1、首次病程記錄2012年 10月 09日 09時(shí) 40分患者羅紅霞，女，40歲，因“頸部僵痛伴雙上肢竄痛麻木一周，加重一天”入院。患者于一周前清晨起床時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸部僵痛伴上肢竄痛麻木，頭有沉重感，惡寒畏風(fēng)，無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐，院外未做任何治療，自行休息五日，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，于一天前加重，晝輕夜重，夜間疼痛明顯，今日遂來(lái)我院門(mén)診求診，以“項(xiàng)痹病”收入住院。入院癥見(jiàn)：患者頸部僵痛，活動(dòng)不利，頸脊柱無(wú)側(cè)凸，生理曲度變直，前屈，后伸，左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)功能部分受限，引出頸部疼痛加重，上肢怕冷，無(wú)發(fā)熱、 惡心、 嘔吐。 舌脈象：舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦緊。起病以來(lái)，神清，精神一般，納差，眠差，二便正

2、常，體重?zé)o明顯變化。既往體健, 否認(rèn)有手術(shù)、外傷、輸血、傳染病等病史，否認(rèn)有藥物及食物過(guò)敏史。體格檢查T(mén):36.8P:60 次 /分 R:20 次 /分 BP:110/75mmHg神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查體合作。全身皮膚及粘膜未見(jiàn)黃染及紫斑。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓, 直徑3mm對(duì)光反射靈敏。伸,舌居中，咽部無(wú)明顯充血，扁桃體不大，頸部壓痛明顯，活動(dòng)度減小。心肺未見(jiàn)明顯異常。腹平軟， 肝膽脾肋下未觸及，無(wú)壓痛及反跳痛。雙腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛。脊柱及四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)紅腫。神經(jīng)系統(tǒng)正常, 生理反射存在，病理反射未引出。望診：神清，精神一般，表情痛苦，急性

3、面容，舌質(zhì)淡紅，苔薄白。聞診：無(wú)特殊異味。切診：脈弦緊。專科檢查：頸部棘突旁壓痛明顯，頸脊柱無(wú)側(cè)凸，生理曲度變直，前屈，后伸，左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)功能部分受限, 活動(dòng)度減少，雙側(cè)椎間孔擠壓試驗(yàn)(+), 臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn) (+), 壓叩頂試驗(yàn)(-),余病理反射未引出。門(mén)診資料：暫缺。初步診斷：中醫(yī)診斷：1.項(xiàng)痹病(風(fēng)寒痹阻)西醫(yī)診斷：1.頸椎病(神經(jīng)根型)中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：四診合參，結(jié)合祖國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)之理論，患者以 頸部僵痛伴雙上肢竄痛麻木 為主癥，故歸屬祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“項(xiàng)痹”范疇。患者夜臥受涼，風(fēng)寒入侵，致頸部肌肉、筋脈痙攣，脈絡(luò)不通，故不通則痛，出現(xiàn)頸部僵痛伴雙上肢麻木活動(dòng)受限。舌質(zhì)淡，苔

4、薄白，脈弦緊，此為外感風(fēng)寒之象，故此病癥為風(fēng)寒痹阻。西醫(yī)診斷依據(jù)：1 、患者，羅紅霞，女，40歲。以“頸部僵痛伴雙上肢竄痛麻木一周，加重一天”收入住院。2、查體：體溫36.8 ，脈搏:60 次 /分，呼吸:20 次 /分，血壓110/75mmHg。頸部棘突旁壓痛明顯，頸脊柱無(wú)側(cè)凸，生理曲度變直，前屈，后伸，左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)功能部分受限, 活動(dòng)度減少，雙側(cè)椎間孔擠壓試驗(yàn)(+), 臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(+), 壓叩頂試驗(yàn) (-), 余病理反射未引出。鑒別診斷：中醫(yī)鑒別：與肩凝癥相鑒別，臨床見(jiàn)肩部竄通，遇風(fēng)寒痛増，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒，或肩部有沉重感，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。舌淡，舌苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊

