1、視神經脊髓炎(neuromyelitisoptica,NMO)是一種免疫介導的以視神經和脊髓受累為主的中樞神經系統(CN0炎性脫髓鞘疾病。NMO的病因主要與水通道蛋白4抗體(AQP4-IgG相關，是不同于多發性硬化(multiplesclerosis,MS)的獨立疾病實體。NMO臨床上多以嚴重的視神經炎(opticneuritis,ON)和縱向延伸的長節段橫貫性脊髓炎(longitudinallyextensivetransversemyelitis,LETM為特征表現，常于青壯年起病，女性居多，復發率及致殘率高。傳統概念的NMO被認為病變僅局限于視神經和脊髓。隨著深入研究發現，NMO的臨床特

2、征更為廣泛，包括一些非視神經和脊髓表現。這些病變多分布于室管膜周圍AQP4高表達區域，如延髓最后區、丘腦、下丘腦、第三和第四腦室周圍、腦室旁、月并脹體、大腦半球白質等。AQP4-IgG的高度特異性進一步擴展了對NMO及其相關疾病的研究。臨床上有一組尚不能滿足NMO診斷標準的局限形式的脫髓鞘疾病，可伴隨或不伴隨AQP4-IgGP時生，例如單發或復發性ON(ON/r-ON)、單發或復發性LETM(LETM/r-LETM)、伴有風濕免疫疾病或風濕免疫相關自身免疫抗體陽性的ON或LETM等，它們具有與NMO相似的發病機制及臨床特征，部分病例最終演變為NMO。2007年Wingerchuk等把上述疾病統

3、一命名為視神經脊髓炎譜系疾病(neuromyelitisopticaspectrumdisorders,NMOSD)。在隨后的觀察研究中發現:(1)NMO和NMOSD在生物學特性上并沒有統計學差異；(2)部分NMOSD患者最終轉變為NMO;(3)AQP4-IgG陰性NMOSD患者還存在一定的異質性，但目前的免疫治療策略與NMO是相似或相同的。鑒于上述原因，2015年國際NMO診斷小組(IPND)制定了新的NMOSD診斷標準，取消了NMO的單獨定義，將NMO整合入更廣義的NMOSD疾病范疇中。自此，NMO與NMOSD統一命名為NMOSD,它是一組主要由體液免疫參與的抗原-抗體介導的CNS炎性脫髓

4、鞘疾病譜。鑒于AQP4-IgG具有高度的特異性和較高的敏感性，IPND進一步對NMOSD進行分層診斷，分為AQP4-IgG陽性組和AQP4-IgG陰性組，并分別制定了相應的診斷細則。1、NMOSD的流行病學特征目前為止，國際上尚無準確的NMOSD流行病學數據，從已有的小樣本流行病學資料顯示，NMOSD的患病率在全球各地區均比較接近，約為（1-5）/（10萬人年），但在非白種（亞洲、拉丁美洲、非洲、西班牙裔和美國原住民）人群中更為易感。在特發性炎性脫髓鞘（IIDDS）疾病構成比例上，NMOSD明顯高于白種人群。如在NMOSD:MS比例上，白色人種約為1:100,非白色人種約為40:60。在性別構

5、成上，NMOSD女性明顯高發，女男患病比例高達（9-11）:1。NMOSD首次發病見于各年齡階段，以青壯年居多，中位數年齡為39歲。NMOSD常與一些自身免疫疾病，如干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡、橋本氏病等發生共病現象。NMOSD為高復發、高致殘性疾病，90%以上患者為多時相病程；約60%的患者在1年內復發，90%的患者在3年內復發，多數患者遺留有嚴重的視力障礙和或肢體功能障礙、尿便障礙。2、NMOSD的臨床表現及分型2.1NMOSD的臨床表現與MRI影像特征NMOSD有6組核心臨床癥候，其中ON、急性脊髓炎、延髓最后區綜合征的臨床及影像表現最具特征性。需要強調的是每組核心臨床癥候與影像同時對應

