1、醫院醫療質量關鍵環節、重點部門管理標準與措施醫療質量關鍵環節一、危急重患者質量管理標準及措施1、標準：(1)危急重患者搶救治療措施和方案符合搶救治療原則，快速、高效。(2)病歷書寫符合規范要求，及時、準確、規范。(3)會診討論等按照相關制度執行，急診急危重患者會診應在w15分鐘到達現場。(4)門診、急診留觀不得超過72小時，住院患者3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業會診討論，盡快明確診斷，制定相應診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關部門和人員進行討論分析。(5)緊急手術應在決定手術后即刻開出術前醫囑，做好必要的術前檢查及相關準備，麻醉科在接到通知后應立即前往病人所在病房，檢查病人

2、并隨病人進入手術室。手術由有關科室按醫院手術分類與審批權限規定指派相應職稱的醫師主刀。(6)急救藥品物品齊全，設備處于正常狀態。(7)執行醫院感染相關規定。2、措施：(1)認真執行崗位責任制、首診負責制，嚴格交接班。(2)為急危重患者的檢查、入院、手術等開辟“綠色通道”，簡化手續和流程，保證各種措施和方案的有效落實。(3)急危重患者的檢查、轉科、轉院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設備。(4)加強醫務人員的培訓，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術操作標準。(5)在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。(6)嚴密觀察病情，記

3、錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應就地搶救，待病情穩定后方可移動。(7)嚴格執行交接班制度和查對制度，口頭醫囑執行時，應加以復核。(8)及時與病人家屬及單位聯系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監護計劃、有創檢查應征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫療同意書。(9)及時完成病歷書寫和記錄。(10)加強院科兩級質量控制，檢查和考核結果納入每月醫療質量綜合考核體系，并與績效工資掛鉤。二、圍手術期管理標準和措施1、標準：(1)術前檢查齊全，準備完善。(2)大中型手術、復雜手術、危重患者手術、特殊患者手術、新開展手術有術前討論，制定有詳細的手術方案；手術審批報告及時；完成術前小結。(3)擇期

4、手術應于手術前一日，急診手術提前30分鐘通知手術室麻醉科，參加手術的醫護人員必須按時做好準備和參加手術，急診手術隨叫隨到。(4)麻醉師術前必須查看病員，評估風險，制定麻醉方案，術后按時訪視。(5)術前履行告知義務，并簽署手術同意書及相關醫療文書。(6)手術人員安排按照手術分級管理要求執行。(7)執行手術安全核查。(8)病歷書寫按照病歷書寫規范要求執行。(9)執行醫院感染相關規定。(10)手術室布局合理、流程規范，手術室器械、藥品和設備必須滿足手術及麻醉需要。(11)醫療廢物按醫療廢物管理條例要求處置。2、措施：(1)嚴格執行圍手術期管理制度。(2)擇期手術前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確

5、診斷，按規定進行術前討論、報告審批。(3)做好各項術前準備工作，糾正手術相對禁忌癥。(4)術前履行告知義務，并簽署好手術同意書及相關醫療文書。(5)嚴格執行手術分級管理制度合理安排手術人員。(6)提(7)手術過程嚴格執行手術操作規范。(8)麻醉師必須進行麻醉訪視。做好麻醉準備、術中管理、術后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。(9)嚴格遵守手術室工作制度，遵守無菌原則。(10)嚴格手術器械管理，術前術后清點無誤。(11)嚴格手術安全核查相關規定。(12)術中發現異常、“意外”等均應及時請示上級醫師、科主任，必要時應立即向醫務科匯報。(13)及時書寫認真填寫各種記錄單，粘貼各種標簽

6、存放病歷中。(14)離體組織送病檢。(15)麻師、術者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫師在24小時內作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。(16)手術醫生及時下達術后醫囑，及時完成手術相關記錄，向值班醫生做好交班。(17)病區護士根據醫囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復指導工作。(18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創縫合、緊急止血和外科換藥手術外，不允許開展其他手術。(19)加強院科兩級質量控制，檢查和考核結果納入每月醫療質量考核體系，并與績效工資掛鉤。三、有創診療操作管理標準和措施1、標準：(1)操作人員必須具有相應資質。(2)有創診療操作項目根據患

