1、精選文檔2018NCCN卵巢癌指南解讀一、2018年指南（其次版）與臨床處理親密相關的主要更新（一）手術治療原則更新1.  大多數患者接受開腹手術，微創手術也可用于在選擇的患者進行手術分期和減瘤術，用于評估是否能夠進行滿足的減瘤術，評估復發病灶能否切除等，但必需由有閱歷的婦科腫瘤醫生施行；2.  兒童/年輕患者的手術原則與成人有所不同，保留生育功能者需進行全面的分期手術，但兒童期和青春期的早期生殖細胞腫瘤可不切除淋巴結；3.  交界性腫瘤是否切除淋巴結不影響總生存率，但大網膜仍需切除并進行腹膜多點活檢；4.  復發

2、患者二次減瘤術需滿足下列條件：化療結束一年以上、孤立病灶可以完整切除、無腹水。（二）化療原則和方案更新1.  對化療方案進行重新排序和歸類為“腹腔化療/靜脈化療方案” 和 “靜脈化療方案”；2.  腹腔化療方案中紫杉醇靜脈點滴的用法可選擇超過3小時或24小時靜滴；3小時輸注方案更便利、更簡潔耐受且毒性較少，但目前沒有證據證明它跟24小時輸注方案療效相當。3.  新幫助化療可以考慮用靜脈化療方案；4.  兒童/年輕患者的IA期和IB期未成熟畸胎瘤、IA期胚胎性腫瘤或IA期卵黃囊瘤可考慮觀看或化療；

3、5.  靜脈或腹腔化療并不能使低度惡性潛能腫瘤（交界性上皮性卵巢腫瘤）獲益。二、上皮性卵巢癌/輸卵管癌/原發性腹膜癌手術原則（一）總原則1選擇下腹正中直切口，術中冰凍病理檢查有助于選擇手術方案；2有閱歷的手術醫生可以選擇微創手術方式完成手術分期和腫瘤切除，微創手術方式有助于評估初治和復發病人能否達到最大程度減瘤術；3. 手術醫生必需在手術記錄具體記錄初發和復發病灶累及的范圍；4推舉由婦科腫瘤醫生完成手術。（二）初治浸潤性上皮性卵巢癌局限于卵巢或盆腔的手術步驟1         

4、;       進入腹腔后，抽吸腹水或腹腔沖洗液行細胞學檢查；2                對腹膜表面進行全面診視，可能潛在轉移的腹膜組織或粘連組織都要切除或病理活檢；假如沒有可疑病灶，則需進行腹膜隨機活檢并至少包括雙側盆腔、雙側結腸旁溝、膈下（也可使用細胞刮片進行膈下細胞學取樣和病理學檢查）；3     

5、0;          切除子宮和雙附件，手術過程必需盡力完整切除腫瘤并避開腫瘤裂開；4                需要保留生育功能的患者，在符合適應癥的前提下可考慮行單側附件切除術；5            

6、60;   切除大網膜；6                行主動脈旁淋巴結切除術時，需將位于下腔靜脈和腹主動脈表面及兩側的淋巴脂肪組織全部切除，上界至少達到腸系膜下動脈水平，最好達到腎血管水平；7                盆腔淋巴結切除術包括髂

7、內外血管表面和內側的淋巴脂肪組織、閉孔神經前方的閉孔窩淋巴脂肪組織，最好一起切除髂總血管四周的淋巴脂肪組織。（三）初治浸潤性上皮性卵巢癌累及盆腔和上腹部的手術步驟1.  腫瘤細胞減滅術力求使殘余腫瘤病灶直徑<1cm，最好切除全部肉眼可見病灶；2.  取腹水或腹腔沖洗液進行細胞學檢查，切除腫瘤累及的全部大網膜；3.  切除能夠切除的腫大或者可疑淋巴結；4.  盆腔外腫瘤病灶2cm者（即IIIB期）必需行雙側盆腔和主動脈旁淋巴結切除術；5.  為達滿足的減瘤術，可依據需要切除腸管、闌尾、脾臟、

