1、高危專科疾病重點 / 難點病人內分泌科高危病人管理高危風險風險管理一、糖尿病急性并發癥糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷一、 糖尿病急性并發癥的高危風險嚴重脫水、高滲性昏迷一、糖尿病急性并發癥的高危風險管理嚴重失水高滲性昏迷的及時準確識別及搶救護理1. 嚴重失水、高滲性昏迷識別：失水量占體重的7%14% 或體重減輕 10% ，有神經功能癥狀，如頭痛、頭暈無力、煩渴多飲和乏力，尿量減少。皮膚彈性差，眼球下陷，脈細速，血壓下降，至晚期時各種反射遲鈍或消失，嗜睡或昏迷，呼吸深快，呼氣有爛蘋果味（丙酮）。實驗室檢查：尿糖、尿酮體強陽性。血糖數多為 16.7%13.3%mmol/L, 有時可達 5

2、5.5mmol/L 以上。學酮體升高多在 4.8mmol/L 以上。2. 緊急處理 :（ 1） 評估病人的癥狀，絕對臥床休息，吸氧同時通知醫生（ 2） 立即建立經脈通道，并遵醫囑抽取相關血標本送檢。雙管輸液，一管快速經脈輸液，一管予小劑量快速治療，通常使用生理鹽水，無心力衰竭時，開始補液速度應當快，頭兩小時輸液量可達10002000ml，第一個 24 小時內液體總量為體重的8%10% ， 40005000ml（ 3） 監測血糖每 11 小時一次，血糖 13.9mmol/L 報告醫生（ 4） 遵醫囑留置胃管，從胃管內補充水分，給予口服補液或補鉀，若出現嘔吐，停留胃管回抽液體量200ml ，明顯胃

3、脹氣或上消化道出血者，則不宜采取胃腸道補液。神智輕者可飲水和口服補液（ 5） 記每小時出入量（ 6） 觀察神智及瞳孔變化，觀察呼吸頻率和深度，心電監護，觀察心律、心率、血壓的變化（ 7） 出現頭痛、嘔吐、血壓升高、視物模糊等顱內壓增高的癥狀時，立即報告醫生（ 8） 有腹脹、乏力、心律失常等低鉀血癥狀與醫生溝通（ 9） 做好病人的心理護理，消除恐懼心理，保證救治的順利進行3. 效果評價：治療有效、神智轉清、血糖控制好，酮體消失，病人可正常進食，皮膚彈性恢復正常，尿量正常；治療無效，可發生心功能、腎功能衰竭，甚至死亡二、胰島素強化治療二、胰島素強化治療階段糖尿病病人，聯階段糖尿病病人，聯合應用降糖

4、藥的糖尿合應用降糖藥的糖尿病病人病病人的高危風險嚴重低血糖反應4. 嚴重失水，高滲性昏迷的風險管理（ 1） 向糖尿病病人和家屬進行系統的糖尿病防治知識教育，嚴格遵醫行為（ 2） 規范胰島素治療，切勿自行中斷或不適當改量（ 3） 嚴格糖尿病飲食管理：嚴格定時進餐，控制總熱量（ 4） 養成良好飲食習慣，適當運動增強體質，減輕心理壓力（ 5） 嚴格血糖監測管理（ 6） 養成良好的衛生習慣，注意皮膚清潔及會陰周清潔，預防皮膚、泌尿道感染（ 7） 天氣變化添減衣物防呼吸道感染（ 8） 有創傷感染到醫院處理二、胰島素強化治療階段糖尿病病人，聯合應用降糖藥的糖尿病病人的高危風險管理低血糖反應的及時準確識別及

5、搶救護理1. 低血糖的識別、危機值與專科觀察（ 1） 輕度癥狀：出汗、顫抖和無力、心跳加速、嘴唇麻木或刺痛、頭痛、視物模糊或眩暈（ 2） 中度癥狀：思考困難、注意力不集中、復視、協調能力差、疲乏、精神錯亂、易怒（ 3） 重度癥狀：意識喪失、抽搐（ 4）未察覺癥狀：即無意識低血糖，是指病人血糖下降時沒有表現出癥狀，但血糖值已下降到3.9mmol/L或以下。病人可能在清醒狀態下突然發生昏迷2. 緊急處理：（ 1） 發生低血糖反應要立即報告醫生處理（ 2） 清醒病人可經口給予糖水、含糖飲料，或餅干、面包、饅頭等即可緩解。疑似低血糖昏迷病人可測定末梢血糖，靜脈注射 50% 葡萄糖液 60100ml ，

