1、1Hellp綜合征病人的護理查房綜合征病人的護理查房 ICU 陳川惠子&李君 2013.10.232病史簡述患者姜某，30歲，女性。9月前因不孕不育就診省立醫院婦科，行試管嬰兒，成功懷孕期間無不適主訴。9.18檢查示血壓升高明顯，就診太和縣中醫院行急性剖宮產術。術后第二天出現小便進行性減少，血壓升高，后入住省立醫院ICU，生化等檢查示腎功能不全，遂轉入我科行進一步治療。入科診斷：Hellp綜合征，腎功能不全。入科時BP：150/83mmHg，精神差，顏面部及全身明顯浮腫，四肢重度凹陷性浮腫，雙肺呼吸音粗，視物模糊。后治療上給予控制血壓、間斷透析治療、保肝、利尿、抗感染、營養、維持水電解

2、質平衡等對癥治療，嚴密觀察生命體征、APTT、腎功能及電解質、尿量的情況。現生命體征平穩，全身無水腫，大小便正常，血壓偶有偏高，視物模糊較前好轉，可下地行走，予以出院3各項檢查化驗情況4疾病相關知識 - Hellp綜合征 Hellp綜合征定義： 是妊娠高血壓疾病伴有溶血、肝酶升高及血小板減少的一組臨床癥候群，是妊娠高血壓疾病的一種嚴重并發癥。常危及母兒生命。常常發生于妊娠晚期，有時也發生在孕中期，極少發生在產后2472h.5疾病相關知識 - Hellp綜合征三項指標：溶血、肝酶升高、低血小板 完全性 ：三項指標均異常分類 部分性 ：一項或兩項指標異常根據血小板（Martin）分類： 級指血小板

3、計數50109/L 而100109/L而150109/L 6 - Hellp綜合征 病因及發病機制 本病的主要病理生理改變與妊娠期高血壓疾病病理生理相似，但發展為Hellp 綜合征的確切病因和發病機制仍不清楚。研究認為重要的有：胎盤源性、自身免疫、凝血因子基因突變、脂肪酸氧化代謝缺陷等。7 - Hellp綜合征 病理改變 血管內皮損傷是主要的病理改變。在全身小血管痙攣的基礎上，血管內皮損傷可引起管腔內纖維蛋白沉積，血小板被激活而釋放出縮血管物質，使血管收縮，促進血小板凝集和聚集，使血小板消耗增加及破壞增多，導致其數量減少，并更加重血管內皮損傷，形成惡性循環。8 - Hellp綜合征 病理改變

4、當血管內紅細胞通過血管內纖維蛋白網孔時，受到擠壓、牽拉等機械性損傷，破碎、變形成三角形、脊形、球形等，造成溶血。 另有學者認為HELLP綜合征脂質代謝異常，使細胞膜成分改變，細胞膜流動性降低，誘發細胞裂解、變形。9 - Hellp綜合征 臨床表現 典型的臨床表現為乏力、右上腹疼痛及惡心嘔吐，體重驟增，脈壓增寬，但少數患者高血壓、蛋白尿臨床表現不典型。 可出現母兒嚴重并發癥：孕婦可發生子癇、胎盤早期剝離、DIC、腎功能衰竭、急性肺水腫、嚴重的腹水、腦水腫、視網膜脫離、傷口血腫感染甚至敗血癥等；胎兒可發生缺氧、早產、胎兒生長受限，甚至圍產兒死亡。10 - Hellp綜合征 治療積極治療子癇前期或子

5、癇，鎮靜、解痙、降壓、補充血制品提高膠體滲透壓、必要時利尿； 靜脈應用糖皮質激素穩定血小板； 積極糾正凝血功能障礙；盡快終止妊娠。孕周小于32周且病情穩定者可短期內期待 治療。適時終止妊娠 （1）時機：絕大多數HELLP綜合征患者應在積極治療后終止妊娠。 （2）分娩方式：HELLP綜合征患者可酌情放寬剖宮產指征。血漿置換或者血液透析11 - Hellp綜合征 最佳處理HELLP綜合征的11條原則 美國密西西比大學醫學中心提出最佳處理HELLP綜合征的11條原則： 早期診斷；評價母體情況；評價胎兒狀況；控制血壓；硫酸鎂防止抽搐； 12 - Hellp綜合征 最佳處理HELLP綜合征的11條原則保

