1、附件 1參評材料編號四川省專利實施與產(chǎn)業(yè)化獎申報書專利名稱：專利號：參評單位：推薦單位：（蓋章）二一四年月日1參評專利基本情況專利名稱專 利 號授權(quán)公告日發(fā) 明 人（設(shè)計人）專利權(quán)人（蓋章）通信地址郵編負(fù) 責(zé) 人電話：手機：傳真：聯(lián) 系 人電話：手機：傳真：參評單位（蓋章）通信地址郵編負(fù) 責(zé) 人電話：手機：傳真：聯(lián) 系 人電話：手機：傳真：電子郵箱：實施單位許可種類許可金額合同履行情況實施情況（可加行）向中國大國家/地區(qū)申請時間法律狀態(tài)陸以外國家（地區(qū)）申請專利情況（可加行）2參評專利技術(shù)（設(shè)計）狀況參評發(fā)明或?qū)嵱眯滦蛯＠顚懠夹g(shù)狀況： （包括： 1. 專利技術(shù)方案、與現(xiàn)有技術(shù)相比主要優(yōu)點，

2、對解決本領(lǐng)域關(guān)鍵性、 重要性技術(shù)問題， 促進本領(lǐng)域技術(shù)進步、產(chǎn)品升級換代的貢獻程度， 對本領(lǐng)域產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)優(yōu)化升級起到的作用；2. 專利技術(shù)或產(chǎn)品屬于我省特色優(yōu)勢產(chǎn)業(yè)或戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)的核心技術(shù)、關(guān)鍵設(shè)備情況； 3. 專利技術(shù)或產(chǎn)品的市場空間、成長性，以及在參與國內(nèi)外市場競爭中能夠發(fā)揮的作用等的描述。 ）參評外觀設(shè)計專利填寫設(shè)計狀況： （包括： 1. 結(jié)合外觀設(shè)計視圖或者照片描述設(shè)計方案及設(shè)計要點， 與現(xiàn)有設(shè)計的區(qū)別； 2. 結(jié)合產(chǎn)品在創(chuàng)新、質(zhì)量、功能、人機、安全、環(huán)保、時尚及文化性等方面進行文字描述； 3. 外觀設(shè)計產(chǎn)品屬于我省特色優(yōu)勢產(chǎn)業(yè)或戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)的情況，產(chǎn)品的市場空間、成長性，以及在參與

3、國內(nèi)外市場競爭中能夠發(fā)揮的作用等的描述。）（可續(xù)頁）3參評單位實施參評專利取得的直接經(jīng)濟效益累計時間2013 年2012 年2011 年( 實施日至 2014項 目年3月31日)產(chǎn) 量經(jīng)新增銷售額濟（萬元）效新增利潤益（萬元）新增稅收（萬元）新增出口額（萬元）參評單位實施參評專利情況： （包括：專利實施與產(chǎn)業(yè)化情況，以及許可轉(zhuǎn)讓他人實施情況）各項經(jīng)濟效益核算說明（或列表） ：（可續(xù)頁）參評單位財務(wù)部門 （蓋章）年月日4參評專利實施取得的社會效益社會效益情況：（包括：對促進技術(shù)進步、提高科學(xué)管理水平、保護自然資源與生態(tài)環(huán)境、消除公害污染、安全生產(chǎn)、改善勞動條件、醫(yī)療保健、保障國家和公共安全、 提

4、高人民物質(zhì)文化生活水平、 引領(lǐng)消費習(xí)慣等方面所起的作用，應(yīng)詳細(xì)說明，如能采取定量方法說明的均需有具體數(shù)字等。 ）5參評專利保護情況參評專利及其配套專利保護情況： （包括：采取何種措施保護專利權(quán)，如何通過專利保護提高產(chǎn)品市場自由度、 擴大市場份額； 在各有關(guān)知識產(chǎn)權(quán)糾紛中，如何利用專利權(quán)提出合理訴求，獲得賠償?shù)取?）6參評專利獲獎情況參評專利獲獎情況：（包括：何時何地獲何種等級的獎勵及其頒獎部門等。）其他情況說明其他情況：（如申報單位構(gòu)建或加入專利池、 專利聯(lián)盟及制定標(biāo)準(zhǔn)的情況；許可情況；質(zhì)押融資、出資入股等投融資情況；是否參加專利保險；其他需說明的情況等。）7其它實施單位實施參評專利的狀況實施