8、膽囊、部分肝臟、部分胃、部分膀胱、胰尾、輸尿管及剝除膈肌和其他腹膜。6.  部分上皮性卵巢癌或腹膜癌的患者經過減瘤術后殘余小病灶，可以考慮在初次手術時放置腹腔化療導管以便術后進行腹腔化療。（四）特殊狀況1.   保留生育功能手術：期望保留生育功能的極早期患者或者低風險惡性腫瘤（早期上皮性卵巢癌、低度惡性潛能腫瘤、生殖細胞腫瘤或惡性性索間質細胞瘤）可行保留生育功能手術，即行單側附件切除術，保留子宮和對側卵巢。但需進行全面的手術分期以排解更晚期疾病，明確的兒童/青春期早期生殖細胞腫瘤可以不切除淋巴結。2.   粘液性腫

9、瘤：原發惡性粘液性卵巢并不常見。發覺粘液性卵巢癌時必需對患者上下消化道進行全面評估以排解消化道轉移癌。卵巢粘液性腫瘤患者必需切除闌尾。3.   低度惡性潛能腫瘤（LMP）：淋巴結切除術可能提高分期，但并不影響總體生存率。大網膜切除和腹膜多點活檢可使近30%患者提高分期并可能影響預后。4.   二次減滅術適應癥：初次化療結束后復發間隔時間大于12個月；病灶孤立可以完整切除；無腹水。鼓舞病人參與臨床試驗評估二次減瘤術是否能真正獲益。5.   幫助性姑息手術：對接受姑息治療的晚期卵巢癌患者，如有可能需要行以下幫

10、助性手術：l 腹腔穿刺術/留置腹膜透析導管l 胸腔穿刺術/胸膜融合術/胸腔鏡下留置胸腔導管l 放置輸尿管支架/腎造瘺術l 胃造瘺術/放置腸道支架/手術緩解腸梗阻三、化療原則（卵巢癌、輸卵管癌和原發性腹膜癌）（一）化療總原則1                必需鼓舞卵巢癌、輸卵管癌或腹膜癌患者在診斷和治療都參與臨床試驗。2      

11、60;         在任何初始治療之前，有生育要求需要行保留生育功能者必需轉診至合適的生殖專家，爭辯系統治療的目標。3                開頭化療前，必需確保患者的一般狀態和器官功能可耐受化療。4           

12、60;    應親密觀看和隨訪化療患者，必需準時處理化療過程中消滅的各種并發癥。化療期間必需監測患者的血常規及生化指標。需要依據化療過程中消滅的毒性反應和治療目標對化療方案及劑量進行調整。5                化療結束后，需要對治療效果、后續治療及遠期并發癥的可能性進行評估。6         &

13、#160;      部分NCCN 協作單位已開展化療藥物敏感試驗，為患者供應多種效果相仿的化療方案。NCCN專家組認為，由于缺乏有效的證據，仍不能依據這些檢測結果來轉變現行的標準化療方案（3類證據）。不主見接受體外藥敏試驗方法來選擇化療藥物。美國臨床腫瘤協會同樣不建議在臨床試驗以外的狀況下使用體外藥敏試驗。（二）初治卵巢癌、輸卵管癌及原發性腹膜癌的化療原則1              

14、  假如患者需要化療，必需告知患者目前有多種化療方式可供選擇，包括靜脈化療、靜脈聯合腹腔化療以及其他處于臨床試驗階段的化療方式（包括不同劑量和給藥方案）。2                選擇聯合靜脈和腹腔化療者，有必要告知患者與單獨進行靜脈化療相比，聯合化療的毒性反應如骨髓抑制、腎臟毒性、腹痛、神經毒性、消化道毒性、代謝系統毒性和肝臟毒性的發生率和（或）嚴峻程度會更明顯。3   

15、60;            選擇順鉑腹腔化療和紫杉醇腹腔化療/靜脈化療的患者腎功能必需正常，對腹腔/靜脈化療方案的后續毒性有良好的耐受性，同時不能有在化療過程中會明顯惡化的內科疾病（如既往存在神經病變）。4                患者每次使用順鉑前后都必需進行水化，通過足夠的靜脈補液來削減腎毒性。每一療程化療

16、結束后，必需對患者進行認真檢查以明確是否存在骨髓抑制、脫水、電解質紊亂、重要器官毒性反應（如肝臟和腎臟）和其他毒性反應。患者化療結束后常需在門診接受靜脈補液以防止或治療脫水。5                在指南最終的爭辯章節中，附有原始參考文獻，可參照這些文獻來具體了解化療的毒性反應、化療藥物的劑量、給藥方式、療程數和劑量調整方法。（三）復發性卵巢癌、輸卵管癌與腹膜癌的化療原則1    

