無任何潛在疾病的情況下，有下述2條則可診斷：a符合表l中4條或4條以上,但必須含有條目(組

3、織學檢查)和（或）條目（自身抗體）；b條目、V、Vl 4條中任3條陽性。2必須除外：頸頭面部放療史，丙型肝炎病毒感染艾滋病淋巴瘤結節病格雷夫斯病,抗乙酰膽堿藥的應用（如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南風濕病學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社），干燥綜合征診斷及治療指南（中華醫學會風濕病學分會,2010年）1.一般治療:休息，對癥治療。2.藥物治療:非甾體抗炎藥、糖皮質激素、改變病情抗風濕藥物（DMARDs）、植物制劑。3。其他治療：IVIG、生物靶向制劑等。（四）標準住院日：7-10天。(五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:M35。

4、000干燥綜合征疾病編碼。2。當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.有明顯影響干燥綜合征常規治療的情況，不進入干燥綜合征臨床路徑。(六）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目：（1)血常規、尿常規、大便常規；（2)肝腎功能、血糖、血脂、電解質、紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白（CRP）、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3)抗核抗體譜、類風濕因子、抗CCP抗體、免疫球蛋白及補體；(4）心電圖、心臟彩超、胸部CT、肝膽胰脾彩超、骨密度；（5）眼科：Schirmer試驗、角膜熒光染色、淚膜破裂時間;口

5、腔科：唾液分泌試驗2.根據患者病情可選擇進行：唇腺活檢(推薦）、自免肝抗體、抗磷脂抗體譜、血氣分析、腎小管酸化功能、溶血試驗、泌尿系彩超和磁共振檢查、HBV-DNA、HCVRNA、PCT、C13呼氣試驗、消化內鏡檢查。3.必要時可檢測免疫固定電泳、血尿輕鏈等排查淋巴瘤的實驗室檢查。(七)治療方案與藥物選擇。1、一般治療：休息，針對口眼干燥對癥治療，糾正低鉀、改善外分泌腺體功能。2、藥物治療：非甾體抗炎藥（水楊酸類、吲哚衍生物類），糖皮質激素,DMARDs（抗瘧藥、環磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環孢素等），植物制劑（白芍總苷），生物靶向制劑、IVIG.3、必要時抗感染、保護胃黏膜、保肝、防治骨質

6、疏松等治療。（八）出院標準.1.癥狀明顯緩解.2。病情穩定。3。沒有需要繼續住院治療的合并癥和/或并發癥。（九）變異及原因分析。1.伴有其他疾病，需要進行相關診斷和治療，導致住院時間延長。2.治療無效或者病情進展，需要進行相關診斷和治療，導致住院時間延長。3.伴有影響本病治療效果的合并癥和并發癥，需要進行相關診斷和治療。二、干燥綜合征臨床路徑表單適用對象：第一診斷為干燥綜合征(ICD10:M35。000）?；颊咝彰? 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期：年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日：7-10天日期住院第1天住院第2天住院第36天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 進行病

7、情初步評估 完成病歷書寫 開化驗單 上級醫師查房 分析病情，初步診斷,制定診療計劃 根據病情調整基礎用藥 申請相關科室會診 向患者及家屬交待病情 簽署各種必要的知情同意書、自費用品協議書 必要時協助患者完成檢查 書寫病程記錄 上級醫師查房 評估檢查結果，明確診斷 病情評估,根據病情調整治療方案 觀察藥物不良反應 確認有無并發癥 書寫病程記錄 必要時完成診斷證明書 患者教育重點醫囑長期醫囑： 風濕免疫科護理常規 膳食選擇 一級或二級護理 對癥治療 既往基礎用藥臨時醫囑: 血常規、尿常規、大便常 肝腎功能、血糖、血脂、電解質、ESR、CRP、凝血功能、傳染病四項、ANA譜、RF、抗CCP抗體、免疫

8、球蛋白及補體 心電圖、心臟彩超、胸部CT、肝膽胰脾彩超、骨密度 必要時進行：自免肝抗體、抗磷脂抗體譜、血氣分析、腎小管酸化功能、溶血試驗、泌尿系彩超和MRI、HBVDNA、HCVRNA、PCT、C13呼氣試驗、消化內鏡檢查。長期醫囑： 風濕免疫科護理常規 膳食選擇 一級或二級護理 繼續對癥治療 必要時調整既往用藥臨時醫囑： 其他特殊或補充醫囑長期醫囑： 風濕病護理常規 一級或二級護理 膳食選擇 繼續對癥治療 根據化驗結果調整抗風濕藥，可給予非甾體抗炎、糖皮質激素類藥物，DMARDs（抗瘧藥、環磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環孢素等）,植物制劑(白芍總苷），生物制劑、IVIG。 必要時給予質子泵抑

9、制劑、胃粘膜保護劑、抗感染、保肝治療 需要時給予鈣劑、阿法骨化醇、雙磷酸鹽防治骨質疏松治療臨時醫囑: 必要時復查血常規、CRP、ESR、補體、肝功能、腎功能、血糖、電解質、胸部CT 異常指標復查主要護理工作 介紹病房環境、設施和設備 入院護理評估 風濕免疫病慢病管理（心理、康復、自我評估、用藥指導、數據庫錄入） 患者教育 觀察患者病情變化 觀察藥物療效和不良反應 靜脈取血，用藥指導 患者教育 觀察患者病情變化 觀察藥物療效和副作用 心理與生活護理病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2。無有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間出院前13天住院第710天（出院日）主要診療工作 上級醫師查房 病情評估、療效及不良反應評估 確定出院后長期系統的治療方案 明確出院時間 完成出院相關醫療文件 交代出院后的注意事項及就醫指征 預約復診日期 交待復查項目重點醫囑長期醫囑: 風濕免疫科護理常規 一級或二級護理 根據病情調整長期用藥臨時