6、存在時支持NMOSD的診斷特異性最高，如僅單一存在典型臨床表現或影像特征，其作為支持診斷的特異性會有所下降（ON的MRI特征可以為陰性，后三組臨床癥候可以為陰性）。結果見表1、圖1-3。友1NMC*>的臨床與切維特6E疾病悔限在現MxiaitfiMUON以為睢1.或修時或和愎發多起牖2.婚展退謔.神”名瞌/卜*JLT失明6黑痛也可發工產痕現野訣口.總分隔例治力效果不仁牧登機va1史助®及nti經R段及海交乂西雯節段可工，1/2視神觸長«.a件期可表現為視神觸塔用在化肥分仆有視神妙稀裕化等.慢情m可以表呢為m種件芨縮.彩成雙靛征（用1）anwttM耳起蜘B小紫式.他性則

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9、病變無明限臨本表觀不符介箕型YS影像特征上分箍變體和較大室春置云等狀！.邊界詡常不福化.可以由鞏數A狀、費糖狀病變.酬雙體瘠愛名校為就澧坦向可大T1/2朧循HKWL用:分更可沿疆應出、內囊H£人熟有幄體如山行.2KT2,eFLur始號.少部分W叁辦“表現為美二代推故性“價整我.佳用仲姓中類18累疾病槎沖管類、惻眄訊程特空打幅輪一票廉*賽料長節越/"*小為a明浦社轉歸用.史小變也mi盛帝翠惶書身槌瞽隹找事.急樣照科岫BhEdUlVl扁支嗯HAUK已柞耀曼翔寄普州,凡力KA：三的/曲4M：,個hM.L!端弧匕e謊目彈*;大fflIP,iMLU-CM：JTtB屑史，;由L地：，W

10、1惠慮1上座A勝守及寤室娛fhkd催蝌鱉*也趣批喇遙惴西曼絹傳上口人愧H虢覆山后漢忤就賄事*寫苴1口病變批注，匕上籥悝第型耳口玨布篇吐小丘莉，卜布畸.第三餐比岬圍病灶ill，。大給平洋苗壯體相駁大且般含，性般新秀狀1磊鼾履忤或弄澄晡處Ka.輛4伸用人*足力,輔；比用都但3XM-JSLJSfiMM.ft顯.;.'<1-：帆«（雇工小上，2.2 NMOSD的臨床表現形式2.2.1 NMO:傳統NMO被認為病變僅局限于視神經和脊髓。早在18世紀，由德維克和他的學生高爾特描述了一組臨床上單時相快速進展的嚴重的視神經和脊髓受累病例并最終命名德維克氏病(Devicdisease)。

11、隨后研究發現80%-90%的NMO病例臨床表現為多時相復發過程，約50%合并有腦內受累表現。2.2.2 ON/r-ON:部分NMOSD在疾病的某一階段或是整個病程中均表現為單一的視神經受累癥候。ON可以為單次或復發病程，每次ON發作可為單眼、相繼雙眼或同時受累。部分病例在隨后病程演變過程中出現其他部位受累表現。2.2.3 TM/LETM/r-LETM:部分NMOSD病例在疾病的某一階段或是整個病程中突出表現為單一的脊髓受累癥候。臨床可以為單次或多次病程，影像學病變長度多超過3個椎體節段，且多為橫貫性受損。部分早期病例脊髓受累長度可以短于3個椎體節段或不完全橫貫受累。部分病例在隨后病程演變過程中