17、60;           必需告知患者以下內容：臨床試驗的可行性，包括各種治療方法的風險和好處，這些利弊與患者從前接受化療方案的數目有關。接受化療前有必要了解自身的一般狀況、重要器官的功能狀態和既往化療已導致的毒性反應。如有必要，應與患者爭辯姑息治療問題。由于對于部分患者來說，姑息治療也是一種治療手段。2               &

18、#160;假如患者既往使用過鉑類藥物，無論再次使用何種鉑類藥物，其骨髓毒性的發生率和嚴峻程度都會增加。3                假如患者已多次使用卡鉑和（或）順鉑，再次使用時發生致命性過敏反應的風險會增加。因此，有必要告知患者發生過敏反應的風險、癥狀和體征；假如發生過敏反應，應由有處理過敏反應閱歷的醫生進行治療，治療也應在有條件供應必要醫療設備的醫院進行。4      

19、          醫生需要嫻熟把握化療藥物的代謝方式（是否通過肝臟或腎臟進行代謝）并能確定患者適合使用某種藥物（如肝腎功能正常的患者可使用哪些藥物）。5                醫生必需生疏藥物不良反應的處理以及適當的減量。6         

20、;       醫生需要就所選擇的化療放療方案與患者及其家庭醫生進行爭辯，爭辯內容包括使用藥物和化療相關毒性反應。對患者進行宣教時，需要使患者了解如何預防和治療過敏反應及并發癥、如何減輕化療不良反應的嚴峻程度。（四）老年人（>65歲）和/或有合并癥者的化療    老年人和有合并癥患者對指南推舉的聯合化療方案可能不能耐受。鉑類單藥方案可能比較適合這類患者。已經有計算公式猜測其化療毒性。（五）化療方案1. 腹腔化療（IP）/靜脈化療（IV）方案第1天：紫杉醇 13

21、5mg/m2 持續靜脈滴注3小時或24小時第2天：順鉑 75-100mg/m2 腹腔化療(紫杉醇后)第8天：紫杉醇 60mg/m2 腹腔化療每三周一療程，共同6療程（1類證據）2. 靜脈化療方案（1）紫杉醇 175mg/m2 靜脈滴注3小時     卡鉑 AUC 5-7 靜脈滴注1小時     每三周一療程，共同6療程（1類證據）（2）劑量密集 紫杉醇 80mg/m2 靜脈滴注1小時&#

22、160;第1，8，15天各一次     卡鉑 AUC 6 靜脈滴注1小時     每三周一療程，共同6療程（1類）（3）多西他賽 60-75mg/m2 靜脈滴注1小時     卡鉑：AUC 5-6 靜脈滴注1小時  每三周一療程，共同6療程（1類）（4）ICON-7和GOG-218推舉的包括貝伐單抗方案  紫杉醇 175mg/m2 靜脈滴注3小時  

23、;   卡鉑 AUC 5-7 靜脈滴注1小時  貝伐單抗 7.5mg/kg靜脈滴注30-90分鐘  每三周一療程，共同5-6療程，貝伐單抗連續使用12個療程。  或 紫杉醇 175mg/m2 靜脈滴注3小時     卡鉑 AUC 5-7 靜脈滴注1小時     每三周一療程，共同6療程  第2療程第1天開頭使用貝伐單抗 15mg

24、/kg 靜脈滴注30-90分鐘，每三周一療程總共用22療程四、藥物反應的處理    化療藥物反應是常見的，有時甚至是致命的，醫生必需具體了解化療藥物反應的臨床表現，生疏化療反應的處理方法。指南具體介紹了化療藥物反應的處理，包括概述、輸液反應和過敏反應三部分，限于篇幅，此處省略，有愛好讀者可參閱原文。五、分期新版指南接受FIGO 1988 卵巢癌、輸卵管癌和原發性腹膜癌的分期標準（詳見相關教材、專著或文獻）。實際上，FIGO已于2013年底公布了新的卵巢癌、輸卵管癌和原發性腹膜癌的分期標準，我們撰寫的相關解讀已發表在相關雜志上。六、各類

