1、腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定并發(fā)癥及預(yù)防首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院骨科杜心如椎弓根爆桿植入技術(shù)問題一、過深-穿出椎體二、過淺-固定強度不夠3、直徑太粗大一-脹破椎弓根4、角度不正確-進入椎管、椎弓根外五、進釘點不正確-一偏內(nèi)偏外、偏上、偏下學(xué)習(xí)目標(biāo)您熟悉椎弓根螺打植入中出現(xiàn)的各類問題并能靈活預(yù)防辦法及解決方式一、螺行過深太長()病癥一、易引發(fā)椎體前方結(jié)構(gòu)損傷二、大血管遲發(fā)破裂大出血休克死亡（二）預(yù)防選擇適合長度的螺釘按照腰椎側(cè)位片推算螺釘長度d約等于在腰椎CT測呈（經(jīng)椎弓根平面）（三）參考資料圖13BX線側(cè)位片推測螺If長度示意圖d=（bX進計深度比率）/（X線片放大率xCOSo）d：蠅仃長度b：X

2、線儡位片上關(guān)V突關(guān)行間隙下緣至極體前續(xù)即志«：螺ir與矢狀曲的夾角一、移行椎滑脫男38歲術(shù)前測量二、術(shù)前CT測星椎弓根螺釘最大長度3、側(cè)位片進行深度比率測曷方式Hb平均值土%.一般長度40-45mm,不超過50nun二、螺釘太短（一）缺點一、固定強度不夠二、側(cè)位片上比率50%（二）預(yù)防“側(cè)位片上進釘深度占椎體前后徑80%'選擇適合長度腰椎螺釘不小于40mm（三）螺釘直徑太粗及預(yù)防T一般直徑在之間-選擇粗細(xì)按照推弓根最狹小處橫徑F自們資料橫徑小于在舟-30席“最小值為2mm*L一、L2椎弓根較細(xì)女性尤其注意術(shù)前CT上測量椎弓根橫徑（四）進釘部位及角度不準(zhǔn)確釘點偏外，則進釘角度要

3、大不然穿破椎弓根外側(cè)皮質(zhì)椎體外進釘點偏內(nèi)，則進釘角度要小不然進入椎管損傷神經(jīng)根及脊瞄進釘角度偏小，釘在外三、腰椎椎弓根定位方式（-）國內(nèi)、外情形一、國內(nèi)陳耀然（1982）單云官（1988）鄭祖根（1988）候樹勛（1994）王景臣（1998）二、國外Magerl(1984)Roy-Camille(1986)Weintein(1988)Krag(1989)“AO”(1991)（二）參考資料圖16腰椎椎弓根定位點及方向A:Roy-camille法B:Magerl法C:Krag法D:“AO”法E：Weinstein法（三）橫突平分線作為腰椎椎弓根橫向定位標(biāo)志“橫突平分線在推弓根中心點的下方術(shù)中顯露橫

4、突較困難一一過量顯露橫突會加重手術(shù)創(chuàng)傷（四）上關(guān)行突外緣或關(guān)沖突關(guān)節(jié)而做為縱向定位標(biāo)志上關(guān)節(jié)突外緣的切線過于偏外T關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙太偏內(nèi)側(cè)上下關(guān)節(jié)突增生發(fā)生率最高術(shù)中難以確認(rèn)關(guān)節(jié)突邊緣"'關(guān)節(jié)突竹折，件破壞時標(biāo)志喪失（五）適合的進釘方式推薦人字崎極點進釘方式"角度5-10度（六）預(yù)測椎弓根螺釘預(yù)出釘部位1"預(yù)測釘尖位置'減少并發(fā)癥的發(fā)生提高手術(shù)的安全性（七）椎體前方毗鄰結(jié)構(gòu)術(shù)中螺釘進釘過深穿出椎體前側(cè)骨皮質(zhì)會有什么危險性“對椎體前方毗鄰結(jié)構(gòu)了然于胸ISctnre4Theadjacentstrnctnixiniinontofvertebralcorte