12、出現其他部位受累表現。2.2.4 延髓最后區綜合征：部分NMOSD病例在疾病的某一階段或是首次發作中突出表現為頑固性呃逆、惡心、嘔吐等與影像對應的延髓最后區受累癥候及體征，部分病例可與脊髓病變相連續，亦可無任何癥候。2.2.5 其他腦病類型：部分病例在疾病的某一階段可以單獨或合并出現與NMOSD腦內特征影像對應的臨床癥候。（1）腦干及第四腦室周邊癥候：頭暈、復視、共濟失調等；（2）下丘腦癥候：困倦、發作性睡病樣表現、頑固性低鈉血癥、體溫調節障礙等；（3）大腦半球白質或月并脹體癥候：淡漠、反應遲緩、認知水平下降、頭痛等；（4）可無任何癥候。在臨床觀察中，以上幾種類型可以以不同形式組合；合并或不合

13、并AQP4-IgG陽性；合并或不合并風濕相關自身免疫性疾病，如干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡、橋本氏病等；合并或不合并風濕自身免疫性相關抗體陽性，如ANA、SSA、SSA等情況。2.3 NMOSD的實驗室檢查2.3.1 腦脊液（CSF）:多數患者急性期CSF白細胞10X10八6/L,約1/3患者急性期CSF白細胞50X10八6/L,但很少超過500X10八6/L。部分患者CSF中性粒細胞增高，甚至可見嗜酸粒細胞；CSF寡克隆區帶(OB)陽性率V20%,CSF蛋白多明顯增高，可大于1g/L。2.3.2 血清及CSFAQP4-IgG:AQP4-IgG是NMO特有的生物免疫標志物，具有高度特異性。目前檢

14、測方法眾多，公認的特異度和靈敏度均較高的方法有細胞轉染免疫熒光法(cellbasedtransfectionimmunofluorescenceassay,CBA)及流式細胞法，其特異度高達90%以上，敏感度高達70%。酶聯免疫吸附法測定(enzymelinkedimmunosorbentassay,ELISA)AQP4-IgG較敏感，但有假陽性，用其滴定度對疾病進展和復發預測評價尚有爭議。因此，對ELISA結果中低滴定度的AQP4-IgG陽性病例和不典型臨床表現者應該謹慎判斷。推薦采用CBA法檢測AQP4-IgG或兩種以上方法動態反復驗證。2.3.3 血清其他自身免疫抗體檢測：約近50%NM

15、OSD患者合并其他自身免疫抗體陽性，如血清抗核抗體(ANAs)、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗甲狀腺抗體等。合并上述抗體陽性者更傾向于支持NMOSD的診斷。2.3.4 NMOSD是否存在異質性一直存在爭議：臨床觀察發現，有20%-30%的NMOSD患者AQP4-IgG陰性。最近報道AQP4-IgG陰性的NMOSD患者合并血清髓鞘少突膠質細胞糖蛋白（myelinoligodendrocyteglycoprotein,MOG）抗體陽性較高。這些病例發病更年輕，男性居多，下段胸髓更易受累，臨床過程相對較輕，復發不頻繁,臨床上亦有腫瘤合并AQP4-IgG陽性或合并N-甲基-D-天冬氨酸受體抗體陽性的病

16、例報道，仍需要進一步觀察研究。2.4 NMOSD的視功能相關檢查（1）視敏度：（最佳矯正）視力下降,部分患者殘留視力小于0.1。嚴重者僅存在光感甚至全盲。（2）視野:可表現為單眼或雙眼受累，表現為各種形式的視野缺損。（3）視覺誘發電位：多表現為P100波幅降低及潛伏期延長，嚴重者引不出反應。（4）OCT檢查：多出現較明顯的視網膜神經纖維層變薄且不易恢復。3、NMOSD的診斷NMOSD的診斷原則：以病史、核心臨床癥候及影像特征為診斷基本依據，以AQP4-IgG作為診斷分層，并參考其他亞臨床及免疫學證據做出診斷，還需排除其他疾病可能。目前國際上廣為應用的相關診斷標準主要有以下幾種。3.1 2006