5、，故可鑒別。西醫(yī)鑒別：與偏頭痛相鑒別，典型偏頭痛的發(fā)作先兆是視力障礙，如出現(xiàn)閃彩、暗點(diǎn)等，之后出現(xiàn)劇烈偏頭痛，疼痛常在顳、額、眼眶處，為脹痛、跳痛，可伴有惡心、嘔吐、眩暈出汗等癥狀，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)，隨后癥狀消失，可有家族史，影像學(xué)CT可助鑒別。診療計(jì)劃：1. 本病符合項(xiàng)痹的診療方案，實(shí)施項(xiàng)痹的診療方案。2. 專科 II 級(jí)護(hù)理，普食。3. 完善相關(guān)輔助檢查，待結(jié)果回報(bào)后再行調(diào)整治療方案。4. 中醫(yī)治療予以祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)為治則，給予 “羌活勝濕湯加減”治療， 全方以羌活、獨(dú)活祛風(fēng)除濕，通利關(guān)節(jié)共為君藥，臣以防風(fēng)、藁本入太陽(yáng)經(jīng)，祛風(fēng)勝濕，佐以川芎、蔓荊子活血行氣、祛風(fēng)止痛，使以甘草調(diào)和諸藥

6、。擬方如下：羌活15克獨(dú)活15克炙甘草15克川芎15克防風(fēng)15克藁本10克蔓荊子15克共三劑，日一劑，中煎取汁5. 給予中成藥頸復(fù)康沖劑口服，300ml，分三次餐后溫服。2次，一次2袋，用于祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛等治療。6. 中醫(yī)特色治療：針灸治療，取穴隨癥調(diào)整；推拿手法治療；頸肩部阿是穴拔罐治療；頸椎牽引治療；中藥“骨傷痹痛液”痛點(diǎn)外擦等治療。隨癥調(diào)整。7. 健教宣傳：休息，保暖，保持心情舒暢，本病可治愈。醫(yī)師簽名：趙愛(ài)發(fā)醫(yī)師手簽名：2012年 10月 10日 10時(shí) 00分袁良勇主治醫(yī)師查房記錄患者入院第二天，仍訴頭有沉重感，頸部僵痛，雙上肢麻木，頸部活動(dòng)仍受限，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。不能入睡，生活質(zhì)量

7、受到嚴(yán)重影響。查體：頸部棘突旁壓痛明顯，頸脊柱無(wú)側(cè)凸，生理曲度變直，前屈，后伸，左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)功能部分受限, 活動(dòng)度減少，雙側(cè)椎間孔擠壓試驗(yàn)(+), 臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(+), 壓叩頂試驗(yàn)(-), 余病理反射未引出。舌脈象： 舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦緊。入院輔助檢查：頸椎CT示：頸椎生理曲度變直，C4-C7有退行性改變，C5-C6椎間盤(pán)向后突出。余未見(jiàn)明顯異常。今袁良勇主治醫(yī)師在調(diào)閱病歷，仔細(xì)檢查，解析病情后指出：患者以頸部僵痛及雙上肢麻木竄痛，活動(dòng)受限為主癥。結(jié)合患者諸癥狀，符合項(xiàng)痹病(風(fēng)寒痹阻)的診斷。處理： 1. 繼續(xù)予以“祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)”治療，給予“羌活勝濕湯加減”，全方以羌

8、活、獨(dú)活祛風(fēng)除濕，通利關(guān)節(jié)共為君藥，臣以防風(fēng)、藁本入太陽(yáng)經(jīng)，祛風(fēng)勝濕，佐以川芎、蔓荊子活血行氣、祛風(fēng)止痛，使以甘草調(diào)和諸藥。擬方如下：羌活15克獨(dú)活15克防風(fēng)15克藁本10克炙甘草 15克 川芎15克蔓荊子15克日一劑，中煎取汁300ml, 分三次餐后溫服。2. 余治療方案暫時(shí)不變，密切觀察患者病情變化情況，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)診治。醫(yī)師手簽名：醫(yī)師簽名：趙愛(ài)發(fā)2012年 10月 11日 10時(shí) 00分徐澤彷科主任醫(yī)師查房記錄今日徐澤彷科主任醫(yī)師查房：患者訴頸部僵痛稍減輕，但好轉(zhuǎn)不明顯，頸部活動(dòng)仍受限，雙上肢麻木無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，夜晚無(wú)法入睡，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。病史匯報(bào)如下：1. 患者，女性，40歲，

