1、十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（醫(yī)務(wù)部、麻醉科）評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點考評方法等級責(zé)任部門協(xié)助部 門工作組責(zé)任人4. 13. 1實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍。醫(yī)務(wù)處人事處臨床醫(yī)療 組4. 13. 1 . 1實施疼 痛治療醫(yī)院與醫(yī)師 需具備衛(wèi)生行政部 門規(guī)定的診療科目 及醫(yī)師資質(zhì)，疼痛治 療服務(wù)范圍有明確 界定。（設(shè)立專門疼 痛科？似乎很有必 要）【C】1 有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的疼痛科診療科目登 記。2.有疼痛科工作制度、崗位職責(zé)與診療范圍、 診療規(guī)范。3執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，具備相 應(yīng)資格，執(zhí)業(yè)范圍與執(zhí)業(yè)資格范圍相符。4.有創(chuàng)操作實行資

2、格授權(quán)制。【查閱資料（時限為1個年度）1 .查看醫(yī) 院提供的執(zhí)業(yè)許可、疼痛科工作制度、崗位 職責(zé)與診療范圍、 診療規(guī)范；衛(wèi)生行政部門 核準(zhǔn)；2 查看醫(yī)院提供的人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)材 料與培訓(xùn)材料；3:查看有創(chuàng)技術(shù)操作授權(quán) 文件、考核辦法。A醫(yī)務(wù)部人事部 麻醉科B符合“C” ，并1 科主任具備副主任醫(yī)師資 格，且從事臨床疼痛工作 5年以上。2 開展診療技 術(shù)有循證依據(jù)，新技術(shù)經(jīng)過審核批準(zhǔn)。3 .主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有分析、總結(jié)、反饋和整改措施。【查閱資料（時限為2個年度）1查看醫(yī) 院提供的疼痛科科主任技術(shù)職稱、從事臨床 疼痛工作年限等方面的材料；2查看職能部門提供的定期檢查考核報告、評價評估報告與整改

3、意見?！粳F(xiàn)場核查核查科室提供 的開展的診療技術(shù)項目，科室提供相關(guān)循證 醫(yī)學(xué)證據(jù)和衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)文件（指需要 批準(zhǔn)的新技術(shù)）。【A符合“B” ，并相關(guān)學(xué)科有協(xié)調(diào)協(xié)作機(jī)制。【跟蹤核實醫(yī)院至少提供1個案例，說明 疼痛科與其他科室建立了協(xié)調(diào)協(xié)作機(jī)制， 質(zhì) 量與技術(shù)得到持續(xù)改進(jìn)。4. 13. 2依據(jù)服務(wù)范圍，建立疼痛評估、療效評估與追蹤隨訪等相關(guān)制度，規(guī)范開展診療活動。等級責(zé)任部門協(xié)助部 門工作組責(zé)任人4. 13. 2. 1依據(jù)服 務(wù)范圍，建立疼痛評 估、療效評估與追蹤 隨訪等相關(guān)制度，規(guī) 范開展診療活動?！綜 1依據(jù)服務(wù)范圍，建立疼痛的評估、再評估 制度與程序，對疼痛強(qiáng)度進(jìn)行量化評估。2.根據(jù)“W

4、HO三階梯止痛原則”及“藥物止痛五條原則”，制定適宜的診療方案。3有疼痛療效評估的規(guī)范與程 序。對治療效果進(jìn)行追蹤隨訪。【查閱資料（時限為1個年度）1 .查看科 室提供的疼痛評估原則、 方法、規(guī)范；2.查 看疼痛療效評估的程序、操作方法與記錄規(guī) 范；3、查看科室提供的對疼痛治療效果追 蹤隨防的資料。A醫(yī)務(wù)部麻醉科 學(xué)科片 護(hù)理部【B符合“C” ，并1 承擔(dān)對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行 疼痛治療規(guī)范的相關(guān)培訓(xùn)與指導(dǎo)。2 科室對診療規(guī)范落實情況有自查、分析和評價。【查閱資料（時限為2個年度）1查看科 室提供的對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行疼痛治療規(guī) 范的相關(guān)培訓(xùn)與指導(dǎo)的資料：2查看科室提供的對診療規(guī)范執(zhí)行情況的自查總結(jié)