6、持水電解質平衡；積極使用腎上腺皮質激素；高剖宮產率終止妊娠；加強圍生兒救治；加強產后處理；警惕多器官功能衰竭。13 - Hellp綜合征 Hellp綜合征對孕產婦的影響(1) 孕產婦合并癥明顯增加： a，DIC 21%，DIC出現預示病情預后不佳 b，胎盤早剝16% c，急性腎衰7.7% d，肺水腫6% e，肝被膜下出血，肝破裂 f ，視網膜剝離，肺栓塞，腦血管意外14 - Hellp綜合征 Hellp綜合征對孕產婦的影響(2)類Hellp綜合征的患者合并癥最多產后并發Hellp者，易并發肺水腫，腎衰，多臟器衰竭孕產婦死亡高（024%）主要死于： 肝臟破裂出血、DIC、急性腎衰、肺水腫等15

7、- Hellp綜合征 鑒別診斷妊娠急性脂肪肝 (acute fatty liver of pregnancy)溶血性尿毒癥 （hemolytic uremic syndrome）血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP）病毒性肝炎妊娠期膽汁淤積綜合征(ICP)16 - Hellp綜合征 妊娠急性脂肪肝（1）妊娠特發，少見，母兒死亡率高常發生于孕晚期，3238周，半數并PIH早期疲乏、不適和頭痛；70%惡心和嘔吐、右上腹痛或上腹痛 漸進性黃疸、肝臟變小 疾病早期或肝外并發癥發生之前，及時治療，母兒預后好17 - Hellp綜合征 妊娠急性脂

8、肪肝（2）嚴重者，迅速發生肝臟衰竭、肝性腦病昏迷（60%）、55%DIC、50%腎衰；低血糖多見實驗室特點： 低蛋白血癥、DIC、肝酶 、血尿素氮和尿酸升高； 抗凝血酶II低血糖、高血氨和貧血18 - Hellp綜合征 妊娠急性脂肪肝（3）B超和肝臟活檢處理 早期診斷、及時終止妊娠和有效的支持療法19 - Hellp綜合征 HELLP綜合征的處理（1）及早診斷HELLP、及時和恰當處理，能減少母兒嚴重并發癥和死亡的發生 積極解痙、必要時擴容控制妊高征、降血壓、防子癇20 - Hellp綜合征 HELLP綜合征的處理（2）糖皮質激素的應用： - 促進血小板生成、增加毛細血管抵抗力，降低血管通 透

9、性；降低ALT(谷丙轉氨酶)或LDH(乳酸脫氫酶) - 穩定病情，利于病人的轉診 - 產后HELLP,立即應用21 - Hellp綜合征 HELLP綜合征的處理（3）積極糾正凝血障礙；處理其他并發癥 輸入新鮮全血、血小板、 小劑量阿斯匹林、肝素、 血漿置換盡早終止妊娠 對于病情平穩、孕周34周，積極處理，嚴密監測、短期期待 治療22 - Hellp綜合征 妊娠終止的時機和方式 根據HELLP綜合征的病情程度、病情變化、胎兒情況和孕周，個體化處理 一旦診斷HELLP，盡早終止妊娠；I和II型多剖宮產終止妊娠病情穩定、孕周34周者，應給予促肺成熟的處理，嚴密監測病情，等48h終止病情穩定、宮頸成熟