9、因“頸部僵痛伴雙上肢竄痛麻木一周，加重一天”入院。2. 患者于一周前清晨起床時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸部僵痛伴上肢竄痛麻木，頭有沉重感，惡寒畏風(fēng)，無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐，院外未做任何治療，自行休息五日，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，于一天前加重，晝輕夜重，夜間疼痛明顯，今日遂來(lái)我院門(mén)診求診，以“項(xiàng)痹病”收入住院。入院癥見(jiàn)：患者頸部僵痛，活動(dòng)不利，頸脊柱無(wú)側(cè)凸，生理曲度變直，前屈，后伸，左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)功能部分受限，引出頸部疼痛加重，上肢怕冷，無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐。舌脈象：舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦緊，起病以來(lái)，神清，精神一般，納差，眠差，二便正常，體重?zé)o明顯變化。3. 既往體健, 否認(rèn)有手術(shù)、外傷、輸血、傳染病等病史，否

10、認(rèn)有藥物及食物過(guò)敏史。4. 查體：體溫：36.8 , 脈搏 :60 次 /分 , 呼吸 :20 次 /分 , 血壓:110/75mmHg，神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查體合作。全身皮膚及粘膜未見(jiàn)黃染及紫斑。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓, 直徑3mm對(duì)光反射靈敏。伸舌居中，舌質(zhì)淡，,舌苔薄白，脈象浮，咽部無(wú)明顯充血，扁桃體不大，頸部壓痛明顯，活動(dòng)度減小。心肺未見(jiàn)明顯異常。腹平軟，肝膽脾肋下未觸及，無(wú)壓痛及反跳痛。雙腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛。脊柱及四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)紅腫。神經(jīng)系統(tǒng)正常, 生理反射存在，病理反射未引出。5. 專科檢查：頸部棘突旁壓痛明顯，頸脊柱無(wú)側(cè)凸，生理

11、曲度變直，前屈，后伸，左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)功能部分受限, 活動(dòng)度減少，雙側(cè)椎間孔擠壓試驗(yàn)（+）, 臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn) （+）, 壓叩頂試驗(yàn)（-）, 余病理反射未引出。6. 輔助檢查：三大常規(guī)，肝、腎功能，血糖、血脂、血沉、C-反應(yīng)蛋白，心電圖均未見(jiàn)明顯異常。頸椎CT示：頸椎生理曲度變直，C4-C7有退行性改變，C5-C6椎間盤(pán)向后突出。余未見(jiàn)明顯異常。徐澤彷科主任醫(yī)師聽(tīng)取病史并查看病人后分析：1. 患者病情于一天前急性加重，頸項(xiàng)僵痛伴有上肢反射疼痛麻木，持物無(wú)力，頭有沉重感，頸部功能活動(dòng)明顯受限。項(xiàng)痹病的治療要依循“實(shí)則瀉之、虛則補(bǔ)之、瘀則通之、結(jié)則散之、寒則熱之；不盛不虛以經(jīng)取之”的治療原

12、則。2. 針灸治療：針刺取穴原則以局部取穴與循經(jīng)取穴相結(jié)合為主，并配合辯證結(jié)果而施以相應(yīng)穴位，根據(jù)患者疼痛部位及疼痛放射走向取穴。主要穴位：頸項(xiàng)部局部取穴為主，頸三針（天柱、百勞、大杼）、大椎、頸椎夾脊、肩背穴、阿是穴等。功效：祛風(fēng)散寒，舒經(jīng)通絡(luò)。操作方法：大椎穴直刺11.5寸，使針感向肩臂部傳導(dǎo)；夾脊穴直刺或向頸椎斜刺，施平補(bǔ)平瀉法，使針感向項(xiàng)、肩臂部傳導(dǎo)；其他穴位按常規(guī)針刺。3. 推拿治療：（ 1）取穴：風(fēng)池、風(fēng)府、肩井、天宗、曲池、手三里、小海、合谷等穴。（ 2）手法：滾法、按法、揉法、拿法、拔伸法、拔伸旋轉(zhuǎn)法、搓拿法、揉搓法等。（ 3）操作：患者取坐位，醫(yī)者立于其后，用拇指指腹與中指指