17、年Wingerchuk等制定的NMO診斷標準（1）必要條件：1）視神經炎；2）急性脊髓炎。（2）支持條件：1）脊髓MRI異常病變超過3個椎體節段以上；2）頭顱MRI不符合MS診斷標準；3）血清NMO-IgG陽性。具備全部必要條件和2條支持條件，即可診斷NMO。3.2 2015年國際NMO診斷小組（IPND）制定的NMOSD診斷標準見表2。新的標準將NMO納入NMOSD統一命名，以AQP4-IgG作為分層，分為AQP4-IgG陽性與陰性組，列舉了6大臨床特征性表現，其中ON、急性脊髓炎及延髓最后區綜合征最具特征性。強調影像學特征與臨床特征的一致性，對AQP4-IgG陰性NMOSD提出了更加嚴格的

18、MRI附力口條件。止匕外，伴隨自身免疫疾病或自身免疫抗體陽性患者，CSF細胞數輕度升高及視神經軸索損害等證據亦提示支持NMOSD診斷，最后強調了除外其他疾病。ai后”冷陵林潴川、mmI"AQTI皿陽a的NMP用”$需地準再I型i*I幽H心他立判犯L電列稟鮑力法愴Mt卬5HiGtetl（<?iCBA心，甲杓崎轉地牌就AUl't-l.PJrJJkAqlU-lnG臬知裝上的XMUSIJ便飄如4）41）61I靠J<再4*是量柞中.單力士鵬履心口味片嵯并尼F射生第件"中1項也好麒心特肝用口二、性LETM虛性口后民建臺陸信）空啊去發"牝里以上不同的除麻悔心

19、的證i卻立粕MKf帚加蒙科.J-UJ司拿的皆.2-第AOI11M：用性或*的閾匚羽揖除其他過勘程心盼吠特川打門、t21an介祜炎T）二際民知臺1*k4可四艙辨書和式作性小.，豈心用葉“，比他軟F抬總任.，.正；二代遼彳】性JtM=閾*愫合史*小、】即，K"lr'hK在性向獨，地朝一貼紜占怔ftf-AIU/l衿怔性犬梏助史ASM-冰；用是M表幻現h/曲KMclKliLlRIBHliJW之性口虬菩第用陽盲上朝I之囊跳，1，一朋同正常或也有非群蚌鈍白崖族空白）總*旭12佰號近TI及宓幅修二d二曲神舞栓度*殘地芝M西慌工工E53壯曲聃度J:個忙心查出+也域內核方制.猿行作照上槍出帕力

20、能持二杵必象*上士卜JE程站獷建.行鞋GM號臺過轉曲丹憫,獻V；區泉生妙念性卜蜂合技田11千篁甘11周盤韻童*蜘。=豆741ElLii*卜捏NkR1Hpi工善比惜央也總叫5jtfiiOSO人臨"府:款nr錢*li"M1K節此因在刊二胞需要指出的是，無論是2006年NMO診斷標準還是2015年NMOSD的診斷標準均存在著一定的診斷特異度及敏感度問題，2015年NMOSD診斷標準著重強調了AQP4-IgG的診斷特異性，但是任何一項化驗檢查均存在一定的假陽性及假陰性情況。所以推薦對AQP4-IgG進行多種方法、多時間節點重復驗證。此外，新的NMOSD診斷標準亦無法規范下列情況的疾

21、病分類歸屬問題：對于AQP4-IgG（）病例：（1）無臨床癥候；（2）合并腫瘤自身免疫腦炎抗體（）等。對于AQP4-IgG（-）或未知結果病例：（1）臨床發作無前3項核心癥候有/無影像支持；（2）臨床發作核心癥候無影像支持；（3）臨床發作無DIS或rON;rLETM。對于上述情況，均不符合2015年NMOSD標準的脫髓鞘疾病，建議定期進行臨床、影像及免疫標記物的隨訪觀察，并進一步查找證據和其他可能疾病相鑒別。4、NMOSD的鑒別診斷對于早期NMOSD或臨床、影像特征表現不典型的病例，應該充分進行實驗室及其他相關檢查。注意與其他可能疾病相鑒別，并進行動態隨訪。4.1 不支持NMOSD的表現見表3