7、者病情是必要的、可行的。(3)病員及或家屬(委托人)同意。(4)配備必要的搶救藥品和設備。(5)執行醫院感染相關規定。(6)醫療廢物按醫療廢物管理條例要求處置。2、措施：(1)嚴禁無資質人員操作。(2)充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫療文書。(3)嚴格執行相關法律法規、規章制度，嚴格執行診療操作規范和常規。(4)認真做好操作前的各項準備工作，如：患者心理準備、物質器械、藥品、人員等。(5)操作中嚴格遵守操作流程及無菌原則。(6)及時完成相關操作記錄。(7)操作完成后及時告知操作結果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。(8)加強院科兩級質量控制，檢查和考核結果

8、納入每月醫療質量考核體系，并與績效工資掛鉤。四、輸血與藥物管理安全管理標準和措施1、標準：(1)醫務人員必須具有相關資格。(2)輸血與用藥必須嚴格掌握適應癥。(3)患者及其家屬同意并簽字。(4)藥品要嚴格掌握等級權限。(5)在病程中詳細記錄輸血及特殊用藥過程，必要時進行病例討論。(6)完善輸血前各項檢查。(7)消毒滅菌、消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。(8)醫療廢物按醫療廢物管理條例實施。2、措施：(1)嚴禁無資質人員操作。(2)充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫療文書。(3)嚴格執行相關法律法規、規章制度，嚴格執行診療操作規范和常規。(4)嚴密觀察病

9、情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確。(5)嚴格執行交接班制度和查對制度，口頭醫囑執行時，應加以復核。(6)及時完成相關操作記錄。(7)操作完成后及時告知操作結果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。醫療重點部門一、急診急救管理標準和措施1、標準：(1)按照衛生部急診科建設與管理指南(試行)各項要求設置。(2)急診急救人員有較高的政治素質和一定臨床經驗及技術水平，醫師、護士須具有較高的急救意識和急救綜合能力。(3)院前急救人員24小時待命，接到指令后5分內出車，迅速到達現場開展急救，待病情允許及時轉送到醫院或病員要求的醫院治療，做好與轉診醫院交接工作。(4)急診搶救藥品準備器材齊全，設備(

10、包括車輛)保證正常狀態，能滿足院內院前急救需要。(5)病歷書寫符合規范要求，及時、準確、規范。(6)各種突發事件發生后立即啟動醫院相應突發事件應急處理預案。(7)執行醫院感染相關規定。(8)醫療廢物按醫療廢物管理條例要求處置。2、措施：(1)加強愛崗教育和醫德醫風教育，培養愛崗敬業、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業情操。加強首診負責制、崗位責任制、交接班等醫療制度的學習和落實。(2)醫護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓。(3)認真執行急診技術操作規程，嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。(4)遇重大搶救，應立即上報，醫務科長、分管院長應親臨現場指揮搶救。(5)知曉急救的各種風險

11、，加強與病員及家屬的溝通，及時簽署轉送、轉診同意書和其他相關醫療文書。(6)進入我院的急救病員按照醫院急救病員“綠色通道”組織實施急救。(7)加強院科兩級質量控制，檢查和考核結果納入每月醫療質量考核體系，并與績效工資掛鉤。二、內窺鏡室管理標準和措施1、標準：(1)診療操作按照相關內窺鏡技術操作規范和流程執行。(2)檢查室必須配備必要的搶救藥品和設備。(3)消毒滅菌按照內鏡清洗消毒技術操作規范等要求執行。(4)檢查報告及時、描述準確、結論科學。(5)執行醫院感染相關規定。(6)醫療廢物按醫療廢物管理條例要求處置。2、措施：(1)操作醫師必須了解相關病史，把握檢查的適應癥、(相對)禁忌癥,檢查前必

12、須進行必要的檢查和準備。(2)對用過的內窺鏡，相關物品應按要求清洗、消毒，并記錄。(3)對發現異常組織必須進行活體組織病理學檢查。(4)對高危病員必須進行此檢查前，應在臨床科室做好充分的準備，征得病員及家屬同意進行。(5)檢查前必須履行告知義務，簽署檢查知情同意書和相關醫療文書。(6)加強院科兩級質量控制，檢查和考核結果納入每月醫療質量考核體系，并與績效工資掛鉤。三、產房管理標準與措施1、標準：(1)產房應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。(2)產房應備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。(3)產房嚴格執行24小時值班制。(4)工作人員無傳染病者。謝絕參觀、探視。(5)產婦在產

13、后一般留觀1-2小時，無特殊情況才可送回病房。(6)出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。(7)病歷質量按照病歷書寫規范要求執行。(8)工作人員進入產房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩,接生和手術時，應嚴格執行無菌技術操作規程。(9)執行醫院感染相關規定。(10)醫療廢物按醫療廢物管理條例實施。2、措施：(1)值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴格執行交接班制度。(2)產房應備齊產程中所需要物，藥品和急救設備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補充和更換。(3)應熱情接待產婦，嚴密測血壓、聽胎心、觀察產程。產婦在待產和分娩過程中應及發現和處理

