1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上流行病學(xué)實(shí)習(xí)答案 楊雪帆，吳志紅實(shí)習(xí)一 疾病頻率指標(biāo)的測(cè)量 課題一1.一定期間某人群中某病的新病例數(shù)發(fā)病率=*K= 5/1.5萬(wàn)= 3.33/萬(wàn)同期暴露人口數(shù)某年某病總死亡人數(shù)死亡率= *K=2/1.5萬(wàn)=1.33/萬(wàn)該人群同年平均人口數(shù) 一定期間內(nèi)因某病死亡人數(shù)病死率=100%= 2/12100%=16.7同期確診的某病病例數(shù)2. 某觀察期間一定人口中現(xiàn)患某病的新舊病例數(shù)期間患病率= 同期間平均人口數(shù)(被觀察人口數(shù)) =9/1.5萬(wàn)6/萬(wàn) 某一時(shí)點(diǎn)一定人口中現(xiàn)患某病的新舊病例數(shù)時(shí)點(diǎn)患病率= 該時(shí)點(diǎn)人口數(shù)(被觀察人口數(shù)) 100%(說(shuō)明在進(jìn)行續(xù)發(fā)率計(jì)算時(shí)應(yīng)注意須將原發(fā)

2、病例從分子及分母中去除,對(duì)在同一家庭來(lái)自家庭外感染,或短于最短潛伏期,或最長(zhǎng)潛伏期者均不應(yīng)計(jì)入續(xù)發(fā)病例). 課題二.（1）1990年的惡性腫瘤發(fā)病率176/910981000019.33/萬(wàn)患病率(176+57-2)/910981000025.36/萬(wàn)死亡率119/910981000013.06/萬(wàn)病死率119/(176+57-2)51. 52（2）1990年1月1日惡性腫瘤的時(shí)點(diǎn)患病率59/897696.57/萬(wàn)（3）1990年細(xì)菌性痢疾的 潛伏期內(nèi)易感接觸者中發(fā)病人數(shù)續(xù)發(fā)率= 易感接觸者總?cè)藬?shù)家庭內(nèi)續(xù)發(fā)率31/102100%30.39（也是家庭內(nèi)感染率）家庭外續(xù)發(fā)率26/272100%9.

3、56（也是家庭外感染率）注意：在計(jì)算有關(guān)率的指標(biāo)時(shí)，理論上分母指暴露人口，但樣本量很大時(shí)，某年某病危險(xiǎn)人群可粗略地用該年的平均人口數(shù)代替。如果正在患病人多，去逝的人比較多時(shí)，暴露人口又比較少的時(shí)候，分母要減去死去的人或正在患病的人。另外這是一個(gè)隊(duì)列研究，要計(jì)算累積發(fā)病率或死亡率時(shí)，要以開始時(shí)總?cè)藬?shù)為分母。（此研究樣本大，人口較固定，觀察時(shí)間短。）2.（1）1991年惡性腫瘤的發(fā)病率，反映了惡性腫瘤的疾病的分布，發(fā)病率的升高或降低意味著影響疾病發(fā)生因素的變化。發(fā)病率適合于病因?qū)W研究。根據(jù)發(fā)病率，幫助確定可能的病因，探討發(fā)病因素，提出病因假設(shè)，評(píng)價(jià)防治效果。 患病率可表示惡性腫瘤在該地的流行因素以

4、及檢測(cè)疾病的防治效果，估計(jì)惡性腫瘤對(duì)疾病的危害程度，為衛(wèi)生管理人員制定衛(wèi)生保健服務(wù)規(guī)劃提供依據(jù)。患病率不適于病因?qū)W研究。死亡專率是一項(xiàng)重要指標(biāo)，對(duì)于病死率高（如本例的惡性腫瘤）的疾病，常用來(lái)反映發(fā)病水平。但對(duì)于不至死的疾病如普通感冒，以及病死率低的疾病，用死亡率分析不合適。（與粗死亡率的區(qū)別？自己考慮）。病死率可用來(lái)衡量疾病對(duì)人生命威脅的程度。它受疾病嚴(yán)重程度和醫(yī)療水平的影響。同時(shí)也與能否被早期診斷，診斷水平以及病原體的毒力有關(guān)。1990年1月1日惡性腫瘤的時(shí)點(diǎn)患病率表示在該時(shí)點(diǎn)該監(jiān)測(cè)點(diǎn)的人群中惡性腫瘤新舊病例數(shù)所占同時(shí)點(diǎn)觀察人口數(shù)的比例。從家庭內(nèi)，外續(xù)發(fā)率結(jié)果可以看出，家庭內(nèi)續(xù)發(fā)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)比家庭

5、外續(xù)發(fā)率高，可分析該細(xì)菌性痢疾的傳染病的傳染力大小并與其他菌痢進(jìn)行比較，分析傳染病的流行因素。從而對(duì)于傳染源，傳播途徑，易感人群采取有效措施控制疫情，防止疾病繼續(xù)傳播蔓延。如隔離，消毒，免疫接種等等。課題三附表1-2購(gòu)買甘蔗或分購(gòu)現(xiàn)場(chǎng)停留與發(fā)病關(guān)系購(gòu)買否分購(gòu)時(shí)是否在現(xiàn)場(chǎng)人數(shù)病人數(shù)罹患率（）+271659.26+-15320-+11有1例發(fā)病-40沒(méi)有發(fā)病合計(jì)472042.55由上表看出，購(gòu)買時(shí)不在現(xiàn)場(chǎng),分夠時(shí)不在現(xiàn)場(chǎng),沒(méi)有發(fā)病例數(shù),其他三種場(chǎng)合都有發(fā)病的人數(shù).具體購(gòu)買甘蔗或分購(gòu)甘蔗現(xiàn)場(chǎng)停留與發(fā)病是否有關(guān),還要根據(jù)傳染源,傳播途徑,易感人群三方面因素考慮,比如購(gòu)買和分夠的現(xiàn)場(chǎng)是否有傳染源,傳播途