25、型卵巢癌的的處理原則（一） 上皮性卵巢癌    1. 未經診斷的盆腔包塊：發覺盆腔可疑包塊和/或腹水，腹脹，和/或沒有其他明顯惡性相關癥狀的患者，在行腹部/盆腔體格檢查后行超聲和/或腹部/盆腔CT、必要的試驗室檢查和腫瘤標記物測定，包括CA-125，HE4，AFP，-HCG和計算公式（卵巢癌ROMA指數）。胸部影像學檢查是必要的。對擬診早期卵巢癌患者，應避開進行細針穿刺進行診斷，以防止腫瘤裂開導致腫瘤細胞在腹腔內播散。對于晚期的巨塊型患者，細針穿刺術是獲得明確病理診斷的必要手段。必需排解來源于腸道、子宮、胰腺的癌癥以及淋巴瘤。同時排解卵巢良性病

26、變和非卵巢病變。    2. 初始治療：包括規范的手術分期、細胞減滅術，大部分患者術后需要化療。期望保留生育功能的年輕患者，I期和/或低危腫瘤（早期，低級別浸潤癌、低度惡性潛能腫瘤）可以行患側附件切除（保留子宮）。為了排解可能存在的隱匿的更晚期卵巢癌，必需進行全面的手術分期，由于約30%患者在全面分期術后腫瘤分期提高。早期患者可考慮由有閱歷的婦科腫瘤醫師用微創手術。可以考慮用微創技術行預防性輸卵管卵巢切除。    3. 腫瘤細胞減滅術：對于II期IV期患者，進行最大程度的腫瘤細胞減滅術，使殘余腫瘤的最大徑小于1cm

27、。盡量切除上腹部轉移灶。這類病人可以使用微創手術評估減滅手術的可行性以及能否達到滿足的減滅。年輕患者切除卵巢后，可實行多種支持治療削減潮熱及其他圍絕經期癥狀。    4. 新幫助化療：新幫助化療后行間歇性細胞減滅術的做法目前仍有爭議。對于腫瘤較大的、無法手術的IIIIV期患者可考慮進行新幫助治療（1級證據），但須由婦科腫瘤專科醫生確定。化療前必需有明確的病理診斷結果（可通過細針抽吸、活檢或腹水穿刺獲得）。歐洲的III期隨機試驗在IIIC期/IV期患者中比較了新幫助化療聯合間歇性腫瘤細胞減滅術與直接行腫瘤細胞減滅術的效果。兩組患者的總生存期相當（

28、29個月比30個月），但新幫助化療組術中并發癥的發生率較低。但美國的一項隨機臨床爭辯顯示，直接腫瘤細胞減滅術加術后靜脈化療后其總體生存期可達50個月。因此NCCN專家組認為，在把新幫助化療作為有潛在切除可能的患者的推舉治療方法之前，還需要更多的爭辯數據。在美國，先做腫瘤細胞減滅術然后再化療仍是最先考慮的治療方法。    5. 手術分期不全面的患者：若患者已接受不完整的分期手術（指子宮、附件、大網膜未切除、分期記錄不完整、有可能被切除的殘留病灶），應依據腫瘤的期別和分化程度確定后續處理方案。疑為IA 或IB期的G1 患者，可完成全面分期

29、手術；疑為IA 或IB 期的G2患者，可選擇：沒有可疑病灶者，若選擇觀看不化療者須完成手術分期，選擇化療6 療程者可不進行手術分期。有可疑病灶者須完成分期手術。IA 或IB 期G3 患者，或IC 期（G1G3）患者，疑有殘留病灶者須完成手術分期，無殘留病灶者可化療6療程或完成手術分期。全部II-IV期患者，假如殘留病灶可以切除，推進行減瘤術。懷疑有無法切除的殘留病灶，可選擇直接化療68 療程，也可先行36 療程化療，然后再行全面分期手術，術后再化療。另外，透亮細胞癌均按G3處理。  &