14、異常情況。(4)產房應保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細菌培養。患有傳染病的產婦，分娩時應采取隔離措施，產后及時消毒處理，分娩結束后，及時整理用物、產床、被服，行常規清潔消毒，各種物品歸還原位。定期大清掃、空氣培養，各種消毒物品定期滅菌，各種消毒液按規定更換。(5)接生后，接生人員應及時、準確地填寫產程、臨產、新生兒和出生證等記錄。(6)新生兒出生后要及時讓產婦和親人知曉相關情況。(7)產房應有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。(8)加強院科兩級質量控制、檢查和考核，關鍵納入每月醫療質量考核體系，并與績效工資掛鉤。四、重癥病房管理標準和措施1.標準：(2)建立完善質量管理制度和崗位職責。

15、(3)執行ICU轉入病人制度、ICU轉出病人制度。(4)配備齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態。(5)嚴格執行醫務人員進入ICU的管理制度、ICU探視制度。(6)病歷書寫按照病歷書寫基本規范執行。(7)執行醫院感染相關規定。(8)醫療廢物按醫療廢物管理條例要求處置。2、措施：(1)嚴格執行各項規章制度，特別是核心制度的執行。(2)ICU醫生全權負責醫療工作，專科醫生參與，ICU醫生分管病人，分工不分家，認真履行職責，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。(3)及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。(4)嚴格交接班，班班交接、床頭交接。(5)非本科及相關人員，

16、未經許可不得入內，進入工作人員要穿工作服,戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。(6)患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯系，嚴格執行患者家屬探視時間(7)保持儀器、設備完好，建立貴重儀器使用登記和交接制度，熟練掌握儀器、設備操作及使用、維護、保養，用后要整理完畢放回原處，關掉電源。(8)加強院科兩級質量控制、檢查和考核，結果納入每月醫療質量考核體系，并與績效工資掛鉤。五、新生兒病房管理標準和措施1、標準：(1)按照新生兒病室建設與管理指南(試行)各項要求設置。(2)建立完善質量管理制度和崗位職責。(3)配備齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態。(4)執行醫務人員進入新生兒病房的管

17、理制度、新生兒病房探視制度。(5)病歷書寫按照病歷書寫基本規范執行。(6)執行醫院感染相關規定。(7)醫療廢物按醫療廢物管理條例要求處置。2、措施：(1)嚴格執行各項規章制度，特別是醫療核心制度的執行，24小時專人值班監護。(2)醫務人員認真履行職責，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。(3)及時與家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。(4)嚴格交接班，班班交接、床頭交接。(5)非本科及相關人員，未經許可不得入內，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。(6)患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯系，嚴格執行患者家屬探視時間。(7)保持儀器、設備完好，建

18、立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設備操作、使用、維護、保養，用后要整理完畢放回原處，關掉電源。(8)加強院科兩級質量控制、檢查和考核，結果納入每月醫療質量考核體系，并與績效工資掛鉤。六、血液透析室管理標準和措施1、標準：(1)按照衛生部醫療機構血液透析室基本標準各項要求設置。(2)按照衛生部醫療機構血液透析管理規范管理。(3)執行醫療核心制度及各項工作職責。(4)病歷書寫按照病歷書寫基本規范執行。(5)配備齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態。(6)執行醫院感染相關規定。(7)醫療廢物按醫療廢物管理條例要求處置。2、措施：(1)建立完善質量管理制度和崗位職責并嚴格執行。(

19、2)嚴格按照血液透析治療流程開展工作(3)醫務人員認真履行職責，隨時掌握病情及變化，及時處理病情變化。(4)嚴格執行透析室工作制度，非本科及相關人員，未經許可不得入內,進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。(5)保持儀器、設備完好，建立使用登記和交接，熟練掌握儀器、設備操作及使用、維護、保養。(6)加強院科兩級質量控制，檢查和考核結果納入每月醫療質量考核體系，并與績效工資掛鉤。七、手術室管理標準和措施1、標準：(1)建立健全各項醫療制度及崗位職責。(2)手術室設置及配置符合相關要求，區域及人員合理。(3)建立手術室各環節無菌操作規程。(4)配備齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態。(5)執行醫院感染相關規定。(6)醫療廢物按醫療廢物管理條例要求處置2、措施：