6、切忌經口喂食，防止發生窒息。神智轉清又陷入昏迷者應經脈持續滴注 5%10% 的葡萄糖液，直至病情穩定( 3 )詢問病人家屬查找原因，遵醫囑調整降糖藥物方案（ 3）30 分鐘后監測血糖變化并記錄3. 效果評價：治療有效，血糖恢復 3.9mmol/L ，病人意識清楚，精神狀態恢復；治療無效，可出現低血糖昏迷三、糖尿病慢性并發癥三、糖尿病慢性并發癥糖尿病足病人的高危風險：有截肢的危險4. 預防低血糖的風險管理：（ 1） 護理組長正確評估病人和家屬低血糖的防治知識掌握程度，制定個體化教育計劃并實施（ 2） 了解病人的生活習慣，及時發現誘發低血糖的因素（ 3） 教育病人和家屬識別低血糖反應、夜間低血糖、

7、無癥狀性低血糖的特征與處理方法（ 4） 責任護士教育病人與家屬糖尿病飲食管理知識，共同討論制定飲食計劃，囑病人避免空腹飲酒，食欲減退、嘔吐、進食延遲按醫囑調整注射或服藥時間與劑量（ 5） 運動管理：責任護士教育病人餐后一小時運動，運動時間勿超過一小時；運動前測血糖，當學糖低于5.6mmol/L 時，運動前進餐（ 6） 降糖藥物的管理：責任護士指導病人掌握正確注射胰島素方法，勿注射到肌肉層；指導病人降糖藥正確服用時間與方法；需要空腹檢查、治療時，暫停口服降糖藥和注射胰島素（ 7） 血糖監測的管理：責任護士根據病人的病情與治療階段，與病人家屬共同討論制定血糖監測管理計劃；首次應用降糖藥物，血糖不穩

8、定時，每天監測48 點的血糖；突發意識障礙、抽搐、肢體癱瘓、精神異常時立即監測血糖（ 8）責任護士告知病人外出隨身攜帶食物或葡萄糖片，以及攜帶糖尿病身份卡三、糖尿病足病人的高危風險管理（一）糖尿病足病人識別、危機值與專科觀察1. 糖尿病周圍神經病變感覺下肢麻木，疼痛2. 下肢局部組織循環功能障礙導致缺血，淤血，包括蒼白，暗紫色等色澤變化3. 足結構異常：榔頭趾、鷹爪趾、拇指外翻、神經骨關節病變后狀態、截肢術后；胼胝、皸裂、潰瘍、嵌甲、灰甲和水皰等（二）糖尿病足病人的風險管理1. 糖尿病專科護士指導責任護士正確評估糖尿病病人糖尿病足的危險因素，并指導責任護士根據病人的病情與個體情況制定糖尿病足防

9、治護理計劃2. 對每個糖尿病病人進行糖尿病足篩查3. 責任護士正確評估病人的相關知識水平，對病人進行糖尿病足預防知識教育：穿合適的鞋、襪，避免赤足走路、赤足穿鞋，足部保暖、平剪磨平趾甲，補使用熱水袋和電熱毯，勿自行處理胼胝、足部水皰，戒煙等。每天用 37 溫水洗腳1015 分鐘，注意趾縫清潔干爽4. Wanger1 級及以上者，請造口 /傷口專科護士會診，并與醫生溝通處理古希臘哲學大師亞里士多德說：人有兩種，一種即“吃飯是為了活著”,一種是 “活著是為了吃飯”一.個人之所以偉大，首先是因為他有超于常人的心。“志當存高遠 ” 風,“物長宜放眼量”,這些古語皆鼓舞人們要樹立雄心壯志，要有遠大的理想。有一位心理學家到一個建筑工地，分別問三個正在砌磚的工人：“你在干什么？”第一個工人懶洋洋地說：“我在砌磚。 ”第二個工人缺乏熱情地說：“我在砌一堵墻。”第三個工人滿懷憧憬地說：“我在建一座高樓！”聽完回答，心理學家判定：第一個人心中只有磚，他一輩子能把磚砌好就不錯了；第二個人眼中只有墻，好好干或許能當一位技術員；而第三個人心中已經立起了一座殿堂，因為他心態樂觀，胸懷遠大的志向！井底之蛙，只能看到巴掌大的天空；摸到大象腿的盲人，只能認為大象長得像柱子；登上五岳的人，才能感覺“一覽眾山小”;看到大海的人，就會頓感心胸開闊舒暢；心中沒有希望的人，是世界上最貧窮的人；