30、#160; 6. 化療：大多數上皮癌患者均需接受術后化療。全面分期手術后的IA或IB期/G1的患者，術后可僅觀看隨訪，由于這些患者單純手術治療后的生存率可達90%以上。IA或IB期/G2的患者術后可選擇觀看隨訪或化療。IA或IB期/G3和IC期的患者術后須化療。全部化療方案均可考慮應用于上皮性卵巢癌、原發性腹膜癌和輸卵管癌的治療。I期患者推舉靜脈化療。對于接受滿足細胞減滅手術、殘留腫瘤最大徑1 cm的III期患者，推舉賜予腹腔化療（1級證據）。II期患者也可以接受腹腔化療。不適合腹腔化療的患者（例如，體力狀態評分較差的患者），首選化療方案為：紫杉醇聯合卡鉑靜脈化療（1級證據）。多西他

31、賽聯合卡鉑靜脈化療（1級證據）或紫杉醇聯合順鉑（1級證據）也可作為備選的方案。對于化療后易發生神經系統副反應的患者（如糖尿病患者），可考慮選擇多西他賽聯合卡鉑方案進行化療。晚期病例（IIIV期）推舉賜予68個周期化療。早期病例推舉賜予36個周期化療，有些醫生則認為漿液性癌患者化療6個療程能改善生存率。    7. 抗血管形成類藥物：GOG 0218 和ICON7隨機對比試驗顯示化療加貝伐單抗可提高中位PFS。但是兩組總生存率和生活質量無明顯差異。多數專家組成員認為不應當推舉貝伐單抗加入卡鉑/紫杉醇的一線化療方案中，或者將它作為維持治療

32、。NCCN專家組鼓舞醫患者參與臨床試驗，以對抗血管形成藥物的效果進行更進一步的評價。     8化療周期數及藥物：沒有證據支持初次化療的患者需要接受68個療程以上的聯合化療。患者也可先接受36個周期的化療，之后完成手術，術后再連續化療。    9. 藥物反應：全部的化療藥物都有引起藥物反應的可能，反應可能發生在藥物輸注過程中或輸注完成后。常引起不良反應的化療藥物包括卡鉑、順鉑、多西他賽、脂質體多柔比星、奧沙利鉑以及紫杉醇。大多數藥物反應是輕度輸液反應（皮膚反應、心血管反應、呼吸或喉頭緊迫感），但也可能發生更嚴峻的過

33、敏反應（如危及生命的過敏性休克）。患者發生的輸液反應常見于使用紫杉醇時，但使用脂質體多柔比星時也可消滅輕度反應。過敏反應常見于使用鉑類藥物時（卡鉑、順鉑或奧沙利鉑）。指南供應處理輕度、重度和致命性過敏反應的診療建議。    10. 放射治療：對于腫瘤體積較小的III期卵巢癌患者，全腹腔放療（WART）已經不再作為初始治療或鞏固治療的治療選擇。    11. 初治結束后的處理：患者在初始治療（6個周期化療）后應接受再次臨床評估。假如無疾病進展（臨床完全緩解），可觀看隨訪。初治治療期間部分緩解或消滅進展者應接受二線治療

34、。    12. 隨訪推舉：腫瘤復發可以通過臨床癥狀（如盆腔痛、體重減輕）、生化指標（CA-125水平）上升、和/或影像學檢查發覺。保留生育功能的患者需用超聲檢測病情變化，在完成生育后考慮行根治性手術（2B類證據）。假如初治治療前CA-125上升，每次隨訪都監測CA-125以及其他腫瘤標記物。    13.  單純CA-125水平上升的處理：對于臨床完全緩解而隨訪中發覺CA-125水平上升但沒有腫瘤復發的癥狀體征，盆腔檢查和胸/腹/盆腔CT檢查均未發覺特別者，是否馬上處理仍有爭議。原來從未接受過化療的患者

35、，應作為新診斷病例處理，進行必要的影像學檢查和細胞減滅術，然后依據前文中推舉的方案進行處理。對于原來已接受過化療的生化復發患者，馬上開頭治療并不能使患者獲益，建議患者參與臨床試驗或臨時推遲治療時間（觀看）直到消滅臨床癥狀。他莫昔芬、其他激素類藥物或其他的復發治療方式都可作為可接受的治療方式（2B類證據）。    14. 腫瘤復發：經過連續兩種化療方案，沒有持續性臨床獲益的患者（難治性），或腫瘤在6個月內復發的患者（鉑類耐藥）預后很差。建議患者參與進行臨床試驗以確定哪些藥物對她們有效。再次治療時不推舉使用含鉑類或紫杉醇的化療方案。對于鉑類耐藥的患者或達部分