22、。表3I、文特WJSlJ的耗現新.床點貨睡卡上網tit監電輪根小比心電站厘"VM桂林味"N；嘮斗三汴花衣超證1九科工工，捐j,MS,<®4.2 W啰件時向的展眼i發行M網-Ih報云音1«拉心就用宛力“股M后帷M1H七盟立1.亞，亞八注甘牖醫游身切版卜”"5i性卓號!性療商史物直如呢，11"叼危):JCST，電小帚聞性不降葬MSi與MM(W衣及捫惘的/A#腫粒研XfLltt過ETD判室克嘛表妹Mb酬隔病、掂料.像網Ihlf.后輔機營*黑忖掖*E門埴端作餐“量體皓高*辦身性腫城.M過蠟-第也相比鑒直植性搏”#巴幢超劃腫看墟打徒充地門

23、mwrnitj昂直性節皆仃翻龍的桃沖性同睡代或抗k用til向腦匕令*jMMS憾底Vh通過餐,”轎11川4*宣雄青金加宜雄精.博赤爺帚配出像近理“謝“爵像特和(MR1T2加粒mJ操示MK病受工寓*堂衰U垂直1口”5崩h時卜3病受國國鵬冷相越$近皮病史裊皮加卜U-的也便/聞不史精M(IS1)mMS用上訴Hfl/化，1中月#tl上腎MN的MRI在黑；力紀蒙檢T31以倬株嚶V十It戟巧/*幗如特彳儒嚶主器險于霄電白璃£上前川加裳掘憎區衣M懈的性.不精的序號修塞盯JE于KWIIIH件漕空通通*平”-.-：.性=刈團-SIJ：/,什葡火漆一理啟iM1若一性色生；1£匕腦小最4.2相關鑒

24、別疾病(1)其他炎性脫髓鞘病：MS(表4)、急性播散性腦脊髓炎、假瘤型脫髓鞘等；(2)系統性疾病：系統性紅斑狼瘡、白塞病、干燥綜合征、結節病、系統性血管炎等。(3)血管性疾病：缺血性視神經病、脊髓硬脊膜動靜脈屢、脊髓血管畸形、亞急性壞死性脊髓病等；(4)感染性疾病：結核、艾滋病、梅毒、布氏桿菌感染、熱帶痙攣性截癱等；(5)代謝中毒性疾病：中毒性視神經病、亞急性聯合變性、肝性脊髓病、Wernick腦病、缺血缺氧性腦病等；(6)遺傳性疾病：Leber視神經病、遺傳性痙攣性截癱、腎上腺腦白質營養不良等；(7)腫瘤及副腫瘤相關疾病：脊髓膠質瘤、室管膜瘤、脊髓副腫瘤綜合征等；(8)其他：顱底畸形、脊髓壓

25、迫癥等。、M門MS神麓李白用人臼神人為嗝單孫中忸t歲)3929rt即，運ntm：tL大金2.Ubt1產飄杵小中帆度的Q補足歲更學聯功健1碑V-»Jn;拽h或做胃阜用功也一常臨床隔界。心片中整年.無纖果超植L-ttvS精內u弋也蛇干，很H1杜履同電子段正盛1Kl屈為胞城域艦型血洞八tim的桂二,舞創._fihJISI界克用自稻W世毅鼻:>70y式找蕃工常若招卻rsFfin-&$anma>10xi附如翔北上附s宅ITik需.少收XJTJ*第*臼匚inx|/L1麟巴怖意ffla>5CFKimn/L,Hjft母案+隴電的!:時熨噌酸蒯也ft楠MK1書13個帶伸伸段，