10、者， 可以陰道分娩孕周?。ㄓ绕?2周)、宮頸不成熟者剖宮產剖宮產術中放置引流（尤其伴DIC者）23 - Hellp綜合征 病情的監測每6hr測凝血功能、肝、腎功能直至分娩； 產后每天監測上述指標；密切監測BP、尿蛋白、孕婦血流動力學、出入量和心肺功能，及時發現肺水腫、心衰、腎衰和腦水腫等及時發現胎盤早剝跡象必要時復查眼底檢查胎兒監護24護理問題與診斷護理問題 1： 體液過多 與腎功能不全、低蛋白血癥有關護理目標 ： 水腫消退，尿量增多護理措施 ： 1.加強病情觀察，觀察和記錄引流量及性質。觀 察病人皮膚粘膜色澤彈性有無變化，判斷水腫 的程度。 2.間斷透析治療，輸白蛋白治療 3.準確記錄24h

11、出入量，遵醫囑進行治療和護理。 4.定時留取標本，監測血、尿淀粉酶、血糖、血 清電解質的變化護理評價 ： 水腫明顯消退，尿量每日3000ml左右25護理問題與診斷護理問題 2 ： 有出血的危險 與血小板低、血壓過高、 剖腹產術有關護理目標 ： 無其他部位的出血，惡露漸少護理措施 ： 1.嚴密觀察病情變化，生命體征的監測，神志的 觀察 2.盡量減少介入性操作 3.護理操作時動作輕柔；囑患者翻身等動作時緩慢 4.遵醫囑給予輸注血小板，降血壓藥物應用 5.臥床休息 6.保持大便通暢，勿用力擤鼻涕 護理評價 ： 無其他部位出血，惡露出院時每天約3毫升26護理問題與診斷護理問題3 ： 有感染的危險 與剖

12、腹產術、腎功能不全有關護理目標 ： 白細胞降低至正常值，控制感染的發生護理措施 ： 1.給予消炎、抗感染等對癥治療 2.嚴格執行無菌操作原則；定期給剖腹產術切口換藥 3.遵醫囑采血監測各項指標，及時發現感染征象 4.遵醫囑使用消炎藥物，嚴格掌握給藥時間和間隔 5.體溫的監測 6.做好皮膚的護理。嚴格落實基礎護理護理評價 ： 10月14日 白細胞 5.88109/L，未發生感染27護理問題與診斷 護理問題4 : 營養失調 低于機體需要量 與消耗增加和控 制飲食有關 護理目標 ： 無貧血發生護理措施 ： 1.增加患者食欲，鼓勵患者少吃多餐 2.鼓勵患者多食高蛋白食物 3. 靜脈營養，白蛋白治療護理

13、評價 ： 10.14 白蛋白45.3g/L，血紅蛋白84g/L 紅細胞2.92/L28護理問題與診斷護理問題 5 ： 活動無耐力 護理目標 ： 可自行床上活動護理措施 ： 1.臥床休息，端坐位，避免劇烈活動 2.給予持續底流量吸氧 3. 做好心理護理護理評價 ： 10月10日 患者即能在護士攙扶之下下地行29護理問題與診斷護理問題 6 ： 有皮膚完整性受損的危險 與皮膚水腫、長期 臥床低蛋白血癥有關護理目標 ： 患者皮膚完好護理措施 ： 1.Q2h翻身，氣墊床應用 2.增加營養攝入 3.保持床單位清潔干燥，及時更換污染被單 4.定時評Braden評分 5.做好健康教育護理評價 ： 患者于出院前

14、右側臀部外側水泡消退，痊愈， 現皮膚完整。30護理問題與診斷護理問題 7 ： 有受傷的危險 與眩暈、視力模糊和子癇有關護理目標 ： 未發生受傷事件護理措施 ： 1. 加床欄 2.加強安全宣教 3.定時評定跌倒墜床評分護理評價 ： 患者未發生跌倒墜床等受傷事件31護理問題與診斷護理問題 8 ： 焦慮、恐懼 與疾病對母體及嬰兒的影響、母嬰分離有關護理目標 ： 患者能夠消除焦慮、恐懼的心理顧慮護理措施 ： 1. 加強疾病相關知識的宣教 2.鼓勵患者樹立信心護理評價 ： 患者焦慮、恐懼的心理逐漸消除 32護理問題與診斷護理問題 9 ： 知識缺乏 與缺少疾病相關知識有關護理目標 ： 患者了解基礎的疾病相