36、緩解的IIIV期患者，復發時可選的治療方式包括復發治療、臨床試驗或觀看（觀看為2B級證據）。初始化療后6個月或更長時間復發的患者屬于“鉑類敏感型復發”。首次復發的鉑類敏感型患者，首選含鉑類藥物的聯合方案進行化療（1類證據）。    15. 可以接受的復發治療方案：NCCN專家組認為目前沒有任何一種單藥方案可以被推舉用于復發性卵巢癌的化療。鉑類敏感的復發病例仍推舉使用以鉑類為基礎的聯合化療（1類證據）。化療方案包括：卡鉑/紫杉醇（1類證據）、卡鉑/紫杉醇周療、卡鉑/多西他賽、卡鉑/吉西他濱（已證明可延長無進展生存期）、卡鉑/多柔比星脂質體（也已證明可延長無

37、進展生存期）、或順鉑/吉西他濱。對于鉑類耐藥的病例，首選非鉑類單藥（多西他賽、口服依托泊苷、吉西他濱、多柔比星脂質體、紫杉醇周療、托撲替康）。其他可能有效的藥物包括六甲密胺、卡培他濱、環磷酰胺、異環磷酰胺、伊立替康、美法侖、奧沙利鉑、紫杉醇、納米紫杉醇（即白蛋白結合型紫杉醇）、培美曲塞和長春瑞濱。納米紫杉醇的總緩解率為64%。六甲密胺和異環磷酰胺的緩解率分別為14%和12%，盡管貝伐單抗可能引起動脈栓塞和腸穿孔，但其對于鉑類敏感和鉑類耐藥患者均有效（有效率21%）。卡培他濱對于紫杉類和鉑類耐藥患者有肯定療效。此外，對于無法耐受細胞毒性藥物或使用這些藥物后效果不佳的患者，使用他莫昔芬或其他藥物（

38、包括阿那曲唑、來曲唑、醋酸亮丙瑞林或醋酸甲地孕酮）進行內分泌治療也是一種選擇。每24療程化療后（取決于所用的藥物）均應行臨床評估，以推斷患者是否從化療中獲益。曾接受連續兩種以上不同化療方案而無臨床獲益的患者，再次治療時獲益的可能性很小。應當依據患者的個體狀況選擇支持治療、連續治療還是參與臨床試驗。（二）  少見病理組織學類型的卵巢腫瘤（LCOH）1.   概述：少見的卵巢惡性腫瘤的病理類型包括：惡性生殖細胞腫瘤、癌肉瘤（MMMT）、性索-間質腫瘤和低度惡性潛能腫瘤（LMP）。這些腫瘤大約占全部卵巢惡性腫瘤的5%，它們的生物學行為和治療方式與上皮

39、性卵巢癌不同，癥狀消滅較早，且多局限于一側卵巢，往往術后才能確診。部分患者適合接受保留生育功能的手術。2. 推舉的幫助檢查：如有臨床指征，可檢測腫瘤標記物包括CA-125、抑制素、AFP）和-HCG）。年齡<35歲的盆腔包塊患者必需檢測AFP水平評估有無生殖細胞腫瘤。假如患者要求保留生育功能，術中需對腫物行冰凍切片評估，假如冰凍切片提示卵巢腫物屬惡性生殖細胞腫瘤、交界性卵巢腫瘤、或臨床I期上皮性卵巢癌或間質腫瘤，可行保留生育功能的手術。對于無生育要求的患者、臨床II-IV期上皮性卵巢癌或間質腫瘤患者或癌肉瘤患者，應依據上皮性卵巢癌診療指南進行全面手術分期。3. 

40、60;   惡性生殖細胞腫瘤惡性生殖細胞腫瘤包括無性細胞瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎瘤和卵黃囊瘤（內胚竇瘤），好發于年輕女性，診斷時多為I期。假如考慮使用博來霉素，惡性生殖細胞腫瘤患者接受的幫助檢查中應包括肺功能檢測。盆腔包括患者年齡小于35歲需要測定AFP。惡性生殖細胞腫瘤患者預后較好。接受規范化治療后，5年生存率>85%。    （1）初始治療    假如患者無生育要求，初治手術時應參照上皮癌方法行全面分期手術。有生育要求者任何期別的惡性生殖細胞腫瘤都可以保留生育功能。術后可使用B

