1、質量檢驗評定表FA用表名稱編號1單位工程匯總表FA12子單位工程、分部、分項工程劃分表FA23單位工程竣工報告FA34單位工程竣工驗收證明書FA45：（子）單位工程竣工驗收記錄FA56質量控制資料核查記錄（一）FA67質量控制資料核查記錄（二）8（子）單位工程安全和功能檢驗FA7n9（子）單位工程觀感質量檢查記錄FA810（子）分部工程驗收記錄FA911分項工程質量質量驗收記錄FA10112檢驗批工程質量驗收記錄FA1113施工現場質量管理檢查記錄FA1214砌筑砂漿強度評定表FA1315標準養護混凝土試塊強度評定表fa14n16結構實體檢驗用同條件養護混凝土試塊強度評定表FA1517結構實體

2、檢查鋼筋保護層厚度記錄（局部破損/非破損）FA16注：在填寫檢驗批工程質量驗收記錄即表FA-11時，凡得出該結論的依據不是直接在自檢（驗收）時從工程實體上獲取，而是依據相關資料得出的結論的都需填寫附件即表FA11附表杭州地鐵工程承包單位：合同號：監理單位：編號：單位工程匯總表FA-1序號子單位工程名稱施工單位評定等級備注總評定等級填表人：復核人：總監：年月日杭州地鐵工程承包單位：合同號：監理單位：編號：子單位工程、分部、分項工程劃分表FA-2單位工程名稱子單位工程名稱分部工程數子分部工程數分項工程數分部工程名稱子分部工程名稱1234567812345（子）分部工程名稱分項工程名稱1234567

3、812345填表人：項目經理：總監：年月日精品文檔杭州地鐵工程承包單位：合同號：監理單位：編號：（子）單位工程竣工報告fa-3工程名稱地鐵里程開工日期年月曰建設單位工程規模竣工日期年月曰設計單位合同價萬元實際工期天施工單位監理單位合同工期天竣工條件具備情況承包項目內容施工單位自檢情況本項工程丁年月日竣工。經自檢已完成合同規定的施工項目，符合設計要求，質量達到驗收標準，請您單位安排組織丁年月日到施工現場驗收。施工單位（簽章）負責人：月日杭州地鐵工程承包單位：合同號：監理單位：編號：（子）單位工程竣工驗收證明書FA-4杭州地鐵工程承包單位：合同號：監理單位：編號：（子）單位工程質量竣工驗收記錄fa

4、-5工程名稱結構類型層數.建筑面積/施工單位技術負責人開工日期項目經理項目技術負責人竣工日期序號項目驗收記錄（施工單位填寫）驗收結論（監理或建設單位填寫）1分部工程共分部，經查分部，符合標準及設計要求分部。2質里控制資料核宣共項，經忡符合要求項。3分部工程有關安全和功能檢測資料共核查項，符合要求項。4主要功能和安全項目抽查共抽查項，符合要求項，其中經處理后符合要求項。5觀感質量驗收共抽查項，符合要求項，不符合要求項。6綜合驗收結論（建設單位填寫）參加驗收單位建設單位勘察單位設計單位施工單位監理單位（公章）單位（項目）負責人：年月曰（公章）單位（項目）負責人：年月曰（公章）單位（項目）負責人：年

5、月曰（公章）單位負責人：年月曰（公章）總監理工程師：年月曰杭州地鐵工程承包單位:監理單位:合同號：編號:（子）單位工程質量控制資料核查記錄FA6工程名稱施工單位序號項目資料名稱份施工單位監理（建設）單位數核查意見核查人核查意見核查人1圖紙會審、設計變更、洽商記錄2工程定位測量、放線記錄3建原材料出廠合格證書及進場檢（試）驗報告4施工試驗報告及見證檢測報告5筑隱蔽工程驗收記錄6施工記錄7預制構件、預拌混凝土合格證8結地基基礎、主體結構檢驗及抽樣檢測資料9構分項、分部工程質量驗收記錄10工程質量事故及事故調查處理資料11新材料、新工藝施工記錄121圖紙會審、設計變更、洽商記錄2給排水材料、配件出廠

6、合格證書及進場檢（試）驗報告3管道、設備強度試驗、嚴密性試驗記錄4隱蔽工程驗收記錄5與采暖系統清洗、灌水、通水、通球試驗記錄6施工記錄7分項、分部工程質量驗收記錄81圖紙會審、設計變更、洽商記錄2建材料、設備出廠合格證書及進場檢（試）驗報告3設備調試記錄4筑接地、絕緣電阻測試記錄5電隱蔽工程驗收記錄6施工記錄7氣分項、分部工程質量驗收記錄8續下表杭州地鐵工程合同號：編號:承包單位:（子）單位工程質量控制資料核查記錄監理單位:工程名稱施工單位序項目資料名稱份施工單位監理（建設）單位號數核查意見核查人核查意見核查人1通圖紙會審、設計變更、洽商記錄2材料、設備出廠合格證書及進場檢（試）驗報告3風制冷

