1、饒克勤談我國公立醫院改革的頂層設計作者： 文野 McKinsey China|三月 5, 2014|醫藥| 麥肯錫季刊中文版饒克勤簡介教授、博士生導師。教育背景畢業于同濟醫科大學獲醫學學士、公共衛生碩士。美國霍普金斯大學公共衛生學院博士后、哈佛大學公共衛生學院客座研究員。工作經歷現任中華醫學會黨委書記，兼任國務院醫改專家咨詢委員會委員、國務院信息化專家咨詢委員會委員、衛生部衛生政策專家委員會委員、衛生部疾病預防控制專家委員會副主任委員、中國衛生信息學會副會長、上海交大中國醫院發展研究院院長等職務。主要從事生物統計、流行病學、衛生經濟學、衛生信息、公共衛生管理和衛生政策研究。其他情況擔任國家“八

2、五”至“十一五”多項科技重大攻關課題負責人主持多次國家衛生服務研究、國家衛生信息化建設項目出版12部學術專著，國內外發表學術論文100多篇。我國醫改即將進入第四個年頭，取得的成績有目共睹，特別是在醫保覆蓋的擴大、基礎設施建設等諸多方面，但公立醫院改革可謂挑戰重重。有人說，改革進入深水 區，意味著“沒有石頭可以摸了”，公立醫院改革的難度可想而知。近年來，我國在17個城市進行公立醫院改革試點，在諸多方面開展了有益探索和實踐。但是， 全國層面指導公立醫院改革的方針、政策，似乎還缺乏系統性的總體設計和思路。問：公立醫院改革已經進入深水區，但難度不可低估，您認為改革的主要癥結在哪里？饒克勤：當前，我國公

3、立醫院存在的核心問題是什么？“看病難、看病貴”只是問題的表象。我國公立 醫院的效率低嗎？應該說，我國單個公立醫院的微觀效率是世界最高的，沒有哪一個國家的醫院每天有如此多的門診、住院。我國公立醫院的自主權小、市場化程度 低嗎？我國公立醫院哪個不是單位承包、科室承包，哪個沒有采用市場機制，有些地方甚至把公立醫院股份化了，還說是非營利?，F在很多人在談公立醫院改革，但 對“什么是公立醫院？”、“政府為什么要舉辦公立醫院？”這些基本問題的理解并不全面。談公立醫院改革，首先要清楚：什么是公立醫院？我國的公立醫院到底 怎么了？然后再談改革。問：非常認同您的觀點。解決復雜問題的第一步是要先清晰定義需要解決的根

4、本問題，這是一切研究和分析的基礎。在您看來，什么是公立醫院？政府為什么要舉辦公立醫院？饒克勤：國際社會認為：公立醫院是指政府為實現特定目標而舉辦的非營利性醫院，它是確保醫療衛生服務的可及性、公平性，增強國民健康的公共政策和制度安排。關鍵詞一個是“非營利”，另一個是“公共政策和制度安排”。有人認為，政府通過補需方，主導舉辦醫保制度，就不需要舉辦公立醫院了。這是不對的。這與推行住房商品化，但政府還要搞經濟適用房、廉租房是一個道理。政 府建立住房公積金制度補需方，可是普通老百姓用公積金買得起商品房嗎？政府提供具有公益性的經適房和廉租房來保證百姓基本住房的可及性。世界各國都舉辦公 立醫院，保障國民基本

5、醫療服務，滿足醫療服務的公益性和特殊性要求。醫療衛生的公益性就是保證老百姓公平得到基本醫療保障的權利。很多人問我，什么是公益性？我給大家舉一個熟悉的例子。坐公共汽車，北京市一個乘客乘坐一趟 公共汽車成本 2元，乘客買票 1元，刷卡只需 0.4元。讓利老百姓就是公益，讓利多少反映了公益性大小，65歲老年人乘坐公交車免費，就是福利。醫療衛生的特殊性是說在醫療衛生領域，市場機制是失靈的。為什么？根源在于疾病的不確定性和醫患雙方信息的不對稱性?；颊叩檬裁床?、什么時候得病、嚴重程 度、疾病怎么治、用什么藥、是否需要手術？患者沒有能力判斷，只能求醫，醫生是患者各種消費的決策者。醫療服務不能作為傳統意義上的