5、xonCT»cans（八）椎體三個部位的劃分（九）椎體前方結(jié)構(gòu)F腔靜脈腰椎前方結(jié)構(gòu)與腰椎的對應(yīng)關(guān)系隔肌腳在T12至L4椎體的前外側(cè)（十）椎體前方結(jié)構(gòu)腹主動脈下腔靜脈腰椎前方結(jié)構(gòu)與腰椎的對應(yīng)關(guān)系膈肌腳在T12至L4椎體的前外惻（十）腰大肌在T12至L5椎體及椎間盤的側(cè)面腰大肌呈錐形附著.附著處多為肌性少數(shù)為腱纖維起始越向下，腰大肌越粗壯'所覆蓋的范圍越廣腰大肌包被椎體側(cè)方腰椎群左（度）右（度）主動脈70-90L1-L4下腔般50-80腰大肌0-600-60翻靜脈45-7045-70L5腰大肌0-600-60腰椎椎體前毗鄰結(jié)構(gòu)（十一）L1-L4椎體前方毗鄰結(jié)構(gòu)椎體前方，腰大肌位于

6、椎體左、右雙側(cè)方0°-60°腹主動脈位于左側(cè)椎體前方70°-90°下腔靜脈位于右邊椎體前外側(cè)方50°-80°（十二）L5椎體前方毗鄰結(jié)構(gòu)左右雙側(cè)側(cè)方0°-60°為腰大肌慌部血管別離位于椎體左、右雙側(cè)方45°-70°四、進釘角度與手術(shù)危險性的研究大血管在不同的椎體前方的位置不同術(shù)中避開危險區(qū)域即便螺釘穿破竹皮質(zhì)也不易損傷大血管，從而減少手術(shù)的危險性一、橫斷面片上進釘角度與出極點位置的關(guān)系當(dāng)進釘角度在0-5°時，出釘點多在椎體側(cè)方.當(dāng)此角度為5-10°時，出釘點在椎體前外側(cè)方,嗎

7、進釘角度為10-20°時，出釘點在椎體前方二、結(jié)論«水平當(dāng)螺釘進釘角度為5°-100時有穿破下腔靜脈的可能，進釘角度為10堵-200時有穿破主動脈的可能，進釘角度為0°-5°是較安全的歸水平進釘角度為5°-10°時有穿破骼部血管的可能,進釘角度為10。-20c相對安全a3、螺釘進入椎管不必然損傷神經(jīng)根多數(shù)無癥狀椎弓根內(nèi)壁與神經(jīng)和硬膜囊有2-3mm間隙一觀察4、損傷神經(jīng)根螺釘壓迫神經(jīng)根一較輕螺釘切割神經(jīng)根一較重螺釘絞纏神經(jīng)根一重,癥狀明顯一不減緩疼痛猛烈灼性痛必需掏出翻修五、病例男45歲L4-5滑脫術(shù)前左下肢放射痛.術(shù)后右下肢

8、放射痛L5右邊螺釘K<4Sy j：n-2sCuiuruSiHlhMBrim<te«i“r2tsS：?！薄縐OIV.3lteA>c2M.0mMlLMmX"I翻修手術(shù)翻修術(shù)后癥狀消失六、病例男56,術(shù)后二便障礙7、取釘經(jīng)驗,以進為退，退3下，進2下1顯露神經(jīng)根和螺釘T檢查二者關(guān)系不急于擰釘退釘時神經(jīng)根有無牽拉螺紋有破損（可能術(shù)前就存在）男56,術(shù)后二便障礙八、內(nèi)固定失敗斷釘斷棒“脫帽.彎棒不正確斷釘斷釘九、如何掏出斷釘"較為危險保護好神經(jīng)硬膜'顯露椎弓根周圍皮質(zhì)一套筒應(yīng)用植骨+骨蠟止血脫帽彎棒錯誤拔釘10、椎弓根螺釘翻修原因"位置不睬想改換螺釘'反復(fù)定位釘?shù)捞笾褓|(zhì)疏松骨質(zhì)破壞“釘?shù)狼懈钛?、腰5結(jié)核竹水泥填充釘?shù)姥?、腰5結(jié)核性水泥填充釘?shù)?一、翻修技術(shù)'改換更粗更長螺釘改變進釘方向及進釘點上移或下移