1、糖尿病胰島素的治療胰島素應(yīng)用適應(yīng)癥1、 1型糖尿病2、 2型糖尿病1 ）不宜使用口服降糖藥物的患者2）口服藥物原發(fā)或繼發(fā)失效3）處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)4）糖尿病急性并發(fā)癥5）糖尿病出現(xiàn)嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或合并癥6）老年2型糖尿病，消瘦明顯、營(yíng)養(yǎng)不良或精神抑郁3、糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病4、某些繼發(fā)糖尿病5、臨床類(lèi)似2型糖尿病但血液ICA或ADA陽(yáng)性6、臨床暫時(shí)難以分型的糖尿病患者胰島素使用原則1、超短效或短效胰島素主要控制三餐后的高血糖；中、長(zhǎng)效胰島素主要控制基礎(chǔ)和空腹血糖2、三餐前短效胰島素劑量分配原則：早晚午3、開(kāi)始注射胰島素宜使用超短效或短效胰島素，初始劑量宜小，以免發(fā)生低血糖4、全日胰島素劑量4

2、0U者一般不宜一次注射，應(yīng)分次注射5、長(zhǎng)效胰島素與短效動(dòng)物胰島素混合使用時(shí)，短效胰島素劑量應(yīng)大于長(zhǎng)效胰島素的劑量6、調(diào)整胰島素用量應(yīng)參考臨床癥狀與空腹血糖、三餐前、后血糖、睡前血糖，必要時(shí)測(cè)定凌晨3時(shí)血糖及尿糖水平7 、調(diào)整胰島素劑量不要三餐前的劑量同時(shí)進(jìn)行，應(yīng)選擇餐后血糖最高的一段先調(diào)整，若全日血糖都高者應(yīng)先增加早、晚餐前短效胰島素的劑量8、每次增減胰島素以2-6U為宜，3-5天調(diào)整一次9、糖尿病使用胰島素應(yīng)個(gè)體化10、盡量避免低血糖反應(yīng)的發(fā)生11、當(dāng)長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物與短效胰島素同時(shí)使用時(shí)，應(yīng)分別使用注射器抽取藥液，并注射在不同的部位三、胰島素治療方案（一般需10-20d完成如下過(guò)程：1、初

3、始劑量的選擇2、餐前劑量分配3、劑量緩慢調(diào)整4、最終治療量）。正常人每日胰島素分泌量為24-32U,空腹平均分泌h,進(jìn)餐后分泌水平上升為基礎(chǔ)值的8-10倍，高達(dá)h,因此將24U作為胰島素的基礎(chǔ)量，餐后作為追加量。需要胰島素治療的患者，開(kāi)始必須用普通胰島素，經(jīng)反復(fù)調(diào)整滿(mǎn)意后，為減少注射次數(shù)需配合NPHKPZI,正規(guī)胰島素與N混合后，各自起作用，與P混合后劑量比例發(fā)生變化。（早餐前或夜間高血糖，胰島素50U/d,應(yīng)睡前加注少量胰島素，有酮癥者增加液體，必要時(shí)小劑量胰島素維持靜點(diǎn)）1型糖尿病攜島素強(qiáng)化治療常規(guī)治療早、晚兩次R+NR+P2型糖尿病補(bǔ)充療法口服藥小艾，早、晚或睡前一次N或P替代療法停口服

4、藥改胰島素從起始量開(kāi)始華替代療法二甲雙月瓜或阿卡波糖加R或替代基礎(chǔ)上加口服藥減少R用量1、起始劑量的估算:1）按體重：1型糖尿病：，2型糖尿病：）按生理需要量：24-32U/d（早10、午6、晚8）3）按尿糖：根據(jù)24尿糖量，每2g給1U4）按血糖：根據(jù)【（血糖（mg/dl）100）X公斤體重X6+2000】公式算得所需胰島素的單位數(shù)，初始用其1/2-2/3,3-5d據(jù)血糖或尿糖調(diào)整5）按經(jīng)驗(yàn)：（見(jiàn)表）空腹血糖（mmol/L）尿糖胰島素用量總量早餐前午餐前晚餐前一6一8>4+28-3010-12881010U/d或空腹血糖的 mmol/L數(shù),2、補(bǔ)充療法（口服抗糖尿病藥物聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素）