6、商品，完全交給市場這 只無形的手去調控。即使在發達國家，也沒有哪個國家把醫療服務完全交給市場。實際上是，公立醫院作為載體，將具有公益性的醫療衛生服務提供給社會。問：確實是這樣，政府的責任除了調控好市場經濟的部分，還有很關鍵的另一部分是通過稅收，彌補和克服市場失靈的領域，如教育、科研、醫療等。那您認為中國的公立醫院存在哪些本質問題？饒克勤：中國的公立醫院存在4個最本質的問題。第一，政府職責缺位。政府出資把公立醫院蓋起來了，主要購置裝備了，醫院如何生存、發展就沒人管 了。醫院靠自己賺錢給醫務人員發工資、維護醫院運轉。有些地方干脆把公立醫院實行股份制或賣掉，導致出現公立醫院的目標與社會目標相沖突。目

7、前，公立醫院 出資人或舉辦主體虛擬化或缺位，公立醫院回歸公益性的責任主體不明確。第二，激勵機制扭曲?，F在公立醫院實施按項目、按藥品加成收費，醫生收入與處方、檢查單的多少掛鉤。一些醫院為了生存發展，通過誘導和過度醫療，如大處方、過度檢查來得到更多的經濟利益，從而加劇了利益和目標的沖突，導致從業人員行為扭曲，導致醫患關系的緊張，并在一定程度上形成慣性。第三，規制監管缺失。規制缺乏、監管不力,加上不適當付費方式和激勵機制導致的不良行為以及不良 社會環境（混亂藥品市場和潛規則），進一步加劇了上述矛盾。比如長期以來“三素一湯”（抗生素、激素、維生素和輸液）的濫用問題異常嚴重。規制與監管是克 服和矯正市場

8、失靈，保證醫療行為，保證人民群眾醫療安全的重要手段。第四，資源配置失衡。醫療衛生資源過度集中在大城市和大醫院，基層醫療機構萎縮，各級醫療機構之間缺乏連續性和協調性。需要說明的是，實際上我國公立醫院面臨的本質問題與其他國家幾乎都不一樣。英國公立醫院主要是積極性不高、缺乏效率，歐美各國主要面臨醫療費用上漲過快和醫療質量問題。要認真研究和清楚把握我國公立醫院存在的本質問題，才能有的放矢，而不是簡單照搬國際經驗。問：在醫療衛生領域，各個國家雖然應用各自不同的模式，但歸納起來，有幾個比較突出的共同點。一是政府的職責清晰，對于公益性的醫院，政府是出資人，保證公益性；對于營利性醫院，政府起到政策調控和監管作

9、用。二是支付方式多數采用按病種付費或按人頭 付費（多見于初級保健體系），既保證在宏觀層面控制費用，又保證在微觀層面調動醫院、醫生的積極性。三是監管有明確的資質規范和臨床路徑定義，保證醫療質 量和規范性。這幾點和您談到的 4個本質問題吻合度是很高的。那么，針對我國公立醫院現存的問題，改革的根本出發點是怎樣的？饒克勤：我個人認為，我國公立醫院改革實際上是宏觀和微觀兩個層面上的問題。宏觀層面要研究解決 的問題是如何建立一套符合我國國情的政府舉辦和治理公立醫院的制度安排，實際就是公立醫院改革的頂層設計問題。微觀層面要解決的問題是，在政府治理下，如何提高醫院的內部管理和運營績效。目前，我國公立醫院改革還

10、處在試點階段。國家確定17個試點城市和各省確定試點單位，圍繞上下聯動、內增活力、外加推力的原則，積極探索管辦分開、政事分 開、醫藥分開、法人治理結構、補償機制、內部管理機制等方面改革。尤其在優化診療流程、規范醫療行為，推行便民惠民措施、改善就醫環境、推廣優質護理、試 行臨床路徑等方面取得了一定進展。從整體上來看，改革措施在微觀層面推進明顯，但在宏觀層面舉步艱難。所以說，公立醫院改革的頂層設計、體制機制創新提到桌面上來了。問：政府在舉辦、管理公立醫院時，宏觀的制度安排或者頂層設計的內涵是什么？饒克勤：政府舉辦和管理公立醫院的方法，也就是頂層設計的內涵有五大重點：籌資、支付、組織、監管和醫患關系。

11、第一，明確公立醫院的舉辦主體，建立可持續的籌資體系。公立醫院舉辦主體既是出資人，也是公立醫院實現公益性的責任主體。公立醫院是政府實現公共醫療衛生公益性的載體。明確舉辦主體和公立醫院的關系，“管辦”才能分離。有人認為公立醫院的所有權、舉 辦主體都是政府，不存在主體“缺失”問題。實際上，政府辦醫職責分散在多個部門，誰是公益性的責任主體不夠明確，導致舉辦主體或出資人“虛化”。公立醫院 資金來源碎片化，籌資渠道多樣，各部門缺乏協調，隨意性強，未能成為有機整體。如果財政不拿錢，醫保不報銷，最終兜底的只能是人民群眾。我經常調侃，現在 醫院不是“公立醫院”，是“人民醫院”。北京市成立“醫院管理局”，由財政、

