1、功能失調性子宮出血（dysfunctional uterine bleeding， DUB）熊正愛概述由于調節生殖的神經內分泌機制失常，引起的異常子宮出血，又稱功能性子宮出血（功血），而全身及內外生殖器官無器質性病變存在。功血可分為無排卵性和排卵性兩大類。功血可發生于月經初潮至絕經間的任何年齡。 絕經期前50% 育齡期30% 青春期20%排卵性功血15% 無排卵性功血85%一、 無排卵性功血（一） 病因與病理生理1、 病因：神經內分泌調節紊亂引起的排卵障礙 促性腺激素或卵巢激素在釋出或平衡方面的暫時性變化。 機體內部和外界因素的影響，精神過度緊張、恐懼、憂傷、環境氣候驟變。 營養不良、貧血、代

2、謝紊亂影響激素合成、運轉和對靶器官的效應。1） GnRH、FSH、LH直接影響卵巢功能，FSH、LH在月經周期的不同階段其分泌有其規律性，量和比例不同，一旦發生改變，就會引起功血。 FSH不足卵泡生長不良不能形成中期LH峰無排卵無排卵性功血對FSH反應下降：更年期卵泡幾乎耗竭，剩余卵泡對FSH感應性低下E對垂體負反饋升高，尤其是FSH，拮抗LH，不能形成LH排卵前高峰無排卵性功血。FSH/LH比例失調：缺乏LH排卵峰2） 性激素性激素對中樞的調控涉及到：下丘腦-垂體-卵巢軸的正負反饋機制 性激素的量2、 易發生在青春期及圍絕經期 青春期時，下丘腦-垂體的調節功能未成熟，周期性調節和正負反饋作用

3、不穩定，特別是正反饋未建立，FSH呈持續低水平，無LH峰形成，因此有卵泡成批生長但無排卵退行性變卵泡閉鎖，E，撤退性出血。一般在初潮二年內月經55-85%為無排卵性月經，容易發生功血。更年期卵泡耗竭，剩余卵泡對GnRH的感應性低下，E，對垂體負反饋減弱GnRH高不出現排卵前LH峰，無排卵。3、 無排卵特點是單一雌激素調控，缺乏孕激素的對抗，發生出血是雌激素撤退性出血。當一批卵泡生長發育時，E上升達相當水平，子宮內膜增生達一定厚度（內膜閾值），一些卵泡閉鎖，E，內膜剝脫出血。雌激素撤退出血或雌激素突破性出血：這是由于單一雌激素刺激而無孕酮對抗所引起。在單一雌激素持久刺激下，子宮內膜增生過長，若有

4、一批卵泡閉鎖，雌激素水平突然下降，內膜因失去激素支持而剝脫出血。1） 低水平雌激素維持在閾值水平，雖然雌激素水平達一定閾值，但不足以維持子宮內膜的完整性而出現局部內膜剝脫、出血。所以出現間斷性少量出血，內膜修復慢使出時間延長。2） 高水平雌激素且維持在有效濃度，內膜長期增生，則引起長時間閉經，因無孕激素參與，內膜增厚而不牢固，易發生急性突破出血，且血量洶涌。特點是月經周期紊亂，經期長短不一，出血量時多時少，甚至大量出血。有時停經數周或數月，再發生不規則流血，血量多，持續2-3周不止，有時一開始就不規則流血。（二） 病理變化根據血雌激素濃度的高低，持續作用時間的長短，子宮內膜對雌激素反應的敏感程

5、度，可有以下增生性變化。1、子宮內膜增生過長（hyperplasia of endometrium) (1)簡單型增生過長（simple hyperplasia) 鏡下特點：腺體數目增多，腺腔囊性擴大，大小不一，猶如瑞士干酪樣外觀（又稱瑞士干酪樣增生過長），腺上皮細胞增生，排列呈復層或假復層，無分泌現象。間質水腫。表面微血管擴張、淤血或栓塞。 (2)復雜型增生過長（complex hyperplasia) 子宮內膜腺體高度增生，呈出芽狀生長，腺體數目增多，大小形態相似，背靠背現象，間質明顯減少。腺上皮呈復層或假復層或乳頭狀突入腺腔。核大深染，有分裂相。 (3)不典型增生過長（atypical

6、hyperplasia）在前述基礎上，腺上皮細胞增生，層次增多，細胞極性紊亂，體積增大，核漿比例增加，核深染，可見核分裂相。不典型增生不屬于功血范疇。2、 增生期子宮內膜（proliferative phase）月經后半期或月經期仍為增生期子宮內膜。3、 萎縮型子宮內膜（atrophic endometrium）內膜薄，腺體少而小，腺管直而狹，腺上皮單層立方形成低柱狀，間質少而致密，膠原纖維相對增多。（三） 臨床表現及診斷 無排卵性功血可有多種臨床表現。1、 臨床特點：出血量、時間與周期完全無規律性。可少至點滴出血，多至大出血、有血塊，造成嚴重貧血。出血時間少至1-2天，長可達幾個月。間隔時間