13、腹同時(shí)按揉風(fēng)池穴1 分鐘，從風(fēng)池穴起至頸根部，用拇指指腹與食、中指指腹對(duì)稱用力拿捏頸項(xiàng)兩旁的軟組織由上而下5分鐘左右。操作 5分鐘左右。隨后用滾法放松頸肩部、上背部及上肢的肌肉然后做頸項(xiàng)部拔伸法，醫(yī)者兩前臂尺側(cè)放于患者兩肩部并向下用力，雙手拇指頂按在風(fēng)池穴上方，其余四指及手掌托住下頜部，囑咐患者身體下沉，術(shù)者雙手向上用力，前臂與手同時(shí)向相反方向用力，把頸牽開(kāi)，邊牽引邊使頭頸部前屈、后伸及左右旋轉(zhuǎn)。提拿患者兩側(cè)肩井并拿揉患肢，以肱二頭肌和肱三頭肌為主，用多指橫撥腋下臂叢神經(jīng)分支，使患者手指有串麻感為宜。牽抖患側(cè)上肢23次，最后拍打肩背部和上肢，使患者有輕快感為宜。4 .對(duì)癥處理：神經(jīng)根型頸椎病：

14、點(diǎn)按大椎、頸根穴（肩井前2寸凹陷處）、神門(mén)，時(shí)間各一分鐘。5 .手法辯證操作：風(fēng)寒痹阻型：沿足少陰膽經(jīng)、督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循經(jīng)拿風(fēng)池、肩井穴各一分鐘；橫擦大椎至肺俞穴，以透熱為度；自上而下直擦背部督脈、兩側(cè)膀胱經(jīng)至皮膚微紅。重點(diǎn)采用循經(jīng)拿風(fēng)池、肩井穴等穴，以疏風(fēng)散寒通絡(luò)。6 .素問(wèn)痹論曰： “五臟皆有合，病久不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不己，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝。”； “風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”； “痛者，寒氣多也，有寒故痛也。 ”故本病以“祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)”為法。給予中藥湯劑“羌活勝濕湯加減”，徐主任指出：患者癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，中藥方劑有

15、所調(diào)整，全方需增加葛根揉筋緩急止痛，桂枝、 白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，通暢經(jīng)脈氣血。全方以羌活、 獨(dú)活祛風(fēng)除濕，通利關(guān)節(jié)共為君藥，臣以防風(fēng)、藁本入太陽(yáng)經(jīng)，祛風(fēng)勝濕，佐以川芎、蔓荊子、葛根活血行氣、祛風(fēng)止痛，桂枝、白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，通暢經(jīng)脈氣血，使以甘草調(diào)和諸藥。擬方如下：防風(fēng)15克藁本10克蔓荊子 15克葛根 20克300ml，分三次餐后溫服。2次，一次2袋，用于祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛等治療。羌活15克獨(dú)活15克炙甘草15克川芎 15克桂枝15克白芍15克共三劑，日一劑，中煎取汁7 . 給予中成藥頸復(fù)康沖劑口服，日8 . 其他治療：（ 1 ）拔罐療法：根據(jù)疼痛部位及關(guān)節(jié)周圍拔罐。隔日治療一次，每次留罐 10 分鐘