5、：起始胰島素劑量為、以后根據(jù)空腹血糖，3-5天調(diào)整一次用量。目標(biāo)值：空腹血糖v6mmol/L,HbAlcv7%適應(yīng)于口服抗糖尿病藥物治療的2型糖尿病患者血糖未達(dá)標(biāo)者3、每日2-3次餐時(shí)超短效或短效胰島素：起始劑量，三餐分配原則：全日量分三等份，午餐減2-4U加到早餐前。適應(yīng)于新診斷的2型糖尿病或胰島細(xì)胞尚有分泌功能的患者，其基礎(chǔ)和空腹血糖接近正常，但餐后血糖高，而夜間和空腹血糖高者均不適宜。4、每日多次餐時(shí)胰島素與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合：起始劑量（即基礎(chǔ)胰島素，為晚餐前長(zhǎng)效胰島素或睡前中效胰島素或任何固定時(shí)間的長(zhǎng)效胰島素）或4-8U/次；三餐前的超短效或短效胰島素為。適用于糖尿病病程長(zhǎng)，胰島細(xì)胞功能差

6、，全天的基礎(chǔ)、空腹、餐后血糖均高。5、一日2次餐時(shí)和基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合：上述方案停用午餐前胰島素：1）午餐前胰島素的一半加到早餐前，另一半改為長(zhǎng)效胰島素加到早餐前；2）早或晚加用長(zhǎng)效胰島素8-10U或睡前（10pm）加中效胰島素4-8U;3）根據(jù)8次血糖使用30R或50R。適用于經(jīng)治療糖毒性消失，胰島細(xì)胞功能有恢復(fù)血糖控制較理想的患者。中性胰島素的用早餐前N（控制午餐后高血糖）NN/R（預(yù)混）N/RRN/RR法：午餐前RR晚餐前N/RRRR他前或NI（控制黎明現(xiàn)象）和NNNNN胰島素強(qiáng)化治療早餐前午餐前晚餐前睡前R全口30-45%R20-25%R25-30%P或N20-25%R全口30-45%R2

7、0-25%R+P(N)3035%t混(R:P=23:1)R全口30-45%R20-25%R+P(N)3035%混(如諾和靈30R)R+P(N)RR+P(N)自混R+P(N)RR2型糖尿病常見(jiàn)的R/P（N）方案早餐前R/P(N)R/P(N)R/P(N)RR/P(N)午餐前RRR晚餐前R/P(N)RRRR/P(N)睡前P(N)P(N)P(N)注：R:短效胰島素，P:長(zhǎng)效胰島素，N:中性胰島素四、胰島素劑量調(diào)整1、胰島素用量調(diào)整的原則：3-5d調(diào)整一次，每次增、減2-4U,一般不超過(guò)8U。2、調(diào)整方法：1）據(jù)尿糖：適用于年輕，病程短，腎糖閾正常的患者，可根據(jù)第一天三餐前的尿糖調(diào)整，一般每個(gè)（+）增補(bǔ)

8、4U,2-3天調(diào)整一次，（-）可酌減胰島素量。2）據(jù)血糖（見(jiàn)表）：空腹血糖vL減NPH2-3U并進(jìn)餐原基礎(chǔ)量減1-2U維持原量增餐前1U增餐前2U增餐前3U增餐前4-6U增餐前8-12U三餐前血糖正常，三餐后血糖高：可早、晚加餐時(shí)胰島素2-6U;三餐前、后血糖都高：可早加餐時(shí)胰島素2-6U,晚或睡前加基礎(chǔ)胰島素4-6U。僅空腹血糖高，可晚或睡前加基礎(chǔ)胰島素4-6U餐后2h血糖高而餐前血糖低：可將餐前胰島素由餐前15-30分鐘提前到餐前45-60分鐘注射或?qū)⒉蜁r(shí)的食物的1/3留在兩餐之間加餐。由動(dòng)物胰島素轉(zhuǎn)向人胰島素時(shí)劑量應(yīng)減少15-20%甚至40-50%五、空腹血糖控制不理想的原因1、全日胰島

