1、膽道鏡聯合鈥激光與液電碎石治療肝內外膽管多發 結石比較Treatment of Intrahepatic and Extrahepatic Bile Duct Stones with Choledochoscopy Combined with Holmium Laser and Electro-hydraulic Lithotripsy/LIAO Guang-yu./Chinese and Foreign Medical Research， 2017，15(29)： 5-7【】 Objective ： To analyze the application of choledochoscopy

2、combined with holmium laser lithotripsy in the treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct refractory stones.Method： From January 2015 to January2016，98 cases of intrahepaticand extrahepatic bile ductrefractory stones were randomly divided into the control group and the experimental group a

3、ccording to the random number method.The control group was treated with choledochoscopy.The experimental group was treated with laser lithotripsy under the guidance of choledochoscopy.The operative procedure， gravel rate andpostoperative complications were analyzed.Result：Theintraoperative blood los

4、s (16.5 ±7.0 ) ml，operation time (29.1 ±8.9 ) min and hospital stay(4.6 ±2.3 ) d in theexperimental group ， which were significantly lower than those in the control group（P0.05 ）.The incidence ofpostoperative complications in the control group （ 12.24%） was significantly higher than t

5、hat in the experimental group （2.04%）， the difference was significant （P0.05）.Conclusion ：Under the guidance of choledochoscopy ， fluidized lithotripsy and holmium laser lithotripsy have obtained better therapeutic effect， butholmium laser lithotripsy is less traumatic，quickrecovery ，low risk of com

6、plications， and has popularapplication value.最近十幾年來， 鈥激光技術得到了快速的發展， 其在肝內外 膽管結石中的應用越來越廣泛， 這為結石的臨床治療提供了新的 方法； 尤其是在大結石、 結石嵌頓或者是合并膽道狹窄等肝內外 膽管難取性結石中的應用 1-2 。膽道鏡聯合鈥激光碎石治療肝 內外膽管難取性結石時， 膽道鏡引導鈥激光進行碎石處理， 將大 結石或者嵌頓結石擊碎，讓其直徑縮小，這有助于取出小碎石 3-4 。這項聯合技術具有取石率較高，對患者膽道損傷小，術 后并發癥較少，安全性較高等優勢 5-6 。本文對從 2015 年1 月 -2016 年 1

7、 月在筆者所在醫院就診的肝內外膽管難取性 結石患者為研究對象， 除術中碎石外， 筆者所在醫院已開展純腔 鏡下膽總管切開取石術取得了良好效果。1 資料與方法1.1 一般資料將從 2015年1月-2016 年 1月在筆者所在醫院就診的 98例 肝內外膽管難取性結石患者按照數字隨機表法分為對照組和試 驗組，各有 49例患者。對照組中，男 24 例，女 25 例，平均病 程( 26.8 ±9.8 ) d，肝功能 Child 分級，A級 33例，B級 16例； 結石最大平均直徑為 (8.0±2.4 )mm；平均結石數目為(3.1±1.4 ) 個。試驗組中，男 22例，女 2

8、7例，平均病程( 27.2 ±9.3 ) d， 肝功能 Child 分級，A級 30例，B級 19例；結石最大平均直徑 為( 8.2 ±2.6 ) mm；平均結石數目為( 3.2 ±1.3 )個。兩組患者 性別、平均病程、肝功能 Child 分級、結石最大平均直徑及平均 結石數目等比較差異無統計學意義( P>0.05)，有可比性。1.2 方法 兩組患者在手術前均實施常規檢查， 以對患者膽道情況有所 了解。其中，對照組患者在膽道鏡的引導下， 行孔置入電極導線， 并將電極尖端與結石中心位置對應起來， 實施碎石處理， 電極尖 端與結石間的距離為 0.5 mm 左右

9、，并根據結石的大小和硬度來 進行能量調節，能量值在 0.8 1.0 J ；結石可用網籃或者自行 排出便可。 而試驗組患者利用鈥激光進行治療， 取出膽總管結石 后，置入膽道鏡檢查下段是否有結石嵌頓。 如果有將鈥激光導絲 置入于膽道鏡操作孔， 在紅外線的引導下進行碎石治療； 鈥激光 ? 出功率為 1015 W，能量設置為 1.5 J/P ，頻率設置為 10 Hz ，反復進行結石擊碎處理； 結石可用網籃或者自行排出便可； 檢查 下段通暢后塞入細紗布條以防肝內結石擊碎后涌入膽總管下段。 同樣方法處理肝內膽管結石。 左肝外葉多發結石患者多為鑄狀結 石，且多合并外葉萎縮纖維化，膽管狹窄，膽道鏡不易進入，碎

10、 石較為困難，手術時間長，可行外葉切除后敞開膽管取石，大大 縮短手術時間， 并降低了手術難度。 兩組患者術后均留置膽道引 流管，并在術后 1 周利用 T管造影來診斷膽道是否通暢， 結石是 否取凈者，手術完成 4 周后可將引流管拔出。1.3 觀察指標 （1）臨床癥狀：分別統計分析兩組患者術中出血量、手術 時間、住院時間。（ 2）結石取出效果分析：分別統計分析兩組 患者碎石成功率、結石取凈率及再次手術率。（ 3）并發癥：分 別統計分析兩組患者術后出現發熱、 膽漏、 膽道出血等并發癥的 發生率。1.4 統計學處理采用 SPSS2 2.0 對所得相關數據進行統計分析，計量資料以 （x± s）

