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文檔簡介

1、姓名：電話：電子檔案號：370211030隨訪日期年 月日年 月日年 月日年 月日隨訪方式1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話 1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話 口腦 卒 中 類 型1蛛網膜下腔出血2腦出血3腦血栓形成4腦栓塞5腔隙性梗死6分水嶺腦梗死7未 分類腦卒中 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /腦 卒 中 部 位1大腦半球左 2大腦半球右 3腦干4小腦5不確定 / / / / / / / / / / / / / / / / 目 前 癥 狀1嘴、眼歪斜 2半身不遂3舌強言蹇4智力障礙5其他癥狀 6沒有癥狀 / / / / / / / / /

2、 / / / / / / / 個人病史1冠心病2高血壓3咼脂血癥4糖尿病5無 / / / / / / / / / / / / 并 發 癥 情 況1褥瘡2呼吸道感染3泌尿道感染4深靜脈炎5其他 / / / / / / / / / / / / / / / / 新 卒 中 情 況1構音障礙2失語3面癱4感覺障礙5左側肢體癱6共濟失調7昏迷8右側肢體癱9頭疼 10嘔吐11意識障礙12眩暈13癲癇14沒有癥狀 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /其他新發癥狀用藥情況藥物名稱1用法用量

3、每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次 每次mg藥物名稱2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次 每次mg藥物名稱3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次 每次mg服 藥 依 從 性1規律2間斷3不服藥 / / / / / / / / 能否自理1完全自理2部分自理3完全不能自理 / / / / / / / / 康復治療方式1按摩2針灸3運動訓練4其他方式 / / / / / / / / / / / / 吸煙情況（支/天）飲酒情況（兩/天）運動頻率（次/周）每次持續時間（分鐘/次）身 高體重（Kg）腰圍（CM）血壓（mmHg）/CM血糖（mmol/L）肢體功能恢復情況1好2 一般3差 / / / / / / / / 此 次 隨 訪 分 類1控制滿意2控制不

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