6、徑上問(wèn)題,易感人群的易感性如何都影響人群發(fā)病.所以要綜合分析本題。購(gòu)買且分購(gòu)時(shí)在現(xiàn)場(chǎng)和未購(gòu)買但分購(gòu)時(shí)在現(xiàn)場(chǎng)組的罹患率比其他組的罹患率高，尤其是未購(gòu)買但分購(gòu)時(shí)在現(xiàn)場(chǎng)組的罹患率最高，達(dá)100%。故分析，可能是購(gòu)買時(shí)甘蔗是成捆分發(fā)的，青霉菌和毛霉菌沒(méi)有散發(fā)開，分購(gòu)時(shí)成捆的甘蔗被打開，青霉菌和毛霉菌散發(fā)開，該過(guò)敏性肺炎罹患率以分購(gòu)時(shí)在現(xiàn)場(chǎng)時(shí)最高，其次是購(gòu)買和分購(gòu)都在現(xiàn)場(chǎng)罹患率比較高。課題四1. 計(jì)算過(guò)程：（1） 將標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成的各年齡組人口數(shù)原來(lái)相應(yīng)的年齡組的死亡率=兩地各年齡組按標(biāo)準(zhǔn)人口計(jì)算的預(yù)期死亡數(shù)（2） 分別把各年齡組按標(biāo)準(zhǔn)人口計(jì)算的預(yù)期死亡人數(shù)相加=按標(biāo)準(zhǔn)人口計(jì)算的預(yù)期總死亡人數(shù)，（3） 預(yù)期總

7、死亡人數(shù)/ 標(biāo)準(zhǔn)總?cè)丝跀?shù)= 標(biāo)化死亡率按以上的計(jì)算過(guò)程把上述表轉(zhuǎn)換成年齡組（歲） 甲縣 乙縣標(biāo)準(zhǔn)人口數(shù)死亡專率（1/萬(wàn)）預(yù)期死亡人數(shù)死亡專率（1/萬(wàn)）預(yù)期死亡人數(shù)20-5300636040-108001296060-201200251500合計(jì)23002820標(biāo)化死亡率= 預(yù)期死亡數(shù)/ 標(biāo)準(zhǔn)人口數(shù)K 甲縣標(biāo)化死亡率= 2300/200=11.5/萬(wàn) 乙縣標(biāo)化死亡率=2820/200=14.1/萬(wàn)從原來(lái)的1-3表的人口構(gòu)成可看出甲縣老年人口占多數(shù)，乙縣青年人口占多數(shù)，從表面上看，也許甲縣某病的死亡率要比乙縣高，而且甲縣，乙縣的粗死亡率分別是13和12.2，但是死亡率經(jīng)過(guò)標(biāo)化以后，結(jié)果相反，甲縣的

8、死亡專率（11.5/萬(wàn)）比乙縣（14.1/萬(wàn)）低。所以當(dāng)年齡構(gòu)成不同時(shí)，粗死亡率是不能做不同地區(qū)，不同人群直接比較的，必須通過(guò)標(biāo)化以后用標(biāo)化死亡率進(jìn)行比較。另外作為標(biāo)化的標(biāo)準(zhǔn)人口數(shù)也可以是甲縣人口數(shù)或乙縣人口數(shù)，有興趣的同學(xué)可以自己計(jì)算比較，結(jié)果的趨勢(shì)是一樣的。（但是選擇標(biāo)準(zhǔn)化的人口不同，標(biāo)化后的結(jié)果也不一樣，需要標(biāo)出標(biāo)準(zhǔn)化人口）還可以選擇有代表性的、穩(wěn)定的、數(shù)量較大的人群作為標(biāo)化的人口。率的標(biāo)化：其基本思想是尋找一個(gè)統(tǒng)一的結(jié)構(gòu)分布作為標(biāo)準(zhǔn)組，然后每個(gè)比較組均按該分布標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算相應(yīng)的率，所得到的率是相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)組的，故稱為標(biāo)準(zhǔn)化率。常見的是年齡調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)化率，是把兩個(gè)或幾個(gè)不同人群、不同時(shí)間的年齡結(jié)

