1、心力衰竭診斷治療指南心力衰竭(簡稱心衰)是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征， 其主要臨床表現為呼吸困難和乏力(活動耐量受限)，以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)。心衰為各種心臟疾病的嚴 重和終末階段，發病率高，是當今最重要的心血管病之一。據我國部分地區42家醫院，對10 714例心衰住院病例回 顧性調查發現，其病因以冠心病居首，其次為高血壓，而風濕性心臟瓣膜病比例則下降；各年齡段心衰病死率均高 于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次為左心功能衰 竭(59 %)、心律失常(13 %)和猝死(13 %)。依據左心室射血 分數(LVEF)，心衰可分為 LVEF降

2、低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction , HF-REF) 和 LVEF 保留的 心 衰(heart failure withpreserved left ventricuar ejection fraction , HF-PEF)。一般來說，HF-REF 指傳統概念上的收縮性心衰，而HF-PEF指舒張性心衰。LVEF保留或正常的情況下收縮功能仍可能是異常的，部 分心衰患者收縮功能異常和舒張功能異?？梢怨泊?。LVEF是心衰患者分類的重要指標，也與預后及治療 反應相關。根據心衰發生的時間、速度、嚴重程度可

3、分為慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心臟疾病基礎上逐漸出 現心衰癥狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩定1個月以上稱為穩定性心衰。 慢性穩定性心衰惡化稱為 失代償性心衰，如失代償突然發生則稱為急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導致的新發心衰。心衰的主要發病機制之一為心肌病理性重構，導致心衰進展的兩個關鍵過程，一是心肌死亡 （壞死、凋亡、自噬等）的發 生，如急性心肌梗死（AMI）、重癥心肌炎等，二是神經內 分泌系統過度激活所致的系統反應，其中腎素一血管緊張素一醛同酮系統（RAAS）和交感神經系統過度興奮起著主 要作用。切斷這兩個關鍵過程是心衰有效預防和治療的基 礎。根據心衰發生發展

4、的過程，從心衰的危險因素進展成 結構性心臟病，出現心衰癥狀，直至難治性終末期心衰， 可分成前心衰（A）、前臨床心衰（B）、臨床心衰（c）和難治性 終末期心衰（D）4個階段。這4個階段不同于紐約心臟協 會（NYHA）的心功能分級。心衰是一種慢性、自發進展性 疾病，很難根治，但可預防。心衰的階段劃分正是體現了 重在預防的概念，其中預防患者從階段A進展至階段B，即防止發生結構性心臟病，以及預防從階段B進展至階段C，即防止出現心衰的癥狀和體征，尤為重要。慢性心衰的治療自 20世紀90年代以來已有重大轉 變：從旨在改善短期血液動力學狀態轉變為長期的修復性 策略，以改變衰竭心臟的生物學性質；從采用強心、利

5、尿、擴血管藥物轉變為神經內分泌抑制劑，并積極應用非藥物的器械治療。心衰的治療目標不僅是改善癥狀、提高生活質量，更重要的是針對心肌重構，防止和延緩心肌重構的發展，從而降低心衰的病死率和住院率。慢性心衰患者的臨床評估一、臨床狀況評估（一）判斷心臟病的性質及程度1. 病史、癥狀及體征：詳細的病史采集及體格檢查可提供各種心臟疾病的病因線索。心衰患者多因下列 3種原因：之一就診：運動耐量降低、液體潴留以及其他心原性或非心原性疾病，均會有相應癥狀和體征門。 接診時要 評估容量狀態及生命體征，監測體質量，估測頸靜脈壓， 了解有無水腫、夜間陣發性呼吸困難以及端坐呼吸。2 .心衰的常規檢查：是每位心衰患者都應當