7、則不規則，有時幾天到十幾天，有時可長達數月，可誤診為妊娠，有時一開始即為不規則流血，也可表現為類似正常月經的周期性出血，出血期無下腹疼痛或其他不適。出血多或長可伴貧血。幾種類型（1）月經過多（menorrhagia） (2) 經量過多（hypermenorrhea）(3) 子宮不規則出血（metrorrhagia）(4) 子宮不規則過多出血（menometrorrhagia）2、 體格檢查：婦檢無明顯異常，子宮大小在正常范圍，出血時子宮較軟。3、 輔助診斷；1） 診斷性刮宮：既可止血又可達到病檢診斷的目的 經前2-3天或行經6小時內，比規則出血也可隨時進行 全面刮，注意子宮大小、形態、宮壁是否

8、平整 送病檢：增生期改變 增生過長 無分泌期2） 宮腔鏡檢查：見內膜增厚，也可不增厚A、 除外器質性病變B、 直視下選擇病變區進行活檢 提高早期宮腔病變、子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤、子宮內膜癌的診斷率。3） BBT：單相4） 宮頸粘液結晶：經前出現羊齒狀結晶提示無排卵和無孕激素的作用。5） 陰道脫落細胞涂片檢查：雌激素中、高度刺激。6） 激素測定：血E、P。7） B超監測：卵泡不同程度發育，無排卵，排除肌瘤與器質性病變。4、 鑒別診斷1） 全身性疾病：血液病、肝損害、甲低或甲亢。2） 異常妊娠或妊娠并發癥：流產、宮外孕、滋養細胞疾病。3） 生殖道感染：子宮內膜炎、子宮肌炎。4） 生殖道腫瘤：子宮

9、內膜癌、子宮肌瘤、卵巢腫瘤。5） 性激素藥物使用不當（避孕藥）、IUD等。青春期陰道部或宮頸部惡性腫瘤、出血性疾病。性成熟期異常妊娠或妊娠并發癥。圍絕經期子宮內膜癌。（四） 治療1、 一般治療：重視改善全身情況支持療法：避免勞累，休息，糾正貧血，抗感染。2、 治療原則：但對不同的對象應達到不同的目的。青春期：以止血和調整周期為主；育齡期（特別是有生育要求）：促排卵為主；圍絕經期：調整周期，減少經量，逐步過渡到絕經為原則。1） 止血A、 診斷性刮宮：將增厚的子宮內膜基本刮凈而止血，并送病檢以明確診斷，再以激素治療。但不適合未婚者。B、 激素治療：對大量出血者，要求激素治療6小時內明顯見效，244

10、8小時內血止。若96小時仍不止血，應考慮器質性病變存在。 雌激素：應用大量雌激素可迅速提高血內雌激素濃度，促使子宮內膜生長，短期內修復創面而止血，適用于青春期功血。 己烯雌酚12mg，每68小時口服一次。（有嚴重的胃腸道反應） 苯甲酸雌二醇2mg，肌注，每68小時一次。 血止后逐漸減來年感，每3日遞減1/3量，直至維持量1mg/日，維持20天。最后710天加用黃體酮10mg/日或安宮黃體酮8mg/日。E、P同時撤退，有利于內膜同步脫落，停藥后37天發生撤藥性出血。 孕激素：使增生期或增生過長的內膜轉化為分泌期，停藥后內膜脫落，出現撤藥性出血，又稱“藥物性刮宮”，適用于體內已有一定雌激素水平的患

11、者。 少量持續出血可用黃體酮20mg/日，35d，更年期可用丙酸睪丸酮2550mg/日，停藥后有一次撤退性出血，不適宜于大量出血及貧血。 出血量多者用大劑量合成孕激素，如炔諾酮、甲地孕酮、安宮黃體酮：安宮黃體酮：810mg，每68h口服一次，用藥34次后出血明顯減少或停止，血止后逐漸減量（減原用量的1/3），直至維持量68mg/日，維持到血止20天左右，停藥后出現撤藥性出血。突破性出血，可配用乙底酚0.10.25mg，每日一次。出血量多者，也可用短效避孕藥，每日四次，每次一粒，血止后遞減至維持量，每日一粒，維持20天停藥。 雄激素：拮抗雌激素，能增強子宮肌肉和子宮血管能力，改善盆腔充血，減少出