5、單位郵電通訊地址話編累計經(jīng)濟效益實施起止時間產(chǎn)量新增銷售額（萬元）新增利潤（萬元）新增稅收（萬元）新增出口額（萬元）各欄目的計算依據(jù)：實施單位財務(wù)部門（蓋章）年月日8（專利產(chǎn)品）圖片或照片發(fā)明（實用新型）專利圖片（照片）4 幅，外觀設(shè)計專利4-6 幅。9專利權(quán)人和參評單位聲明本單位（本人）自愿申報四川省專利實施與產(chǎn)業(yè)化獎，對提供的所有數(shù)據(jù)及內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)。目前，參評專利無下列情形之一：1. 失效專利，或被宣告無效的專利。2. 專利權(quán)屬存在爭議。3. 同一單位的同一專利項目獲得過往屆四川省專利實施與產(chǎn)業(yè)化獎。4. 法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定不適合給予激勵的情況。（所有專利權(quán)人和參評單位均需聲明。如有

6、特殊情況，不能填寫此表的專利權(quán)人需提供授權(quán)聲明，單位應(yīng)加蓋公章， 個人應(yīng)簽字并提供身份證復(fù)印件。）第一專利權(quán)人 :簽字或蓋章聯(lián) 系 人：聯(lián)系電話：第二專利權(quán)人 :簽字或蓋章聯(lián) 系 人：聯(lián)系電話：其他專利權(quán)人簽字或蓋章：參評單位法定代表人簽字和蓋章：10推薦單位意見根據(jù)四川省專利實施與產(chǎn)業(yè)化激勵辦法 ，我單位對該參評專利參評材料進行了審查，內(nèi)容屬實，材料完整，符合申報條件，同意推薦參加四川省專利實施與產(chǎn)業(yè)化獎的評選。推薦單位法定代表人簽字：（單位蓋章）年月日11申報書填寫說明一、參評專利基本情況、參評專利技術(shù) (設(shè)計 )狀況、參評單位實施參評專利取得的直接經(jīng)濟效益、 參評專利實施取得的社會效益、

7、 參評專利保護情況、 參評專利獲獎情況、 其他情況說明等由參評單位負(fù)責(zé)填寫。 其他單位實施參評專利狀況由其他實施單位填寫。 專利權(quán)人和參評單位聲明表， 由所有專利權(quán)人和產(chǎn)品單位簽字和蓋章。二、參評專利基本情況表中：發(fā)明人的地址指第一發(fā)明人的住址， 專利權(quán)人的地址指第一專利權(quán)人的地址；實施狀況一欄， “實施單位”分欄中，應(yīng)填寫實施該專利的單位（專利權(quán)人、被許可實施單位等） ；“許可種類” 、“許可金額” “合同履行情況”分欄中，專利權(quán)人自行實施的， 不用填寫； 經(jīng)許可實施的， 許可種類可填寫?yīng)氄荚S可、排他許可、普通許可、交叉許可、分許可等；三、參評單位實施參評專利取得的直接經(jīng)濟效益，是指參評單位自己實施或許可轉(zhuǎn)讓該專利，直接取得的各類經(jīng)濟效益指標(biāo)的累計或年度情況；其他單位實施專利狀況，主要實施單位 （參評專利基本情況表中所列實施單位）原則上都應(yīng)分別填寫，其中：“實施” 是指該專利技術(shù)應(yīng)用于生產(chǎn)實踐，包括專利授權(quán)之前的運用和授權(quán)之后的運用。12“新增銷售額” 是指實施該專利新增加的銷售額，以實際出廠價格計算。“新增利潤”是指實施該項專利新增加的盈利。“新增稅收”是指實施該項專利新增加的上繳稅金。“新增出口額”是指實施該項專利新增加的出口額，按人民幣填報。四、申報書中經(jīng)濟效益和社會效益的統(tǒng)計截止日均為2014 年 3 月 31 日。經(jīng)濟效益方