9、素用量不足；2、夜晚基礎(chǔ)量不足；3、黎明現(xiàn)象（清晨3-5點(diǎn)血糖開(kāi)始升高，持到上午9點(diǎn)）4、Somogyi現(xiàn)象（1、餐后2h血糖正常，次晨高血糖；2、夜間自10點(diǎn)起，每隔2h測(cè)血糖一次，如v5mmol/L有意義，應(yīng)減晚餐前短效胰島素）六、餐后血糖高1、飲食、運(yùn)動(dòng)不當(dāng)；2、餐前胰島素不足；3、胰島素不敏感，需加增敏劑七、停用胰島素指征1、空腹CP>L,餐后2hCP>L;2、全日胰島素量v30U;3、胰島素用量V;4、應(yīng)激因素消除；5、血糖控制理想；6、肥胖者體重下降。八、胰島素副作用1、低血糖；2、過(guò)敏；3、體重增加；4、皮下脂肪萎縮或肥厚；5、屈光不正；6、胰島素性水腫；7、胰島素抵

10、抗和高胰島素血：與使用不純胰島素有關(guān)。九、血糖控制目標(biāo)1、HBAlcW%（一般應(yīng)在半年內(nèi)完成，如3個(gè)月內(nèi)不達(dá)標(biāo)應(yīng)聯(lián)合用藥）2、空腹/餐前血糖：，最次V3、餐后2h血糖：，最次V4、老年人可使血糖稍高于目標(biāo)值L,以免發(fā)生低血糖十、胰島素種類(lèi)時(shí)效種類(lèi)起效時(shí)間（h）高峰時(shí)間（h）持續(xù)時(shí)間（h）餐時(shí)胰島素超短效賴(lài)脯胰島素10-15分45門(mén)冬胰島素10-15分1246短效正規(guī)胰島素2-468人胰島素1358半慢胰島素2-一61012基礎(chǔ)胰島素中效彳氐精蛋白鋅胰島素（NPH24371316人胰島素（N）61216-17Lente7121618長(zhǎng)效魚(yú)精蛋白鋅胰島素（PZI）34142024-36Ultral

11、ente348102024甘精胰島素2324-30地特胰島素232024預(yù)混諾和靈30R30分2824諾和靈50R優(yōu)必林70/30胰島素制劑根據(jù)作用時(shí)間長(zhǎng)短分類(lèi)表胰島素種類(lèi)起效時(shí)間達(dá)峰時(shí)間維持時(shí)間備注超短效胰島素門(mén)冬胰島素（諾和銳）1020min13h35h用約10min內(nèi)應(yīng)進(jìn)食賴(lài)脯胰島素（優(yōu)泌樂(lè)）短效胰島素普通胰島素正規(guī)胰島素13h8h餐前30min皮卜注射，緊急時(shí)靜脈輸注（僅限于普通胰島素）中性胰島素可溶性胰島素重組人胰島素諾和靈R（筆芯、特充）優(yōu)泌林R（筆芯、特充）甘舒霖R（筆芯）中效胰島素彳氐精蛋白鋅胰島素（動(dòng)物）412h1824h早餐前1h皮卜注射，右每日用里超過(guò)40u,重組人諾和靈

12、N（筆芯、特充）胰島素優(yōu)泌林N（筆芯、特充）甘舒霖N（筆芯）力蘇林N則要分2次注射，早餐前注射日劑量的2/3,晚餐前注射日劑量的1/3長(zhǎng)效胰島素精蛋白鋅胰島素（動(dòng)物）34h1220h2426h早餐前1h皮卜注射超長(zhǎng)效胰島素甘精胰島素（來(lái)得時(shí)）22h地特胰島素（諾和平）預(yù)混胰島素諾和靈30R諾和靈50R優(yōu)泌林70/30諾和銳30特充（含超短效的門(mén)冬胰島素和與精蛋白結(jié)合的結(jié)晶門(mén)冬胰島素的雙相混合物）調(diào)整胰島素劑量時(shí)應(yīng)注意:1、切忌操之過(guò)急2、以段尿糖調(diào)整劑量時(shí)要等尿糖變化呈一定規(guī)律時(shí)再調(diào)整3、單獨(dú)使用短效胰島素不易使血糖控制理想，當(dāng)胰島素24U/d時(shí)應(yīng)配合N或P或換預(yù)混胰島素或配口服藥4、長(zhǎng)期高血