7、、空調、水管道強度試驗、嚴密性試驗記錄4隱蔽工程驗收記錄5制冷設備運行調試記錄6空通風、空調系統調試記錄7調施工記錄8分項、分部工程質量驗收記錄1土建布置圖紙會審、設計變更、洽商記錄2電設備出廠合格證書及開箱檢驗記錄3隱蔽工程驗收記錄4施工記錄5梯接地、絕緣電阻測試記錄6負荷試驗、安全裝置檢查記錄7分項、分部工程質量驗收記錄1圖紙會審、設計變更、洽商記錄、竣工圖及設計t2建筑智4匕材料、設備出廠合格證及技術文件及進場檢（試）驗報先3隱蔽工程驗收記錄4系統功能測定及設備調試記錄5系統技術、操作和維護手冊6化系統管理、操作人員培訓記錄7系統檢測報告8分項、分部工程質量驗收記錄接上表結論（由監理或建

8、設單位填寫）:總監理工程師：（建設單位項目負責人）施工單位技術負責人:施工單位項目經理：杭州地鐵工程承包單位：_監理單位：合同號：編號：單位（子）工程安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記錄FA7工程名稱施工單位序號項目安全和功能檢查項目份數施工單位監理（建設）單位核查意見核查人核查意見核查人1建筑與結構屋面淋水試驗記錄2地下室防水效果檢查記錄3有防水要求的地面蓄水試驗記錄4建筑物垂直度、標高、全高測量記錄5抽氣（風）道檢查記錄6幕墻及外窗氣密性、水密性、耐風壓檢測報告7建筑物沉降觀測測量記錄8節能、保溫測試記錄9室內環境檢測報告1給排水與采暖給水管道通水試驗記錄2暖氣管道、散熱器壓力試驗記錄

9、3衛生器具滿水試驗記錄4消防管道、燃氣管道壓力試驗記錄5排水干官通球試驗記錄1電氣照明全負荷試驗記錄2大型燈具牢固性試驗記錄3避雷接地電阻測試記錄4線路、插座、開關接地檢驗記錄1通風與空調通風、空調系統試運行記錄2風量、溫度測試記錄3潔凈室潔凈度測試記錄4制冷機組試運行調試記錄1電梯電梯運行記錄2電梯安全裝置檢測報告1智能建筑系統試運行記錄2系統電源及接地檢測報告3結論（由監理或建設單位填寫）：施工單位技術負責人：總監理工程師：施工單位項目經理：（建設單位項目負責人）年月日年月日注：抽查項目由驗收組協商確定。杭州地鐵工程承包單位：合同號：監理單位：編號：（子）單位工程觀感質量檢查記錄FA-8工

10、程名稱施工單位序號項目抽查質量狀況質量評價好般差1建筑與結構室外墻面2變形縫3水落管，屋面4室內墻面5室內頂棚6室內地面7樓梯、踏步、護欄8門窗17管道接口、坡度、支架2衛生器具、支架、閥門3米檢查口、掃除口、地漏4散熱器、支架1冬配電箱、盤、板、接線盒2J設備器具、開關、插座3氣防雷、接地1通風與空調風管、支架2風口、風閥3風機、空調設備4閥門、支架5水泵、冷卻塔6絕熱1電梯運行、平層、開關門2層門、信號系統3機房1智能建筑機房設備安裝及布局2現場設備安裝3觀感質重綜合評價（各方商7E）檢查結論（由監理或建設單位填寫）施工單位技術負責人：總監理工程師：施工單位項目經理：（建設單位項目負責人）

11、年月日年月日參加檢查人員簽字年月日杭州地鐵工程合同號：編號:承包單位:分部（子分部）工程驗收記錄監理單位:工程名稱結構類型層數施工單位技術部門負責人質量部門負責人分包單位分包單位負責人分包技術負責人序號子分部（分項）工程名稱分項數（檢驗批施工單位檢查評定監理（建設）單位驗收意見1數）234567質量控制資料安全和功能檢驗（檢測）報告觀感質里驗收驗收結論（由監理或建設單位填寫）施工單位項目經理：年月日分包單位項目經理：年月日勘察單位項目負責人：年月日設計單位項目負責人：年月日總監理工程師：（建設單位項目專業負責人）年月日FA9注：除地基基礎分部外，勘察單位可不參加。杭州地鐵工程承包單位：合同號：