12、醫保、發改、物價、民政、教育等多部門參與，明確其公立醫院出資人地位、承擔 公益性的責任主體，是一個有益嘗試。第二，加快支付方式改革，建立科學的支付制度。支付制度是規范醫療行為、控制醫療費用，建立醫療機構激勵機制和約束機制的關鍵。目前，我國實施按項目、按藥品加成付費，在市場條件下只能激勵多開藥、多開檢查，誘導或過度醫療。國際上常見的總額控制、按人頭、按病種付費的方式，值得借鑒。公立醫院改革有三條路徑。第一條路徑是在總額預算基礎上，通過完善財政籌資職能達成目的。財政投入與業務收入是1 4的關系，明確財政補助額，增加醫院凈收入，消除醫院對“多開藥、多做檢查”的依賴。通過解決財政投入不足，消除醫療費用

13、中的浪費。這條途徑需以第三條途 徑的技術思路為基礎，否則會演變成財政負擔憂慮。陜西省子長縣是按此進行試點。第二條路徑是在總額預算基礎上，調整現行的收費標準，提高醫務人員勞務、常規檢查項目等必需項目的收費標準，適當降低高新檢查收費和取消藥品加成，適度增加業務收益率，以減少不必要的浪費。這條途徑在上海試點，控費效果較好。第三條路徑是在總額預算基礎上，改變按項目付費為按服務單元、按病種付費。從北京的試點經驗來看，對業務收入總額、就診單元（如每次門急診和住院床日收費) 或病種實行定額，且規定結余留用，迫使醫院主動降低成本，提高收益率，少開藥少開貴藥、少檢查少做高精尖新檢查。他山之石：英國公立醫院支付方

14、式改革麥肯錫全程參與并支持了英國的醫改。2003年之前，英國也同樣面臨過醫療支出急劇膨脹的問題。當時政府針對醫院系統的改革舉措是，對于符合一定資質的醫院，撥給固定的預算，給予醫院支配預算、開展醫療健康工作的自主權，而醫院對當地民眾的健康狀況負責，并可以保留預算盈余，繼續投資。改革5年之后，醫院的服務質量明顯提升，醫療支出的增長也得到了控制。第三，加快衛生系統組織變革，建立有序的醫療體系?，F在我國醫療服務體系呈現畸形的“倒三角”， 越到大醫院越綜合，資源越集中，患者也越集中，大醫院門庭若市，小醫院門可羅雀，沒有形成規范的就醫流程。組織變革的重點就是加強基層的服務水平，建立轉 診制度，讓患者首診在

15、基層，小病在基層，康復在基層，促成“正三角”。目前，上海市的“醫聯體”是在加快組織變革上進行的有益嘗試。“醫聯體”是以三級醫院為龍頭，帶動二級醫院、社區醫院組成的非獨立法人組織。醫?；饘Α搬t聯體”進行總額預算，總指標由集團醫院統一掌握，內部調控。與“醫聯體”簽約的居 民將得到雙向轉診的便利。這些舉措促進了集團內“小病在社區、康復回社區”利益機制的形成。第四，加快政府職能轉變，建立規范的監管體系。政府監管實現兩個目的：一是實現政策目標，確保提供醫療服務的可及性及公益性；二是實現管理機制，確保醫療服務過程的質量、安全和績效。政府對公立醫院監管作用表現在3個方面：一是矯正和彌補市場失靈； 二是確保

16、醫療服務誠實和公開，建立醫患雙方的責、權、利；三是促進醫療可及性，改善健康公平。目前，我國對于公立醫院不是“監管過度”，而是“監管缺位”，該管的沒有管或沒有管好，不該管的管了一大堆。目前，要加快出臺和實施“診療規范”和“臨床路徑”，提高醫療質量、用藥安全，規范醫療行為等。第五，加強職業精神教育，建立良好的醫患關系。醫療服務本身存在著不確定性，風險高。除了加強醫 生職業精神教育，重要的是建立良好醫患關系的體制機制。有3個方面需要加強：一是醫療差錯、事故的防范機制；二是醫療糾紛、醫患矛盾的協調機制；三是和諧 醫患關系的政策環境。目前，醫療糾紛85%是起源于醫療差錯和事故。在美國，住院患者中醫療差錯