9、構(gòu)拉在相同的結(jié)構(gòu)上進(jìn)行比較，目的是排除不同人群間相互比較時(shí)年齡構(gòu)成對(duì)人群患、發(fā)病率和/或死亡率的影響，使得比較結(jié)果更為客觀。這是因?yàn)椋┌Y等疾病的發(fā)生率在不同的年齡階段存在很大的差別，一般情況下發(fā)病率或死亡率都是隨著年齡的增加而增加。注意：1.標(biāo)化的范圍很廣，可以對(duì)年齡，還可以對(duì)性別職業(yè)進(jìn)行標(biāo)化，也可以標(biāo)化患病率，發(fā)病率等，標(biāo)化的目的是消除這個(gè)混在因素的影響。2. 標(biāo)化后的標(biāo)準(zhǔn)化率已經(jīng)不再反映當(dāng)?shù)氐膶?shí)際水平，它只是表示相互比較資料間的相對(duì)水平。3. 選擇不同的標(biāo)準(zhǔn)，算出的標(biāo)準(zhǔn)化率也不同，比較的結(jié)果也未必相同，因此報(bào)告比較結(jié)果時(shí)，必須說(shuō)明所選用的標(biāo)準(zhǔn)和理由。(這樣說(shuō)可能不準(zhǔn)確)4. 兩個(gè)樣本標(biāo)準(zhǔn)

10、化率是樣本值，存在抽樣誤差。比較兩個(gè)樣本的標(biāo)準(zhǔn)化率，樣本量小時(shí)，還應(yīng)做假設(shè)檢驗(yàn)。 實(shí)習(xí)二 流行病學(xué)調(diào)查實(shí)例分析問(wèn)題1.此次發(fā)病主要為消化道癥狀，根據(jù)尿色增深，皮膚黏膜黃染及血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶異常，考慮可能是病毒性肝炎。由于乙型、丁型及丙型肝炎（主要是通過(guò)血液傳播），不可能發(fā)生如此大規(guī)模的流行，故甲型和戊型肝炎的可能性大（主要是通過(guò)糞口途徑傳播）。一般來(lái)說(shuō)，糞口途徑傳播的傳染病主要是以爆發(fā)或流行為主。如果要爆發(fā)或流行還與許多因素有關(guān)。（傳染源，傳播條件，易感人群）。如要確診，除有臨床證據(jù)外，尚需獲得實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，應(yīng)做甲、戊兩種病毒性肝炎血清標(biāo)志物的檢查及分離病毒。(據(jù)資料報(bào)道,此次疾病流行在患者的血清

11、中95.5抗-HAVIgM陽(yáng)性，發(fā)病一周內(nèi)患者糞便HAAg檢出率：68.2，說(shuō)明是甲型病毒性肝炎流行)。到現(xiàn)場(chǎng)后首先應(yīng)明確診斷，而后針對(duì)傳染源,病人:做到五早（早發(fā)現(xiàn),早診斷，早報(bào)告，早隔離，早治療.五早），病原攜帶者:要管理,要進(jìn)行健康教育,促其養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣,減少傳播病原體的危險(xiǎn),要定期隨訪,須經(jīng)2-3次病原學(xué)檢查均為陰性時(shí)方可解除其管理等等,接觸者主要實(shí)施為:檢疫,期限從從最后接觸之日算起經(jīng)歷一個(gè)該病的最長(zhǎng)潛伏期.檢疫可分為:留驗(yàn)和醫(yī)學(xué)觀察.動(dòng)物傳染源:危害不大且有經(jīng)濟(jì)價(jià)值的動(dòng)物給予積極治療和隔離,危害較大且無(wú)經(jīng)濟(jì)價(jià)值的,捕殺和無(wú)害化處理.傳播途徑:切斷傳播途徑（主要對(duì)腸道傳播疾病要

12、做到,做好糞便,污水,垃圾的處理,注意飲食和飲水衛(wèi)生,培養(yǎng)個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣等），還要做好預(yù)防性消毒(針對(duì)可能受病原微生物污染的場(chǎng)所和物品進(jìn)行消毒.還要做疫源地消毒,(對(duì)現(xiàn)有或曾有傳染源存在的場(chǎng)所和物品所進(jìn)行的消毒.(隨時(shí)消毒,和終末消毒).易感人群（接種疫苗）: 免疫預(yù)防:自動(dòng)免疫,注射甲肝疫苗.被動(dòng)免疫:注射丙種球蛋白和胎盤球蛋白. 藥物預(yù)防,個(gè)人防護(hù).三個(gè)方面采取相應(yīng)的應(yīng)急措施。2.此次流行屬于同源多次暴露型。可能暴露的時(shí)間可由峰尖向前推一個(gè)甲肝的平均潛伏期（30天），故暴露的時(shí)間可能為1987年12月20日，1987年12月25日，1988年1月1日。流行曲線一般有潛伏期，上升期，高峰期和下

13、降期四個(gè)階段，流行曲線的形態(tài)取決于流行環(huán)節(jié)，流行因素的特點(diǎn)和防疫措施的質(zhì)量。當(dāng)流行是共同媒介引起時(shí)，患者集中發(fā)生于該病的最短與最長(zhǎng)潛伏期之間，流行曲線呈單峰型，流行曲線開始到高峰到結(jié)束正好和甲肝的平均潛伏期一致。潛伏期較長(zhǎng)的傳染病，由共同媒介傳播時(shí)，流行經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)，再加上通過(guò)日常接觸所發(fā)生的繼發(fā)病例，其爆發(fā)形式常有拖尾現(xiàn)象。 如圖所示：甲肝發(fā)病曲線在前，傳染病報(bào)告曲線稍后，這是同一種甲肝爆發(fā)流行曲線，傳染病報(bào)告曲線因?yàn)閳?bào)告需要時(shí)間，所以在后.根據(jù)發(fā)病曲線的3個(gè)尖峰的形狀相似，大小不同（可能是食品上市量不同，購(gòu)買和進(jìn)食的人不同）。起病很急，很多病例同時(shí)發(fā)生，流行曲線突然上升很快，（與非同源性爆發(fā)流