26、且樣期注瞄_&撲Mt.體畫&悟注軍皇聿河舞性就好蜀弄，仔強萱般由兗及井感北，制粒*中變胖蒿情性依僧.。描m一人腫看.此占位線修Ri捻朝育鵬/希一審制.MRI且芯但，臬三和三網理富用UL卜鼬一他富陽審詢，：LU出心，“k一W也1配眄飛，1同NH坤H斤腦病笠度卜吏斕江發人融:陰白隨拓哽抵件砧電稅k收靠觸I14序旺傳】.需弛典正悔時救皺笈宰港(t.NMnSDiBl樽印律d費布標模#阻神存"/盛性便ft-.Qi*1m革ifi過去門"航體喻才斌5、NMOSD的治療NMOSD治療應該遵循在循證醫學證據的基礎上，結合患者的經濟條件和意愿，進行早期、合理治療。目前NMOSD

27、的治療推薦主要是基于一些小樣本臨床試驗、回顧性研究、以及專家共識并借助其他自身免疫性疾病治療經驗而得出。NMOSD的治療分為急性期治療、序貫治療（免疫抑制治療）、對癥治療和康復治療。5.1 急性期治療主要目標：NMOSD的急性期治療以減輕急性期癥狀、縮短病程、改善殘疾程度和防治并發癥。適應對象：為有客觀神經功能缺損證據的發作或復發期患者。主要藥物及用法如下：5.1.1 糖皮質激素（以下簡稱激素）：激素治療短期內能促進NMOSD急性期患者神經功能恢復（A級推薦），延長激素用藥對預防NMOSD的神經功能障礙加重或復發有一定作用(1)治療原則：大劑量沖擊，緩慢階梯減量，小劑量長期維持。(2)推薦方法

28、：大劑量甲潑尼龍沖擊治療能加速病情緩解，具體用法如下：甲潑尼松龍1g靜脈點滴，1次/d,共3d;500mg靜脈點滴，1次/d,共3d;240mg靜脈點滴，1次/d,共3d;120mg靜脈點滴，1次/d,共3d;潑尼松60mg口服，1次/d,共7d;50mg口服，1次/d,共7d;順序遞減至中等劑量30-40mg/d時，依據序貫治療免疫抑制劑作用時效快慢與之相銜接，逐步放緩減量速度，如每2周遞減5mg,至10-15mg口服，1次/d,長期維持。(3)注意事項：部分NMOSD患者對激素有一定依賴性，在減量過程中病情再次加重，對激素依賴性患者，激素減量過程要慢，可每1-2周減5-10mg,至維持量(

29、每天5-15mg),與免疫抑制劑長期聯合使用。大劑量激素治療可引起心律失常，應注意激素沖擊速度要慢，每次靜脈滴注應持續3-4h,以免引起心臟副反應，一旦出現心律失常應及時處理，甚至停藥。應用質子泵抑制劑預防上消化道出血，對于年齡較大或有卒中危險因素的患者應進行卒中預防。激素其他常見副作用包括電解質紊亂，血糖、血壓、血脂異常，上消化道出血，骨質疏松、股骨頭壞死等。激素治療中應注意補鉀補鈣，應用維生素D,較長時間應用激素可加用二瞬酸鹽。盡量控制激素用量和療程，以預防激素引起的骨質疏松、股骨頭壞死等并發癥。5.1.2 血漿置換(plasmaexchange,PE):部分重癥NMOSD患者尤其是ON或

30、老年患者對大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法反應差，用PE治療可能有效(B級推薦)，對AQP4-IgG陽性或抗體陰性NMOSD患者均有一定療效，特別是早期應用。建議置換5-7次，每次用血漿1-2L。5.1.3 靜脈注射大劑量免疫球蛋白(intravenousimmunoglobulin,IVIg):對大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法反應差的患者，可選用IVIg治療(B級推薦)。免疫球蛋白用量為0.4g/(kgd),靜脈點滴，連續5d為1個療程。5.1.4 激素聯合免疫抑制劑：在激素沖擊治療收效不佳時，因經濟情況不能行IVIg或PE治療者，可以聯用環磷酰胺治療。5.2 序貫治療(免疫抑制治療)治療目的：為預防