11、表示，采用 t 檢驗，計數資料以率（ %）表示，采用字 2 檢驗， P0.05 ），見表 3。3 討論肝內膽管結石患者患病周期較長、 病情較為復雜， 臨床治療 方法十分復雜。傳統手術治療方法，臨床治愈率較低、術后并發 癥發生風險較大，術后疾病復發率較高。臨床研究證明，膽管結 石患者在術后疾病復發風險較大， 常需進行二次手術， 并且患者 術后常發生膽道狹窄、 感染等并發癥， 這對患者預后效果造成了 嚴重的影響 7-8 。隨著膽道鏡技術的快速發展，在膽道鏡技術 的引導下，對結石得位置、大小等進行可視化探測，這在某種程 度上提高了臨床效果； 但結石嵌頓、 合并膽道狹窄及巨大結石等 部分難取性結石，臨

12、床手術難度較大，取出較為困難，需對患者 實施碎石處理；常見的碎石方法包括離子碎石、液電碎石、超聲 碎石及激光碎石等 9-10 ；臨床研究逐漸證實離子碎石、 液電碎 石和超聲碎石等臨床碎石時間較長、 碎石成功率較低且患者術后 并發癥發生風險較大。 在膽道鏡的引導下實施碎石處理， 但哪種 手術方法可以提高碎石成功率、 減少術后結石發生率； 哪種碎石 方法碎石效果較好、 安全性較高及碎石效果較為理想， 仍然是現 階段研究重點。 而鈥激光碎石技術為一種新型技術， 其在泌尿系 統結石中的應用越來越廣泛，其在膽道結石中的應用越來越多， 但其相關報道較少 11 。液電碎石也是一種成熟有效的方法， 但有擊穿膽

13、管可能。 離 體膽囊及動物腸管實驗已證明。術中應注意探頭應對準結石中 心，因側向和斜向運動的沖擊波可損傷膽管壁。 同時放電功率不 宜過大，宜從最小檔開始，酌情增大。另在碎石過程中，應始終 在直視下操作。 結石碎片影響視野時， 應沖洗至視野清楚后繼續 碎石。盲目放電宜損傷膽管。 這對術者熟練程度及手術技巧有較 高要求。而鈥激光安全性較高，不易損傷膽管，近年已逐漸取代 液電碎石。 膽道鏡聯合鈥激光碎石適用于：膽總管末端 結石嵌頓， 鑄狀結石及結石周邊和遠端空間狹小， 套石籃無法張 開。位于二三級膽管的結石患者， ERCP失敗后其他方法取出困 難患者，手術后意外膽總管結石殘留患者，可經竇道取石。對于

14、 直徑小于 1 cm 的結石，可利用取石網籃實施套取；對結石直徑 大于 1 cm殘留或者膽總管顯著擴張者，建議手術放置大號 T管， 且選擇最短距離從復辟引出，使竇道短、直、粗，這有助于結石 的有效取出，且可以減少操作時間，從而有效緩解患者痛苦；碎 石完成后再利用網籃進行取出， 避免粗暴拉拽， 否則會導致膽道 和 T 管竇道的撕裂及取石籃毀損。筆者所在醫院引進膽道鏡之前， 肝內膽管結石處理困難， 膽 總管結石殘留率高。 甚至有膽總管下段無法通過最小號導尿管及 膽道探條而行膽腸吻合的病例。 也有末端結石嵌頓無法取出， 被 迫行十二指腸切開取石。 引進膽道鏡后， 下段有無結石殘留一目 了然，可清楚觀

15、察末端開口通暢情況， 避免了不必要的膽腸吻合 手術。對于下段嵌頓性結石，套石網籃無法取出者，應用鈥激光 亦可擊碎沖出，方法簡便，效果明顯，大大減少了術后并發癥發 生率。本文對從 2015年 1月-2016 年 11月在筆者所在醫院就診的98 例肝內外膽管難取性結石患者進行研究，對兩組患者分別實 施液電碎石和激光碎石； 本文的研究發現， 試驗組患者術中出血 量、手術時間及住院時間等指標，均顯著優于對照組，差異有統 計學意義（ P0.05 ）；試驗組患者術后并發癥發生率，顯著低于 對照組，差異有統計學意義（ P0.05 ）。有關研究證明，手術時 間是影響并發癥的重要因素， 試驗組患者手術時間顯著低于對照 組患者， 而試驗組患者術后并發癥的發生率顯著低于對照組， 激 光碎石效果較好； 這可能是因為鈥激光屬于脈沖式發生器， 瞬間 可釋放出 10 kW功率，激光能量可瞬間氣化結石與光 ?w間的水， 有助于將能量傳送至結石， 鈥激光按照推薦功率和方法使用是安 全的，未出現膽道出血、穿孔等嚴重并發癥。術中 B 超可發現肝 內膽管隱匿結石并予清除， 大大降低了結石殘留率。 在處理肝內 膽管結石時，應徹底清除某一膽管內結石后再處理另外膽管結 石，避免結石未取 ?范