14、行曲線區(qū)別）。而且每個(gè)尖峰下的曲線的正態(tài)分布都是在甲肝的平均潛伏期內(nèi)。說(shuō)明是多次暴露流行型。3.能引起如此大規(guī)模的疾病暴發(fā)流行，必定有一因素存在于環(huán)境中，使該地居民能廣泛暴露。排除空氣傳播的呼吸道傳染病的可能性（空氣傳播的特點(diǎn)：1.傳播廣泛，發(fā)病率高。2.冬春季節(jié)高發(fā)。3.少年兒童多見。4.在未經(jīng)免疫預(yù)防的人群中，發(fā)病呈現(xiàn)周期性。5，居住擁擠和密度大的地區(qū)高發(fā)），此次發(fā)病主要以青壯年為主。沒(méi)有周期性等特點(diǎn)，所以排除了空氣傳播的可能性。主要考慮水和食物傳播，應(yīng)從這兩方面進(jìn)行調(diào)查。（也根據(jù)其他傳播途徑的特點(diǎn)分析）。4.根據(jù)水型傳播的特點(diǎn)：（病例分布與供水范圍一致，有引用同一水源史，等等。疫水傳播特

15、點(diǎn)：病人有疫水接觸史，發(fā)病有地區(qū)，季節(jié)，職業(yè)分布的特點(diǎn)。等等），用水型傳播難以解釋該市區(qū)各大專院校和各種指戰(zhàn)員共飲上述自來(lái)水，其罹患率與往年相仿這一情況或比往年偏低的情況。所以經(jīng)水傳播和經(jīng)疫水傳播可能性不大。如果有資料，可以進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析來(lái)證明不是由于水傳播引起的甲肝爆發(fā)流行。5.排除空氣和水作為傳播途徑的可能性后，能引起大規(guī)模疾病流行的途徑僅為食物傳播。這一食物應(yīng)具備下列條件:食品上市量很大，食品上市時(shí)間相對(duì)集中，烹飪方法以生食或半生食為主，上市時(shí)間與本次甲肝流行正好相隔一個(gè)甲肝的平均潛伏期。人們普遍喜歡吃有能力購(gòu)買。6.表2-1和2-2均為1:1的配比的病例對(duì)照調(diào)查資料，故按以下公式計(jì)算x

16、2和OR。 x2 =(b-c) 2 / (b+c), OR=c/b結(jié)果：表1-1：x2 =0.20v=1，P0.05OR= 0.94 表1-2：x2 =0.13v=1，P0.05OR= 0.96 自由度：1表2-3為成組資料的病例對(duì)照研究，故x2按下式計(jì)算。按照非校對(duì)公式計(jì)算。x2= （|ad-bc|-N/2）2N (a+b)(a+c)(c+d)(b+d)結(jié)果：x2=63.32 v=1,P0.05，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，OR值均40歲的人群經(jīng)以前的隱性（或急性感染）已獲得免疫，還有可能打了甲肝疫苗在甲肝疫苗的免疫有效保護(hù)期。還有可能40歲的人，身體強(qiáng)壯，本身抵抗力就強(qiáng)，故免疫力強(qiáng)，易感性低，發(fā)病

17、率低。9.毛蚶極有可能在產(chǎn)地受到污染。可能是由于捕撈的人，有的是甲肝患者，有的是甲肝的接觸者，有的是甲肝的病原攜帶者，還有可能攜帶的動(dòng)物有甲肝病毒，由于他們的糞便，污水，生活垃圾管理不善，排到水里，污染了捕撈毛蚶的水域，毛蚶是通過(guò)濾水進(jìn)行呼吸生存的，成蚶的濾水量5升/小時(shí)，病毒雖然不能在毛蚶體內(nèi)繁殖，但是病毒可以通過(guò)毛蚶的消化腺進(jìn)入肝臟，蓄積在肝臟。有資料證實(shí)毛蚶能夠濃縮甲肝病毒的15倍。捕撈上來(lái)的被污染的毛蚶沒(méi)有經(jīng)過(guò)衛(wèi)生部分嚴(yán)格檢疫就大量上市，該市喜歡吃有能力購(gòu)買的市民，食用方法基本上以半生食為主，不能殺滅甲肝病毒。而且本身自己又沒(méi)有免疫力。所以就感染了甲肝病毒，引起甲型肝炎的爆發(fā)流行。10

18、.據(jù)此資料，市防疫站按照上級(jí)要求，對(duì)個(gè)居民進(jìn)行訪視，獲得78633個(gè)病例，這樣收集資料，然后上報(bào)上級(jí)部門屬于主動(dòng)監(jiān)測(cè)報(bào)告，罹患率（78633/1000=35.98），略低于傳染病的報(bào)告率（/1000=40.83），傳染病報(bào)告屬于被動(dòng)監(jiān)測(cè),下級(jí)單位按照常規(guī)向上級(jí)單位報(bào)告監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，而上級(jí)單位被動(dòng)接受。主動(dòng)監(jiān)測(cè)的質(zhì)量明顯優(yōu)于被動(dòng)監(jiān)測(cè)。因?yàn)閮蓚€(gè)罹患率相差4，非常小，證明此次疫情報(bào)告基本正確，可靠，無(wú)遺漏。低的原因可能與病例有重復(fù)報(bào)告有關(guān)。11.本次甲肝的流行因素是：流行因素包括：傳染源，傳播途徑，易感人群。此次甲肝爆發(fā)的傳染源可能是捕撈毛蚶的甲肝患者，甲肝病原攜帶者，甲肝患者接觸者，以及攜帶甲肝病毒的