31、復發，減少神經功能障礙累積。適應對象：對于AQP4-IgG陽性的NMOSD以及AQP4-IgG陰性的復發型NMOSD應早期預防治療。臨床上應該謹慎評估，目前尚無有效手段區分單時相及多時相NMOSD;反之，將單時相AQP4-IgG陰性的NMOSD進行過度免疫干預也是不必要的。一線藥物包括：硫嚏喋吟、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶吟、利妥昔單抗(rituximab)等。二線藥物包括：環磷酰胺、他克莫司、米托慈醍，定期IVIg也可用于NMOSD預防治療，特別適用于不宜應用免疫抑制劑者，如兒童及妊娠期患者。5.2.1 硫嚏喋吟：能減少NMOSD的復發和減緩神經功能障礙進展。(1)推薦用法：按體重2-3mg/(k

32、gd)單用或聯合口服潑尼松按體重0.75/(kgd),通常在硫嚏喋吟起效以后(4-5個月)將潑尼松漸減量至小劑量長期維持。(2)注意事項：由于部分患者用硫嚏喋吟可引起白細胞降低、肝功能損害、惡心嘔吐等胃腸道副反應，應注意定期監測血常規和肝功能。有條件的醫院在應用硫嚏喋吟前建議患者測定硫代喋吟甲基轉移酶(TMTP)活性或相關基因檢測，避免發生嚴重不良反應。5.2.2 嗎替麥考酚酯：能減少NMOSD的復發和減緩神經功能障礙進展。(1)推薦用法：1-1.5g/d,口服。(2)注意事項：起效較硫嚏喋吟快，白細胞減少和肝功能損害等副作用較硫嚏喋吟少。其副作用主要為胃腸道癥狀和增加感染機會。5.2.3 利

33、妥昔單抗：利妥昔單抗是一種針對B細胞表面CD20的單克隆抗體，臨床試驗結果顯示B細胞消減治療能減少NMOSD的復發和減緩神經功能障礙進展，具有顯著療效。(1)推薦用法：按體表面積375mg/m2靜脈滴注，每周1次，連用4周；或1000mg靜脈滴注，共用2次(間隔2周)。國內治療經驗表明，中等或小劑量應用對預防NMOSD仍有效，且副反應小，花費相對較少。用法為：單次500mg靜脈點滴，6-12個月后重復應用；或100mg靜脈點滴，1次/周，連用4周，6-12個月后重復應用。(2)注意事項：為預防靜脈點滴的副反應，治療前可用對乙酰氨基酚、潑尼松龍；利妥昔單抗靜脈點滴速度要慢，并進行監測。大部分患者

34、治療后可維持B淋巴細胞消減6個月，可根據CD19/CD20陽性細胞或CD27記憶細胞監測B淋巴細胞，若B淋巴細胞再募集可進行第2療程治療。既往有文獻報道采用利妥昔單抗治療腫瘤或類風濕關節炎時發生進行性多灶性白質腦病，但所報道的病例大多合用了其他免疫抑制劑。5.2.4 環磷酰胺：小樣本臨床試驗表明，環磷酰胺對減少NMOSD復發和減緩神經功能障礙進展有一定療效。為二線藥物，可用于其他治療無效者。(1)推薦用法：600mg靜脈滴注，1次/2周，連續5個月；600mg靜脈滴注，每個月1次，共12個月。年總負荷劑量不超過10-15g。(2)注意事項：監測血常規、尿常規，白細胞減少應及時減量或停用,治療前