5、與 分析評價報告?！続】符合“E” ，并有完整的疼痛治療病歷檔案與 定期總結(jié)評價，提高診療質(zhì)量。【現(xiàn)場核查】核查科室出院病人登記本，從中抽查10份出院病歷，評價其病歷記錄與 疼痛評估記錄的完整性及是否具有循證的 價值。4. 13. 3依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供疼痛知識教育，履行知情冋意手續(xù)。等級責(zé)任部門協(xié)助部 門工作組責(zé)任人4. 13. 3. 1依據(jù)服 務(wù)的范圍，為患者提 供疼痛知識教育，履 行知情同意手續(xù)?！綜】1 .對疼痛患者進(jìn)行疼痛知識的宣教。2.有疼痛診療知情同意規(guī)范。實施有創(chuàng)鎮(zhèn)痛診療操作應(yīng)履行 書面知情同意?！静殚嗁Y料】（時限為。1個年度）查看科 室提供的對患者進(jìn)行了宣教的資料、有創(chuàng)

6、鎮(zhèn) 痛診療操作知情同意程序規(guī)定。A醫(yī)務(wù)部麻醉科 護(hù)理部【E】符合“C” ，并根據(jù)患者疼痛評估，提供可選 擇的個體化診療方案，由具備資質(zhì)的醫(yī)師以患者易懂 的語言與方式進(jìn)行溝通， 履行知情冋意手續(xù)， 并記錄 在病歷中。【訪談?wù){(diào)查】詢冋接受有創(chuàng)鎮(zhèn)痛診療操作2名患者，了解患者對每日診療、醫(yī)師溝通、 知情同意等方面的評價，患者或豕屬滿意率 90%【A】符合“E” ，并知情同意資料完整，疼痛知識 教育好?！粳F(xiàn)場核查】抽查10份出院病歷，知情冋 意資料完整，病程記錄中有疼痛知識教育的 內(nèi)容。4. 13. 4有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。等級責(zé)任部門協(xié)助部 門工作組責(zé)任人4.

7、13. 4. 1有疼痛 治療常見并發(fā)癥的 預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防 范程序，有相關(guān)培訓(xùn) 教育。【C】1 .有疼痛治療風(fēng)險防范與處置預(yù)案。包括： 常見并發(fā)癥的預(yù)防、 藥物不良反應(yīng)的預(yù)防、 高風(fēng)險操 作相關(guān)風(fēng)險防范以及各類風(fēng)險的處置預(yù)案。2.有對相關(guān)員工進(jìn)行疼痛治療的培訓(xùn)教育?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）查看科室 提供的防范與處置預(yù)案、培訓(xùn)資料。A醫(yī)務(wù)部護(hù)理部 麻醉科 學(xué)科片【E】符合“C” ，并1.相關(guān)人員熟悉各種并發(fā)癥 及風(fēng)險防范的措施。2.相關(guān)人員熟悉各類風(fēng)險的處 置流程和崗位職責(zé)?！驹L談?wù){(diào)查】詢問醫(yī)、護(hù)人員各1名，測試 各種并發(fā)癥及風(fēng)險防范的措施、各類風(fēng)險的 處置流程和崗位職責(zé)， 知曉率100%

8、【A】符合“E” ，并 定期對常見并發(fā)癥的追蹤分 析，改進(jìn)防范措施，降低醫(yī)療風(fēng)險?！靖櫤藢崱靠剖抑辽偬峁?個案例，說明 定期對常見并發(fā)癥的追蹤分析所做的工作， 通過不斷改進(jìn)防范措施， 使醫(yī)療風(fēng)險逐年降 低。4.13.5科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。等級責(zé)任部門協(xié)助部 門工作組責(zé)任人4. 13 . 5 . 1有質(zhì)量 與安全管理小組或 專人負(fù)責(zé)科室質(zhì)量 與安全管理工作?！綜】1 .有質(zhì)量與安全管理小組或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)科室質(zhì) 量與安全管理工作。2.有質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度 與質(zhì)量控制指標(biāo)。【查閱資料】（時限為1個年度）查看醫(yī)院 提供的文件、質(zhì)量與安全管理制度與質(zhì)控方 案。B醫(yī)務(wù)部護(hù)理部 麻醉科 門辦學(xué)科片【E】符合“C” ，并1.開展全程疼痛診療質(zhì)量監(jiān) 控。2.定期評價疼痛診療質(zhì)量，有持續(xù)改進(jìn)措施?！粳F(xiàn)場核查】1 .調(diào)閱10份疼痛患者的住院 病歷，核查疼痛診療規(guī)范的落實情況：2.查看疼痛病房日常疼痛診療護(hù)理評估記錄單、評分記錄表；3 查看疼痛患者門診/病房 隨訪記錄簿等日常工作記錄， 綜合評