19、動(dòng)物，傳播途徑：以上的人或動(dòng)物的糞便，污水以及生活垃圾排出體外，沒(méi)有經(jīng)過(guò)很好的管理直接排入水，污染了捕撈毛蚶的水域，毛蚶是通過(guò)濾水呼吸生存的，所以污染的水經(jīng)過(guò)毛蚶的消化腺進(jìn)入肝臟，蓄積在肝臟。這些帶毒的毛蚶沒(méi)有經(jīng)過(guò)衛(wèi)生部門的嚴(yán)格檢疫，就大量上市，被那些喜歡吃和有能力購(gòu)買的人買了。他們的食用方法主要是生食和半生食為主，不能殺滅甲肝病毒。所以有些人沒(méi)有打甲肝疫苗，有的人打了也可能過(guò)了免疫期間。食用了毛蚶，就感染了甲肝病毒。就發(fā)生了甲肝的爆發(fā)流行。易感人群：主要是喜歡吃和有能力購(gòu)買的沒(méi)有免疫力或者過(guò)了免疫期限的人，但是也有沒(méi)有吃而被感染的人。流行曲線后面有拖尾現(xiàn)象，說(shuō)明有人與人之間傳播。 該市應(yīng)該采

20、取，對(duì)于捕撈毛蚶的患者，病原攜帶者，接觸者和動(dòng)物傳染源要:病人：做到五早（早發(fā)現(xiàn),早診斷，早報(bào)告，早隔離，早治療.五早），病原攜帶者:要管理,要進(jìn)行健康教育,促其養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣,減少傳播病原體的危險(xiǎn),要定期隨訪,須經(jīng)2-3次病原學(xué)檢查均為陰性時(shí)方可解除其管理等等,接觸者主要實(shí)施為:檢疫,期限從從最后接觸之日算起經(jīng)歷一個(gè)該病的最長(zhǎng)潛伏期.檢疫可分為:留驗(yàn)和醫(yī)學(xué)觀察.動(dòng)物傳染源:危害不大且有經(jīng)濟(jì)價(jià)值的動(dòng)物給予積極治療和隔離,危害較大且無(wú)經(jīng)濟(jì)價(jià)值的,捕殺和無(wú)害化處理。主要是切斷傳播途徑：主要做到,做好糞便,污水,垃圾的處理,注意飲食和飲水衛(wèi)生,培養(yǎng)個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣等），還要做好預(yù)防性消毒(針對(duì)可能受

21、病原微生物污染的場(chǎng)所和物品進(jìn)行消毒.還要做疫源地消毒,(對(duì)現(xiàn)有或曾有傳染源存在的場(chǎng)所和物品所進(jìn)行的消毒，包括隨時(shí)消毒,和終末消毒兩種。加強(qiáng)對(duì)毛蚶體內(nèi)病毒的監(jiān)測(cè)工作，防治帶毒毛蚶被采集及銷售等，加強(qiáng)食品衛(wèi)生，環(huán)境衛(wèi)生的管理及宣傳。教育市民養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，并且要告訴市民盡量煮沸毛蚶30分鐘再吃。對(duì)于該市市民（接種疫苗）:免疫預(yù)防:自動(dòng)免疫,注射甲肝疫苗.被動(dòng)免疫:注射丙種球蛋白和胎盤球蛋白. 藥物預(yù)防,個(gè)人防護(hù)。不吃或者少吃，以防止再發(fā)生類似事件。 實(shí)習(xí)三 病例對(duì)照研究1. 選用住院病人做為調(diào)查對(duì)象不如選用普查或隨機(jī)抽樣調(diào)查的病例具有代表性。但考慮到肺癌是惡性腫瘤，在當(dāng)時(shí)英國(guó)的背景條件下，英國(guó)

22、絕大多數(shù)肺癌的病人都可以住院治療，凡在門診被診斷為肺癌的病人都無(wú)選擇的作為調(diào)查對(duì)象，本調(diào)查選擇20多家醫(yī)院的病例作為研究對(duì)象，有利于克服入院偏倚，所以這樣看來(lái)還是具有一定的代表性。在住院的其他惡性腫瘤病人中選取肺癌患者的配對(duì)對(duì)照病人，要選取與肺癌患者條件相同的非呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤的病人，對(duì)照所患病的病因不可與所研究肺癌的病因相同或互相影響。才可以保證與肺癌組有可比性。要考慮有代表性，要多選對(duì)照，可做1:2,1:3的配比病例對(duì)照的研究，但是不要超過(guò)1:4配比，超過(guò)1:4研究功效緩慢，尋找對(duì)照的難度將增加工作量增加。選用住院的惡性腫瘤病人作為對(duì)照有診斷準(zhǔn)確，病例，對(duì)照容易得到，節(jié)省人力，物力和財(cái)力等