16、， 5次為一療程。（ 2）頸椎牽引治療：頸椎牽引時(shí)間及重量均以病人的體質(zhì)、牽引中的耐受程度而定，一般以35公斤開(kāi)始，逐漸增加。每日治療12次，每次1030分鐘，5次為一療程。（3）中藥“骨傷痹痛液”祛風(fēng)止痛治療，痛點(diǎn)外擦，每日一次，每次一小時(shí)，5次為一療程。9 . 患者對(duì)病情未給予重視，導(dǎo)致病情加重，難以達(dá)到速效，故痛勢(shì)緩解不明顯，需同時(shí)加用其他外治法共同作用，綜合治療以增強(qiáng)治療效果如選用中藥熱奄包治療、理療等。(1) 中藥熱奄包治療：患者俯臥位，中藥包蒸熱后敷于頸項(xiàng)部，熱度要維持在40左右，每日1次，每次20分鐘。( 2)理療：微波透熱電極放置頸項(xiàng)部阿是穴，溫?zé)崃俊Ｃ咳? 次。每次20分鐘，

17、5次為1 療程。三日診斷：中醫(yī)診斷：1. 項(xiàng)痹病(風(fēng)寒痹阻)西醫(yī)診斷：1. 頸椎病(神經(jīng)根型)醫(yī)師手簽名：醫(yī)師簽名：趙愛(ài)發(fā)2012 年 10 月 14 日 10 時(shí) 00 分今日查房, 一般情況可, 生命體征穩(wěn)定, 患者訴經(jīng)過(guò)幾天系統(tǒng)治療后, 頸部僵痛減輕明顯 , 頸部活動(dòng)明顯好轉(zhuǎn), 雙上肢麻木減輕。查體: 頸部棘突旁稍壓痛，頸脊柱無(wú)側(cè)凸，生理曲度變直，前屈， 后伸， 左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)功能稍受限, 雙側(cè)椎間孔擠壓試驗(yàn)(+-),臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(+-), 壓叩頂試驗(yàn)(-), 余病理反射未引出，但不影響日常生活質(zhì)量。舌脈象：舌淡紅，苔薄白，脈弦。根據(jù)目前病情情況表明：患者病情好轉(zhuǎn)明顯，說(shuō)明

18、前階段治療方案正確，增加湯藥三劑，繼續(xù)口服不變，擬方如下：羌活15克獨(dú)活15克防風(fēng) 15克 藁本 10克炙甘草15克川芎15克蔓荊子15克葛根20克桂枝15克白芍15克日一劑，中煎取汁300ml，分三次餐后溫服。繼續(xù)維持前階段治療方案暫時(shí)不變。醫(yī)師手簽名：醫(yī)師簽名：趙愛(ài)發(fā)2012 年 10 月 17 日 10 時(shí) 00 分袁良勇主治醫(yī)師查房記錄今日查房，一般情況可，生命體征穩(wěn)定，無(wú)其他特殊不適，患者訴頸部僵痛進(jìn)一步減輕，活動(dòng)輕微受限，雙上肢麻木消失。查體：頸脊柱無(wú)側(cè)凸，生理曲度變直，前屈，后伸，左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)功輕微受限，雙側(cè)椎間孔擠壓試驗(yàn)(-), 臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(-), 壓叩頂試驗(yàn) (-), 余病理反射未引出。舌脈象：舌淡紅，苔薄白，脈弦。今袁良勇主治醫(yī)師在調(diào)閱病歷，仔細(xì)檢查，解析病情后指出：患者目前處于治療恢復(fù)期，屬于神經(jīng)根型頸椎病，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療后好轉(zhuǎn)明顯，應(yīng)注意觀察患者病情。具體治療如下：1. 推拿治療：頸肩部揉按5 到 10 分鐘。頸兩側(cè)的點(diǎn)按法與彈撥，重點(diǎn)在痛點(diǎn)操作。頸椎側(cè)扳法，患者頸椎生理曲度變直，讓患者仰臥位，肩與床邊齊，醫(yī)者坐于患者頭前，一手托枕部，一手扶其下頜，一助手站于患者體旁，雙手分扶患者兩肩，相對(duì)牽引，托枕部一手向下移動(dòng)，并依次向上托頂患者