17、發生率為8% 10%，如果這個概率發生在我國，就意味著一年1500萬例，每天4萬例的醫療差錯。即使有良好的防范機制，也不能排除不發生，必須建立風險分攤機制。機 動車保險是一個很好的例子。前幾年，街上打架吵架，許多情況是兩車相碰，現在相碰，司機不打架不吵架，而是打電話各自找保險公司。我們怎么就不能組織 政府、醫院、醫生、患者建立醫療事故的風險分擔機制呢？問：您講的這五大改革舉措涉及面廣，每一舉措實施起來難度都不可小覷，而且它們相互聯系、牽制。那么，實施公立醫院改革的突破口在哪里？饒克勤：這個問題問得好。公立醫院改革全面推進，關鍵是要找到突破口。從縱向來看，找縣級醫院。 縣醫院規模不大，改革成本不

18、高，行政領導體制相對簡單；支付方主要是新農合，醫保和醫療由同一部門管理，容易協調政策，推動改革和解決問題。從橫向來看， 找支付方式?？梢誀恳话l動全身，同時影響供方和需方，基本藥物制度、上下聯動、控制醫療費用等多種改革措施可以成為醫院的自覺行為。關鍵在于醫保與醫療之間的聯動。公立醫院改革歸根結底是要打破現有的利益格局。目前，藥廠、流通領域、醫院醫生、醫保覆蓋的患者實際上是一個利益共同體，有共同訴求（最好的藥、最先進的 檢查），結果是醫療費用不合理上漲，浪費嚴重。第三方付費、自費患者在圈子之外。打破這個利益格局，關鍵就是讓醫院和支付方結成聯盟（如美國的HMO）。 改革支付方式，按病種（或DRG）付

19、費，使得醫院成為真正的買家，成為支付方的守門員。當然，實行 DRG不是一件容易的事情，需要認真研究，同時要有一套監管體系。如果在按病種付費機制下，醫院行為會如何變化？假設確定闌尾炎住院費用為1萬元（預付制），醫院會發揮醫生作用盡快、盡量節省地治好患者，適度檢查、基本 藥物成為醫生的自覺行為；如果是手術則盡快進行手術，術后康復轉到社區醫院，減少住院天數。醫院拿出部分費用付給社區醫院，同時也會幫助社區提高技術和水 平。雙向轉診、分級醫療、上下聯動、醫療聯合體就有了利益機制保證。監管重點也放在是否符合診療規范、臨床路徑和醫療質量上。支付方式改變，起到控制不合理費用、提高運營效率、建立準確激勵和約束機

20、制、監管等多種效果。實際上，改革支付方式，按病種付費更是一種管理手段。如果目的是為了控制誘導需求、過度醫療、不合理醫療費用，把各醫院前3年總費用和各病種費用作為核定 基數，考慮經濟增長和收入增長因素，作為總額控制的前提，“承認既往”不失為一種方便簡潔的度量方法。關鍵在于醫院和醫保部門之間要建立伙伴關系和談判機制。問：確實是這樣，從發達國家的經驗來看，支付方的能力是改革成功的基石。麥肯錫根據在美國和歐洲 支持和參與支付方改革的經驗，總結過國際一流支付方應具備的關鍵能力，希望對我國支付方能力建設有所助益。此外，還想同您探討的一個問題是，眾 所周知，我國公立醫院的醫療資源有限，而且隨著慢性病負擔的加

21、重， 這個供需矛盾會更加突出，而且很難通過公立醫院體制改革得到徹底的緩解。那么您是如何看待公立醫院改革和引入市場機制、建立私立醫院關系的呢？饒克勤：政府舉辦公立醫院與引入社會資本建立私立醫院是相對獨立的兩件事。政府舉辦公立醫院需要 量力而行，不要包辦，更不要壟斷。從全球角度來看，我國民營醫療的政策非常寬松，已經有數量眾多的資本進入了民營醫療市場。問題是隨著經濟的快速發展、醫保制度建設、群眾支付能力增強，我國醫療服務需求呈現“井噴式”增加。過去5年，我國門診增加了50%，住院增加了100%，醫生數僅增加了23%，床位 數增加了32%。我國每年新增1700萬慢性病患者，現在有2.7億慢性病患者，患病率達20%。中國醫療資源的供求緊張關系會不斷加劇，所以要鼓勵民營 醫療，鼓勵醫生“多點執業”。盡管政策傾斜，民營醫療仍然發展不起來，關鍵是人才。舉辦民營醫院關鍵在擁有醫生團隊和人才梯隊。如做個手術，需要主刀醫生、一助、二助、麻醉師、護士