23、優(yōu)點(diǎn)。2.肺癌組與對(duì)照組選用的這些配對(duì)條件是為使兩組人群的某些條件盡可能相同而具有可比性，減少偏倚。但條件不包括與致病有關(guān)的因素在內(nèi)，否則某些病的病因就不可能被發(fā)現(xiàn)（為什么？自己考慮）。除了上述因素外，如果再考慮到職業(yè)史，工齡，文化程度因素等更好，配對(duì)條件要有主次，在保證主要條件的前提下，要盡量照顧一些次要條件。還要考慮是否匹配過(guò)頭，這個(gè)問(wèn)題研究作者已經(jīng)將主要配對(duì)條件列入，所以此研究很合理。 進(jìn)行病例對(duì)照研究的前提必須是以肺癌和其他惡性腫瘤的病人為調(diào)查對(duì)象，篩除那些診斷不準(zhǔn)確，失去記憶或無(wú)法回答問(wèn)題的病例，這些影響資料可靠性的因素都去除，所以使兩組人群在這些配對(duì)條件下更加具有可比性，以減少偏倚

24、。3.病例對(duì)照研究時(shí)，進(jìn)行這種一致性檢查是必要的。這對(duì)資料的可靠性是非常重要，在調(diào)查中，應(yīng)實(shí)行全程質(zhì)量控制，以保證調(diào)查質(zhì)量。調(diào)查包括調(diào)查員，和被調(diào)查者兩個(gè)方面詢問(wèn)和回答過(guò)程，本次研究由調(diào)查員詢問(wèn)，被調(diào)查者憑記憶回答問(wèn)題，在詢問(wèn)時(shí)調(diào)查員是否帶有主觀因素（暗示性提問(wèn)），被調(diào)查者的記憶是否準(zhǔn)確，均會(huì)影響資料的可靠性。為了保證資料的可靠性，要進(jìn)行一致性檢查。（誘導(dǎo)偏移，報(bào)告偏移，錯(cuò)誤分類偏倚）據(jù)表3-2，兩次回答的一致性為（8+4+13+9+3）/50100%=74%，其余26%（13人）前后回答誤差不超過(guò)一個(gè)劑量等級(jí)，說(shuō)明這次關(guān)于吸煙習(xí)慣的調(diào)查是可信可靠的。4.3-1表，病例對(duì)照組研究的均衡性檢驗(yàn)表

25、。在肺癌組和對(duì)照組中，性別，年齡在兩組中均衡可比。3-3表，肺癌組吸煙者占的百分比為：1350/1357100%=99.48% 對(duì)照組吸煙者占的百分比為：1296/1357100%=95.50% 在肺癌組和對(duì)照組，吸煙者占的比例：99.48%和95.50%都很高，所以從這個(gè)表不能判斷出，吸煙與肺癌有關(guān)，還要進(jìn)行以下步驟的分析。5.表3-3中，不匹配不分層資料OR=ad/bc=9.08x2=(ad-bc) 2 N/(a+b)(a+c)(b+d)(b+c)=43.98 v=1 P0.00595%可信區(qū)間=OR11.96/x2=(4.73, 17.43)表3-4中，匹配資料的分析表OR=c/b=8.

26、71x2=(b-c) 2/(b+c)= 42.88v=1 P0.005 95%可信區(qū)間=OR11.96/x2=(4.56,16.65) （注意什么情況下用校對(duì)公式）雖然從3-3,3-4表中,可以看出本資料是按1:1配比設(shè)計(jì)調(diào)查獲得的，較一般病例對(duì)照研究科學(xué)性更強(qiáng)，應(yīng)按表3-4那樣進(jìn)行整理及計(jì)算。因?yàn)榕浔炔±龑?duì)照研究，將配比的混雜因素均勻的分配在兩組，不能研究出配比的因素與疾病關(guān)聯(lián)。使真正研究的因素與疾病關(guān)聯(lián)體現(xiàn)出來(lái)。如果將配成的對(duì)子拆開分析，以前配對(duì)的因素在兩組之間分布不均衡，影響要研究的因素與疾病真實(shí)性關(guān)聯(lián)。6. 表3-5表，等級(jí)資料。可顯示，吸煙在5-，15-，25-支的吸煙者在肺癌組和對(duì)

27、照組的構(gòu)成比比較大，OR值分別為1.00，4.69,7.31,9.50,16.08,17.86。隨著吸煙劑量的增加，OR值增大，從上面量表看出吸煙與肺癌呈“劑量-反應(yīng)”關(guān)系。但是需要統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)證實(shí)是否吸煙與肺癌呈劑量反應(yīng)關(guān)系。（在肺癌組與對(duì)照組，做吸煙劑量與兩組吸煙人數(shù)構(gòu)成比的統(tǒng)計(jì)分析，如果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明吸煙與肺癌呈劑量-反應(yīng)關(guān)系。）3-6表，根據(jù)吸煙劑量看，是等級(jí)資料。根據(jù)病例組-對(duì)照組在吸煙與肺癌組是否有差異來(lái)看是二分類變量資料。分層的目的是：排除混雜因素的干擾。3-6表是按照性別分層后，在男，女的病例組，對(duì)照組，吸煙者占中度吸煙者和重度吸煙者居多。但通過(guò)行乘列表卡方檢驗(yàn)