35、后囑患者多飲水。主要副作用有惡心、嘔吐、感染、脫發、性腺抑制、月經不調、停經和出血性膀胱炎。預防出血性膀胱炎可同時應用美司鈉(Uromitexan)注射，惡心和嘔吐可適當應用止吐藥對抗。5.2.5 米托慈醍：臨床試驗表明米托慈醍能減少NMOSD復發。為二線藥物，對于反復發作而其他方法治療效果不佳者可選用。(1)推薦方法：按體表面積(10-12)mg/m2靜脈滴注，每個月1次,共3個月，后每3個月1次再用3次，總量不超過100mg/m2。(2)注意事項：其主要副作用為心臟毒性和治療相關的白血病，據報道應用米托慈醍治療致使發生心臟收縮功能障礙、心功能衰竭和急性白血病的風險分別為12%、0.4%和0

36、.4%。使用時應注意監測其心臟毒性，每次注射前應檢測左室射血分數(LEVF),若LEVFV50或較前明顯下降，應停用米托慈醍。止匕外，因米托蔥醍的心臟毒性有遲發效應，整個療程結束后，也應定期監測LEVF。5.2.6 激素：小劑量潑尼松維持治療能減少NMOSD復發，可以聯合免疫抑制劑使用。5.2.7 甲氨蝶吟：小樣本臨床研究表明，甲氨蝶吟單用或與潑尼松合用能減少NMOSD復發和功能障礙進展，其耐受性和依從性較好，價格較低，適用于不能耐受硫嚏喋吟的副作用及經濟條件不能承擔其他免疫抑制劑的患者。推薦15mg/周單用，或與小劑量潑尼松合用。5.2.8 IVIg:間斷小劑量IVIg治療能減少NMOSD的

37、復發，但僅有開放臨床試驗報道有效，尚缺乏大樣本隨機對照研究。5.2.9 環抱素A:推薦劑量2-3mg/(kgd),2次/d,通過監測血藥濃度調整劑量，注意腎毒性。應注意的是，一些治療MS的藥物，如B干擾素、芬戈莫德、那他珠單抗可能會導致NMOSD的惡化。另外，NMOSD長期免疫抑制治療的風險尚不明確，根據長期應用免疫抑制劑治療其他疾病的經驗推測可能有潛在增加機會性感染和腫瘤的風險。5.3 對于生育期患者應用免疫抑制劑的相關風險研究發現，NMOSD患者妊娠期復發的幾率與非妊娠期相似，有復發的可能；NMOSD患者產后復發幾率顯著增高，需要堅持免疫抑制治療。需要特別關注的是生育期患者應用免疫抑制劑的

38、相關風險：對于生育期的男性患者，以及妊娠前期、妊娠期、哺乳期的女性患者，長期應用免疫抑制劑可對胎兒或新生兒產生不良影響。5.3.1 妊娠和哺乳期藥物使用建議：（1）激素的使用建議：1）妊娠各個時期均可以使用潑尼松龍（A級推薦）；2）哺乳期可使用潑尼松龍；3）甲潑尼松龍的胎盤轉運率與潑尼松龍相似，產生等效抗炎作用所需劑量為潑尼松龍的80%,妊娠期、哺乳期可使用甲潑尼松龍。（2）丙種球蛋白的使用建議：1）妊娠期可使用IVIg（A級推薦）；2）哺乳期可使用IVIg（D級）。（3）硫嚏喋吟的使用建議：1）整個妊娠期可使用硫嚏喋吟，但劑量需02mg/（kgd）（B級推薦）；2）哺乳期可使用硫嚏喋吟（D級）。（4）環抱素A的使用建議：1）整個妊娠期可使用最低有效劑量環抱素A（B級推薦）；2）不應阻止服用環抱素A的母親進行哺乳（D級）。（5）他克莫司的建議：1）整個妊娠期可使用最低有效劑量他克莫司（D級）；2）不應阻止服用他克莫司的母親進行哺乳（D級）。5.3.2 妊娠前期、妊娠和哺乳期不建議使用的藥物：（1）環磷酰胺：除極特殊情況，妊娠前期、妊娠和哺乳期不建議使用環磷酰胺：1）環磷酰胺具有致畸性和性腺毒