12、血。但不能改變內膜脫落過程，也不能使內膜很快修復，因此不能單用雄激素止血，只能起輔助作用。 常用劑量：丙酸睪丸酮25-50mg im,（每月限量/日以內）甲基睪丸素，5mg, bid,含化。C、 其他藥物 前列腺素合成酶抑制劑（抗PE藥物） 消炎痛 氟滅酸 止血藥：止血敏，維生素K4或K3，6-氨基已酸等。2） 調整周期用性激素人為地控制流血量及形成周期是過渡性措施，可對中樞暫時性抑制使其恢復調節功能。，子宮內膜按期脫落，出血量不太多，可以在此過程中糾正貧血，恢復體質，一般三個月。A、 雌孕激素序貫法（即人工周期） 已烯雌酚：1mg M5 ×20，服藥第11日，加黃體酮10mg, i

13、m，或安宮黃體酮6-8mg qd×10，停藥后3-7天出血。 適用于青春期功血。B、 雌孕激素合并法：雌激素使內膜再生修復，孕激素限制雌激素引起的內膜增生。 已烯雌酚0.5mg，安宮黃體酮4mg, M5 qd×20 口服避孕藥：含雌孕激素，如避孕II號。適用于育齡期有避孕要求的功血，更年期功血C、 孕、雄激素合并法 預計下次月經前12-13天，安宮黃體酮8mg，甲基睪丸素10mg/日。 控制周期，減少血量。3） 促排卵適用于青春期及育齡期功血，體內有一定雌激素水平。A、 氯底酚胺（clomiphene citrafe CC） 原理：在下丘腦競爭性結合雌激素受體產生的雌激素作

14、用，減弱雌激素對下丘腦的負反饋。誘導GnRH的釋放誘發排卵。 M5 50mg qd×5，停藥后7-9天排卵，如無效可遞增至100-150mg/日×5。 副反應：多胎妊娠，卵巢過度刺激綜合征。B、 HCG：適用于FSH有一定水平，E中等水平者，卵泡發育近成熟時。 5000 u 1-2天 1000 u 2000u 5000uC、 HMG（人絕經促性腺激素）：含FSH、LH各75uFSH刺激卵泡發育成熟，所產生的雌激素通過正反饋使垂體分泌足量的LH而誘發排卵。月經干凈后，HMG1-2支，im至卵泡成熟，停用HMG，加用HCG5000-10000u，im/日×2-3日。

15、副反應：過度刺激綜合征D、 促性腺激素釋放激素GnRH以前：GnRH脈沖給藥促排卵現在：HMG、FSH治療前的預治療應用8周達到垂體去敏感狀態，導致GnTH低下，再給HMG，FSH治療，誘發排卵達90%，如IVF。 3、手術治療刮宮：迅速止血，明確診斷。子宮切除術：40歲以上腺瘤型或不典型增生過長。子宮內膜去除術：通過電凝或激光 用于頑固性功血，手術有禁忌癥者。處理上的幾個關鍵問題1)、在診斷上，對所有不規則陰道出血，首先 必須排除生殖道器質性病變。2)、止血方面，要求能迅速止血和調整周期，但必須選擇最合適的制劑和使用方法。3)、對青年婦女要以恢復排卵功能為治愈的標志。二、 有排卵型月經失調較

16、無排卵型功血少見，多發生在育齡期婦女。有排卵，但黃體功能異常。（一） 黃體功能不足1、 病因：神經內分泌系統調節紊亂引起黃體功能障礙。1） FSH相對不足卵泡發育延緩ELH脈沖頻率雖然升高，但峰值不高，LH相對不足黃體發育不良P分泌減少。2） FSH/LH比例失調卵泡發育不良排卵后黃體發育不全3） 黃體功能不足合并高催乳激素血癥2、 病理：子宮內膜的形態往往是腺體分泌不足，間質水腫不明顯，也可觀察到腺體與間質的不同步現象，或在內膜各部位顯示分泌反應不均。有時黃體分泌功能正常，但維持時間短。3、 臨床表現及診斷：1） 月經周期短，月經頻發；2） 周期正常，卵泡期長，黃體期短；3） 不孕，流產；4） BBT雙相，后期短，小于11天；5） 激素測定，P值低；6） B超顯示：有排卵，但卵泡發育差；7） 內膜病檢：分泌反應不足，分泌反應不一致。4、 治療1） 促卵泡發育2） 黃體功能刺激法：HCG支持黃體3） 促進月經中期LH峰形成4） 黃體功能替代療法5） 黃體功能不足合并高催乳激素血癥的治療：溴隱亭（二） 子宮內膜不規則脫落 特點：有排卵，黃體功能良好，但黃體委縮過程延長，內膜持續受P影響一致內膜不能完整脫落。1、 病因：下