41、超進行隨訪監測。患者完成生育后可考慮接受根治性手術（2B級證據）。依據歐洲學者及兒科相關爭辯結果，I期的無性細胞瘤、I期G1未成熟畸胎瘤患者術后可僅隨訪，部分IA期患者可以考慮化療或者隨訪。II-IV期患者建議術后化療。有以下高危因素：卵黃囊瘤；IIIV期無性細胞瘤；I期G23或IIIV期未成熟畸胎瘤等術后需接受34療程BEP方案（博來霉素+依托泊苷+鉑類藥物）化療（3周期為2B級證據）。對于部分IBIII期無性細胞瘤患者，削減化療反應的毒性作用極為必要，可用3療程依托泊苷+卡鉑方案進行化療卡鉑400 mg/m2（AUC=5-6），第1天；依托泊苷120 mg/m2，第13天；4周療，共3療程

42、 。即使中性粒細胞削減，也不建議削減劑量或延遲化療。化療后取得臨床完全緩解的患者，治療結束2年內應每24個月隨訪一次，并監測AFP和-HCG水平（假如治療前有上升）。對于腫瘤標記物特別上升且有明確腫瘤復發的患者，治療選擇（2B類）包括：大劑量化療；考慮追加化療。猛烈建議這些患者轉診至其他三級醫療機構接受有治愈可能的治療。（2）有殘余病灶或腫瘤復發對影像學檢查發覺有殘留腫瘤、但AFP和-HCG水平正常的患者，可考慮行手術切除腫瘤，也可以選擇觀看。后續治療主要取決于術中的發覺：殘留腫瘤、良性畸胎瘤或壞死組織。對一線化療后AFP和/或-HCG水平持續上升的患者，推舉接受TIP（紫杉醇、異環

43、磷酰胺、順鉑）方案或干細胞移植支持下的大劑量化療。猛烈建議這些患者轉診至其他三級醫療機構接受有治愈可能的治療。切除殘留腫物后，假如病理檢查證明病灶性質為惡性，也可選擇觀看（2B級證據），但對于這一方法，不少學者對其持有不同意見，相關爭辯也正在進行當中。其他推舉的治療方式包括連續化療（2B級證據）。對已接受多種化療方案后仍有腫瘤殘留或復發、已沒有治愈性手段可用的患者，可接受復發治療方案，包括TIP、VAC（長春新堿、更生霉素、環磷酰胺）、VeIP（長春堿、異環磷酰胺、順鉑）、VIP（依托泊苷、異環磷酰胺、順鉑）、順鉑+依托泊苷、多西他賽+卡鉑、紫杉醇+卡鉑、紫杉醇+吉西他濱、紫杉醇+異環磷酰胺、

44、多西他賽、紫杉醇、大劑量化療、RT或支持治療。對沒有治愈性手段可用的復發或有殘留腫瘤的患者不推舉接受聯合化療。這些復發化療方案并不通用于全部少見的腫瘤類型；因此應當建議患者轉診到三級醫療中心接受治療。4.     惡性性索間質瘤卵巢惡性間質腫瘤很少見，包括：顆粒細胞瘤（最常見），顆粒卵泡膜細胞瘤和支持-間質細胞瘤。診斷時多處于早期，預后較好。期望保留生育功能、局限于一側卵巢的性索-間質腫瘤患者，可行保留生育功能的全面分期手術。其他全部患者建議行全面分期手術，但可不切除淋巴結。保留生育功能患者術后可使用B超進行隨訪監測。完成生育后考慮接受根治性手術（2B級證據）。I期低危患者，術后可僅觀看。I期高危患者（腫瘤裂開、IC期、分化差、腫瘤直徑超過1015 cm），可選擇（2B級證據）：觀看、放療或鉑類為基礎的化療。若治療前抑制素水平上升，應對抑制素水平進行監測隨訪（2B級證據）。IIIV期患者可選擇（均為2B級證據）：對局限性病灶進行放射治療或予以鉑類為基礎的化療（首選BEP方案或紫杉醇+卡鉑方案）。顆粒細胞瘤患者可發生晚期復發（如30年后發生復發），建議延長這些患者的隨訪時間。IIIV期患者治療結束后發生臨床復發，可選擇參與臨床試驗或依據復發方案進行治療。貝伐單抗和亮丙瑞林可用來治療復