28、，男，女組中吸煙與肺癌均有關(guān)聯(lián)。（男，女中，吸煙與肺癌均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。）7.代表性和均衡可靠，可信性前面已經(jīng)敘述過(guò)，這里就不在贅述。主要得出：在表3-4中，卡方=42.88，OR=8.71.說(shuō)明吸煙與肺癌可能有關(guān)聯(lián).并且通過(guò)劑量反應(yīng)關(guān)系和分層分析顯示，隨著吸煙劑量的增加患肺癌的危險(xiǎn)性增加。在分層分析中，男性，女性肺癌組，對(duì)照組中，吸煙與肺癌均有關(guān)聯(lián)。以上結(jié)果可以說(shuō)明，吸煙與肺癌有密切關(guān)聯(lián)，吸煙劑量越大，患肺癌的危險(xiǎn)性越大，吸煙是肺癌的危險(xiǎn)因素，但不是唯一的危險(xiǎn)因素，因?yàn)榛挤伟┱咧羞€有從來(lái)不吸煙的人占0.52%。通過(guò)病例對(duì)照的從果到因的研究，得出肺癌與吸煙有密切關(guān)聯(lián)的結(jié)論。這種結(jié)論尚需通過(guò)隊(duì)列研

29、究驗(yàn)證吸煙與肺癌的關(guān)系，因?yàn)殛?duì)列研究是前瞻性從原因到結(jié)果的研究，可以動(dòng)態(tài)觀察吸煙對(duì)肺癌發(fā)病的影響，從而更具有說(shuō)服力。 實(shí)習(xí)五 診斷試驗(yàn)1.診斷試驗(yàn) 金標(biāo)準(zhǔn) 合計(jì) 糖尿病病人 非病人 陽(yáng)性 154 1048 1202 陰性 7 3791 3798 合計(jì) 161 4839 5000(1)靈敏度= a 100%=95.62% a+c (2)特異度= d 100%=78.34% b+d (3)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值= a 100%=12.81% a+b (4)陰性預(yù)測(cè)值= d 100%=99.82% c+d (3),(4)結(jié)構(gòu)為隨機(jī)抽樣才行,否則要采用 P*Se(5)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值= PSe+(1-Sp)(1-P)

30、Sp(1-P)(6)陰性預(yù)測(cè)值= Sp(1-P)+(1-Se)*P（這兩個(gè)公式有使用條件，我問(wèn)過(guò)統(tǒng)計(jì)老師，具體你再確認(rèn)）(7)一致性= a+d 100%=78.9% a+b+c+d 根據(jù)指標(biāo)的具體含義，評(píng)價(jià)這些指標(biāo)。2.診斷試驗(yàn) 金標(biāo)準(zhǔn) 合計(jì) 糖尿病病人 非病人 陽(yáng)性 90 2 92 陰性 71 4837 4908 合計(jì) 161 4839 5000(1)靈敏度= a 100%=55.90% a+c (2)特異度= d 100%=99.96% b+d (3)假陽(yáng)性率= b 100%=0.04% b+d (4)假陰性率= c 100%=44.10% a+c (5)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值= a 100%=97.

31、83% a+b (6)陰性預(yù)測(cè)值= d 100%=98.55% c+d (7)一致性= a+d 100%=98.54% a+b+c+d (8)似然比：陽(yáng)性似然比=55.90%/0.04%=1397.5陰性似然比=44.10%/99.96%=0.44(9)約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1=0.56根據(jù)指標(biāo)的具體含義，評(píng)價(jià)這些指標(biāo)。3.首先畫出A，B，A+B串聯(lián)，A+B并聯(lián)實(shí)驗(yàn)的診斷實(shí)驗(yàn)的正確的四個(gè)表(1)A試驗(yàn)靈敏度=（20+216）/300100%=78.67%特異度=（76+1534）/1700100%=94.71%(2)B試驗(yàn)靈敏度=（45+216）/300100%=87.00%特異度=（34

32、+1534）/1700100%=92.24%(3)并聯(lián)試驗(yàn)靈敏度=（20+45+216）/300100%=93.67%特異度=1534/1700100%=90.24%(4)串聯(lián)試驗(yàn)靈敏度=216/300100%=72.00%特異度=（34+76+1534）/1700100%=96.71%4.(1)提高篩選截?cái)嘀担`敏度下降，特異度增大。降低篩選截?cái)嘀担`敏度增大，特異度下降。(2)如果靈敏度、特異度一定，患病率升高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值升高，陰性預(yù)測(cè)值降低，反之亦然。（大課和實(shí)習(xí)課都已經(jīng)講過(guò)）(3)該診斷實(shí)驗(yàn)應(yīng)該采用高截?cái)嘀?0.08mmol/L(180mg/dl)。1.當(dāng)進(jìn)行普查時(shí)，采用截?cái)嘀档偷谋容^

33、優(yōu)，盡量不要漏掉一個(gè)病例，即假陰性少。2.當(dāng)進(jìn)行診斷試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采用截?cái)嘀蹈叩谋容^優(yōu)，使假陽(yáng)性減少，誤診率降低。3.在實(shí)際工作中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體情況，當(dāng)假陽(yáng)性與假陰性的重要性相等時(shí)，臨床診斷指標(biāo)可選擇靈敏度與特異度相等，即假陽(yáng)性，假陰性最低點(diǎn)作為分界線，或正確指數(shù)最大的分界值作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于篩檢實(shí)驗(yàn)：根據(jù)具體的研究目的定，1.按照ROC曲線選取靈敏度，特異度。2.當(dāng)進(jìn)行普查時(shí)，采用截?cái)嘀档偷谋容^優(yōu)，盡量不要漏掉一個(gè)病例，即假陰性少。3.當(dāng)進(jìn)行診斷試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采用截?cái)嘀蹈叩谋容^優(yōu)，使假陽(yáng)性減少，誤診率降低。4.在實(shí)際工作中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體情況，當(dāng)假陽(yáng)性與假陰性的重要性相等時(shí)，可選擇靈敏度與特異度相