6、做的檢查，包括以下幾方面，（1）二維超聲心動圖及多普勒超聲：用于：診斷心包、心肌或心瓣膜疾病。 定量分析心臟結構及功能指標。區別舒張功能不全和收縮功能不全。估測肺動脈壓。為評價治療效果提供客觀指標。LVEF可反映左心室功能， 初始評估心衰或有可疑心衰癥狀患者應測量，如臨床情況發生變化或評估治療效果、考慮器械治療時，應重復測量。心電圖：可提供既往心肌梗死（Ml）、左心室肥厚、廣泛 心肌損害及心律失常等信息。可判斷是否存在心臟不同步，包括房室、室間和(或)室內運動不同步。有心律失?；驊岩纱嬖跓o癥狀性心肌缺血時應作24 h動態心電圖。(3) 實驗室檢查：全血細胞計數、尿液分析、血生化 (包括 鈉、鉀

7、、鈣、血尿素氮、肌酐、肝酶和膽紅素 )、空腹血 糖和糖化血紅蛋白、血脂及甲狀腺功能等，應列為常規。(4) 生物學標志物：血漿利鈉肽B型利鈉肽(BNP)或N末端B型利鈉肽原(NT proBNP)測定：可用于因呼吸閑 難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷，BNP<35g /L , NTproBNP<125ng / L時不支持慢性心衰診斷，其診斷敏 感性和特異性低于急性心衰時。利鈉肽可用來評估慢性心 衰的嚴重程度和預后。 心肌損傷標志物：心臟肌鈣蛋白 (cTn)可用于診斷原發病如AMI，也可以對心衰患者作進一步的危險分層。其他生物學標志物：纖維化、炎癥、氧化應激、神經激素紊亂及心肌和基質重構

8、的標記物已廣 泛應用于評價心衰的預后，如反映心肌纖維化的可溶性 ST2及半乳糖凝集素一 3等指標在慢性心衰的危險分層中 可能提供額外信息，醫院如有條件可以檢測。(5) X線胸片：可提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺 部疾病的信息。3 .心衰的特殊檢查：用于部分需要進一步明確病閑 的患者，包括：(1)心臟核磁共振(CMR) : CMR檢測心腔 容量、心肌質量和室壁運動準確性和可重復性較好。經超聲心動圖檢查不能做出診斷時，CMR是最好的替代影像檢查。疑診心肌病、心臟腫瘤 （或腫瘤累及心臟）或心包疾 病時，CMR有助于明確診斷，對復雜性先天性心臟病患 者則是首選檢查。（2）冠狀動脈造影：適用于有心

9、絞痛、 Ml或心臟停搏史的患者，也可鑒別缺血性或非缺血性心 肌病，需要檢查者可以聯系心血管專科。（3）核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代謝顯像：前者可準確測定左心 室容量、LVEF及室壁運動。后者可診斷心肌缺血和心肌 存活情況，并對鑒別擴張型心肌病或缺血性心肌病有一定 幫助。（二）判斷心衰的程度1，NYHA心功能分級：心衰癥狀嚴重程度與心室功 能的相關性較差，但與生存率明確相關， 而輕度癥狀的患 者仍可能有較高的住院和死亡的絕對風險。2, 6 min步行試驗：用于評定患者的運動耐力。6 main 步行距離150 m 為重度心衰，150450 m 為中度心 衰，450 m為輕度心衰。（三）判斷

10、液體潴留及其嚴重程度對應用和調整利尿劑治療十分重要。短時間內體質量增加是液體潴留的可靠指標。其他征象包括頸靜脈充盈、 肝頸靜脈回流征陽性、肺和肝臟充血（肺部啰音、肝臟腫大），以及水腫如下肢和骶部水腫、胸腔積液和腹水。二、心衰治療評估（一）治療效果的評估I . NYHA心功能分級：可用來評價心衰治療后癥狀 的變化。2. 6 main步行試驗：可作為評估運動耐力和勞力性 癥狀的客觀指標，或評價藥物治療效果。3 .超聲心動圖：LVEF和各心腔大小改變可為評價 治療效果提供客觀指標。4 .利鈉肽測定：動態測定能否用來指導心衰治療，尚有爭論，臨床研究的結果也不一致。中等質量證據顯示利鈉肽指導治療可以降低 <75歲患者的病死率，降低中期 （915個月）心衰住院風險。故可作為評價治療效果的一 種輔助方法。雖然利鈉肽在治療過程中下降則病死率和住 院率風險均下降，但需注意，某些晚期心衰患者