12、監理單位：編號：分項工程質量驗收記錄fa-10工程名稱結構類型檢驗批數施工單位項目經理項目技術負責人分包單位分包單位負責人分包項目經理序號檢驗批部位、區段施工單位檢查評定結果監理（建設）單位驗收結論1234567891011121314151617檢驗批質量檢查記錄備注施工單位檢查結論項目專業技術負責人：年月日監理（建設）驗收結論專業監理工程師：（建設單位項目專業技術負責人）年月日杭州地鐵工程承包單位：合同號：監理單位：編號：驗批質量驗收記錄fa-11工程名稱分項工程名稱驗收部位施工單位專業工長（施工員）項目經理分包單位分包項目經理施工班組長施工執行標準名稱及編虧質量驗收規范的規定施工單位自檢

13、記錄監理（建設）單位驗收記錄主控項目12345般項目12345施工操作依據質量檢查記錄（質量證明文件）施工單位檢查結果評定項目專業質量檢查員：項目專業技術負責人：年月日監理（建設）單位驗收結論專業監理工程師：（建設單位項目專業技術負責人）年月日工：本表由施工項目專業質量檢查員填寫，專業監理工程師（建設單位項目技術負責人）組織項目專業質量（技術）負責人等進行驗收；質量檢查記錄（質量證明文件）填寫在表FA11的附表中。杭州地鐵工程承包單位：合同號：監理單位：編號：附件表表FA-11附表序號附件名稱附件編號123456789101112131415161718施工單位填寫人簽名：年月日注：此表附在F

14、A11表后面，主要填寫與表有FA11直接關系的，能說明FA11表對應內容事實的有關技術資料的名稱與編號，便于檢查、追索。杭州地鐵工程承包單位:監理單位:合同號：編號:施工現場質量管理檢查記錄FA12工程名稱施工許可證號建設單位項目負責人設計單位項目負責人監理單位總監理工程師施工單位項目經理項目技術負責人序號項目主要內容1現場質量管理制度2質里貝任制3主要專業工種操作上崗證書4分包方資質與對分包單位的管理制度5施工圖審查情況6地質勘察資料7施工組織設計、施工方案及審批8施工技術標準9工程質量檢驗制度10攪拌站及計量設置11現場材料、設備存放與管理1213檢查結論：總監理工程師：（建設單位項目負責

15、人）年月日杭州地鐵工程承包單位：監理單位：合同號：編號：砌筑砂漿損度評定表FA-13工程名稱分部工程名稱項目經理施工單位驗收部位設計砂漿強度等級（f）施工執行標準名稱及編虧配合比（水泥:水:石:砂:外加齊IJ）序號部位方量（m3）試塊報告編虧試塊制作日期齡期（d）砂漿試塊抗壓強度（f2）評定標準mf2>ff2min>0.75f|評定結果：mf2=f=mf2ff2,min=0.75f=f2min0.75f不參加砂漿強度評定組數及處理情況：評7E結果施工單位項目專業質量檢查員（簽名）:項目專業技術負責人（簽名）:年月日專業監理工程師（簽名）：（建設單位項目專業技術負責人）年月日杭州地鐵

16、工程承包單位：監理單位:合同號：編號：標準養護混凝土試塊損度評定表FA-14工程名稱分部工程名稱項目經理施工單位驗收部位混凝土設計強度等級（fc）施工執行標準名稱及編虧混凝土配合比（水泥:水:石渺:外加齊IJ）序號部位方量（m3）試驗報口編勺試塊制作日期齡期（d）試塊抗壓強度（fcu）質量評7E情況統計方法mfcu一入iSfcu=0.9fcu,k=有關數據mfcu=Sfcu=_fcu,min=入2fcu,k=fcu,min=入1fcu,k=入2非統計方法mfcu=1.15fcu,k=fcu,min=0.95fcu,k=不參加混凝土強度評定組數及處理情況：評7E結果施工單位項目專業質量檢查員（簽

17、名）:項目專業技術負責人（簽名）:年月日專業監理工程師（簽名）:（建設單位項目專業技術負責人）年月日杭州地鐵工程合同號：編號:承包單位:結構實體檢驗用同條件養護混凝土試塊強度評定表監理單位:工程名稱分部工程名稱項目經理施工單位驗收部位混凝土設計強度等級(fc)施工執行標準名稱及編虧混凝土配合比(水泥:水:石:砂:外加齊ij)序號部位試塊報n編虧試塊制作日期齡期(d)等效養護齡期(Cd)試塊抗壓強度(fcu)乘折算系數1.1后試塊強度代表值(f*cu)質量評7E情況統計方法mfCu一入iSfCu=0.9fcu,k=有關mfcu=Sf"cu=_rFfcu,min=入2fcu,k=非統*i發居fcu,min=人1=mfCu=1.15fcu,k=S方法fcu,min=0.95fcu,k=fcu,k=入2=不參加混凝土強度評定組數及處理情況：評7E結果施工單位項目專業質量檢查員(簽名):項目專業