34、等，即假陽(yáng)性，假陰性最低點(diǎn)作為分界線，或正確指數(shù)最大的分界值作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。5.如果確診實(shí)驗(yàn)較繁瑣，費(fèi)用高，則應(yīng)該提高特異度。截?cái)嘀低咛幰苿?dòng)。6.如果該病早期診斷，早期治療結(jié)果比較好，否則后果嚴(yán)重，此時(shí)選擇靈敏度比較高的判定標(biāo)準(zhǔn)，盡可能把所有可疑病人都診斷出來(lái)，判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該向低的截?cái)嘀狄苿?dòng)。7.如果預(yù)后不好，又無(wú)治療辦法或會(huì)引起心理負(fù)擔(dān)。應(yīng)當(dāng)選擇截?cái)嘀蹈叩闹怠?.如果這次漏掉后還會(huì)有再檢查的機(jī)會(huì)，此漏掉不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，應(yīng)該將截?cái)嘀迪蚋咭苿?dòng)。5.（1）與單一試驗(yàn)相比較，并聯(lián)試驗(yàn)提高靈敏度，降低特異度。串聯(lián)試驗(yàn)降低靈敏度，提高特異度。（患病率一定，并聯(lián)實(shí)驗(yàn)相當(dāng)于降低截?cái)嘀担琤/b+d是誤診率就增

35、加，假陽(yáng)性率升高。a/a+c面積就增加，也就是靈敏度增加。串聯(lián)實(shí)驗(yàn)則相反）（2）與單一試驗(yàn)相比較，并聯(lián)試驗(yàn)提高陰性預(yù)測(cè)值，降低陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。串聯(lián)試驗(yàn)降低陰性預(yù)測(cè)值，提高陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。（患病率一定，并聯(lián)實(shí)驗(yàn)相當(dāng)于降低截?cái)嘀担訇?yáng)性就增加，也就是誤診率增加，實(shí)際有病的人占診斷實(shí)驗(yàn)判斷全部有病的人就小。就是陽(yáng)性預(yù)測(cè)值小。相反串聯(lián)實(shí)驗(yàn)也可以這樣推出來(lái)。）5. 一個(gè)好的診斷應(yīng)具備的基本條件有：靈敏度高，特異度高，易于操作，出結(jié)果快，在經(jīng)濟(jì)上能承受，重復(fù)性好，無(wú)痛苦，無(wú)損傷，無(wú)其他不良反應(yīng)。實(shí)習(xí)四 隊(duì)列研究課題一疾病發(fā)生率 暴露率（） 非暴露組（） RR AR AR（）流產(chǎn)率 5.0 2.4 2.08 2.6

36、 52.0死亡率 4.5 2.4 1.88 2.1 46.7先天性畸形率 6.8 2.3 2.96 4.5 66.21.（1）說(shuō)明患風(fēng)疹孕婦組的嬰兒的流產(chǎn)率，死亡率和先天性畸形率危險(xiǎn)性是非患風(fēng)疹孕婦組的2.08，1.88和2.96倍。說(shuō)明暴露對(duì)于個(gè)體發(fā)生危險(xiǎn)增加的倍數(shù)，具有病因?qū)W的意義。（2）主要針對(duì)人群來(lái)講，由于孕婦患風(fēng)疹使流產(chǎn)率，死亡率和先天性畸形發(fā)生率增加的絕對(duì)值大小（2.6，2.1和4.5）。孕婦中完全由患風(fēng)疹所致的嬰兒的流產(chǎn)率,死亡率和先天畸形發(fā)病率為(2.6，2.1和4.5）.即去除孕婦患風(fēng)疹因素能使嬰兒的流產(chǎn)率，死亡率和先天性畸形發(fā)生率下降的數(shù)值（2.6，2.1和4.5），具有疾

37、病預(yù)防和公共衛(wèi)生學(xué)上的意義。(3)AR（）：引起孕婦的嬰兒流產(chǎn)，死亡，先天性畸形的原因中，孕婦中由于患風(fēng)疹引起嬰兒流產(chǎn)率為52，死亡率為46.7和先天性畸形率為66.2。1. 根據(jù)隊(duì)列研究定義，此資料屬于前瞻型隊(duì)列研究課題二附表4-2 33-49歲男子血清膽固醇水平與冠心病的研究血清膽固醇 暴露 病例數(shù) 非病例數(shù) 總?cè)藬?shù) CI() RR AR AR()（mmol/L） 水平2.694- 0 2 207 209 0.965.044- 1 11 198 209 5.26 5.5 4.3 81.745.564- 2 14 195 209 6.7 7 5.74 85.676.006- 3 26 183 209 12.44 13 11.48 92.286.656- 4. 32 177 209 15.31 16 14.35 93.73合計(jì) - 85 960 1045 8.13 - - -1. 總卡方值為36.88，認(rèn)為不同膽固醇水平冠心病的發(fā)病存在差異. 結(jié)果顯示:各暴露組的冠心病的發(fā)病率均有明