15、關知識護理措施 ： 1.加強疾病相關知識的宣教 2.向患者解釋其使用藥物的目的及作用 3.加強心理護理護理評價 ： 患者了解部分基礎的疾病相關知識33護理問題與診斷護理問題10 ： 生活自理能力缺陷 與臥床疾病限制有關護理目標 ： 患者生活需要得到滿足護理措施 ： 1.口腔護理BID、會陰擦洗BID、溫水擦浴QD 2.保持床單位清潔干燥，及時更換污染被單 3.了解患者所需，盡可能滿足生理需求 4.協助患者使用便器護理評價 ： 生活需要得到滿足34護理問題與診斷護理問題 11 ： 自我形象紊亂 與剖腹產術后、久臥病床有關護理目標 ： 患者表示能夠接受目前的形象護理措施 ： 1.口腔護理Bid,會

16、陰擦洗Bid，床上擦浴Qd 2.保持床單位清潔干燥，及時更換污染被單 3.做好“三短八潔”護理評價 ： 患者接受并適應產后的形象35潛在并發癥腎衰 心衰 DIC （彌散性血管內凝血）MODS （多器官功能障礙綜合癥 ）腦出血 壓瘡 下肢靜脈血栓36新進展 糖皮質激素在HELLP綜合征的應用分娩前應用大劑量的糖皮質激素，在促進肺成熟同時會明顯提高血小板計數，通過對嚴重的HELLP綜合征患者產前應用大劑量糖皮質激素治療，不僅可降低新生兒呼吸窘迫綜合征的發生率而改善新生兒的結局，也可以改善孕婦的狀況。研究顯示產前糖皮質激素給藥種類、劑量、途徑、持續時間是非常重要的靜脈應用地塞米松在提高尿量、改善實驗

17、室檢查結果等方面均優于倍他米松37新進展 糖皮質激素在HELLP綜合征的應用目前國際上推薦的劑量為：地塞米松10mg靜推，12h一次；產后血小板持續低或產后HELLP綜合征，應繼續用地塞米松10mg靜推，12h一次，共2次；以后5mg靜推，12h一次至血小板計數100109/L及乳酸脫氫酶下降38新進展 糖皮質激素在HELLP綜合征的應用關于糖皮質激素的應用也有不同意見，Fonseca等報道了對132例HELLP綜合征患者應用地塞米松的隨機、雙盲、對照研究，發現應用地塞米松并不能減少住院時間和改善患者實驗室檢查指標，不支持應用地塞米松治療HELLP綜合征，而有些報道指出上述研究存在一定的不足，

18、認為需要進行更大樣本的研究。糖皮質激素并不能治愈該病，只是在減緩孕婦病情，終止妊娠才是唯一有效的治療，除了孕婦病情很穩定，且孕周小于32周，為促進胎兒肺成熟外，不擬期待治療，期待過程中嚴密監測母、兒的狀況。39 新進展 分娩方式 陰道分娩或剖宮產的選擇應基于母、兒狀況：1.宮頸成熟度。2.胎心監護或生物物理評分。3.臍動脈血流測定。因完全性HELLP綜合征患者發病時通常孕周小、病情重、常并發胎兒生長受限和超聲異常，陰道分娩成功率低。故一旦確診，多采取剖宮產終止妊娠。由于此類患者病情重，宮內環境極差，即使延長孕齡并不能降低圍生兒死亡率，因此，不應過分考慮早產因素而應盡快終止妊娠，以緩解病情進一步惡化危及母體安全。40新進展 肝被膜下血腫及血腫破裂出血的診治 患者有持續嚴重的上腹或右上腹痛，提示有肝被膜下血腫。被膜下血腫破裂的特征為突發的異常上腹疼痛，放射至頸背部、急性嚴重貧血及血壓下降。 HELLP綜合征最嚴重的并發癥為肝被膜下血腫破裂出血或部分肝實質發生梗塞，一旦發生肝被膜下出血破裂，會引起大出血及凝血機制障礙，往往因來不及手術止血而導致孕產婦死亡。CT和MRI可很好地識別肝被膜下出血，超聲檢查也有利于診斷。 41