13、糖但尚有一定胰島功能的糖尿病患者，經(jīng)胰島素治療后自身胰島功能有一定恢復(fù)，此時(shí)應(yīng)及時(shí)逐步減少胰島素用量，以免發(fā)生低血糖5、有兩次以上的低血糖發(fā)作，但血糖、尿糖高，多見(jiàn)于無(wú)癥狀的自主神經(jīng)病變患者，應(yīng)避免單獨(dú)大劑量使用胰島素6、正常人血漿胰島素水平為5-20mu/L,餐后50-100mu/L,靜滴5-6U可使血漿胰島素水平達(dá)20mu/L血漿胰島素濃度達(dá)（mu/L）時(shí)10抑制肝糖分解20抑制糖原異生30抑制脂肪分解50-60促進(jìn)肌肉和脂肪利用和攝取葡萄糖>100促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)7、成人胰島素需要量或100-200U/d，兒童胰島素需要量能控制血糖，持續(xù)48h以上稱(chēng)為胰島素抵抗，多發(fā)生在胰島素治療

14、1年以?xún)?nèi)或停用4周以上又再度使用時(shí)，尤其使用牛胰島素者。改善胰島素抵抗的方法：改用人胰島素；運(yùn)動(dòng)；減肥；飲食指導(dǎo)；降低血糖；降脂；胰島素增敏劑；二甲雙月瓜；降壓、降蛋白尿，應(yīng)用阿司匹林，阿卡波糖，ACEI可能有益。十二、胰島素與飲食、運(yùn)動(dòng)調(diào)配1、飲食計(jì)劃改變，胰島素用量也要相應(yīng)改變2、餐前運(yùn)動(dòng)增加則加餐或和減少胰島素1-2U;相反，增加3、早餐前或夜間高血糖每日50U則睡前加注一次小量胰島素4、晚餐后至睡前尿糖，血糖高，可晚餐前加少量胰島素或減少晚餐主食量10-15g5、夜間0-6點(diǎn)或次晨早餐前血糖，尿糖高，可晚餐前加N或同等劑量的R+P混合6、睡前尿糖陰性，次晨尿糖陽(yáng)性，說(shuō)明夜間可能發(fā)生低血

15、糖，可從晚餐主食中留出20-25g于睡前緩沖，以免夜間低血糖7、午餐前尿糖高，可分出早餐主食一部分，作為上午10點(diǎn)的緩沖8、運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)低血糖，可于運(yùn)動(dòng)前或兩餐之間加餐9、加餐應(yīng)在胰島素作用點(diǎn)最強(qiáng)以前，如上午9-10點(diǎn)，下午3-4點(diǎn)，晚上睡前。十三、R與P或N混合的調(diào)節(jié)方法1、R+P1）三次R改為兩次混合：（早餐前+午餐前）+4,3份為R,1份為P,于早餐前注射，晚餐前不變；或午餐前R分為1/2R、1/2P,于早餐前注射，晚餐前不變（或晚餐前R減2-4U,改為N2-4U與原R混合，于晚餐前注射），控制晚餐后及夜間血糖。2）兩次R改為一次混合（適用于兩次R血糖控制滿(mǎn)意者）：晚餐前R分為1/2R、1

16、/2P,并到早餐前注射（由于劑量較大，易產(chǎn)生低血糖，可減少1-2U）。2、R+N1）如Rv20U/d,可單獨(dú)用N或R:N=3:7或改口服藥；2）R40U/d,必須RN混合，比例為3:7或1:1或據(jù)空腹、餐后血糖增減二者比例。十四、2型糖尿病分型1、輕型：多為肥胖致胰島素抵抗患者，空腹血糖小于L,飲食、運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥可使血糖控制在以下，不必胰島素治療。2、中型：空腹血糖，最大劑量口服藥不能控制，需胰島素治療，起始量，補(bǔ)充基礎(chǔ)量，控制空腹血糖，如早餐前和睡前或晚餐前（由于2型糖尿病常有黎明現(xiàn)象，故睡前N應(yīng)大于早餐前，如用P則12次/d）3、重型：空腹血糖，單純1-2次/d的N很難控制，需大劑量（

17、）,應(yīng)采用強(qiáng)化胰島素療法。4、極重型：胰島功能衰竭，空腹血糖，一般不發(fā)生酮癥，很少發(fā)生低血糖，應(yīng)口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用，1個(gè)月血糖不能控制，可胰島素治療，肥胖者用胰島素加二甲雙月瓜或阿卡波糖。卜五、糖尿病的控制目標(biāo)理想良好差血糖（GLU空腹非空腹糖化血紅蛋白（HBAlc）<血壓（BP）v130/80130-140/80-90>140/90體重指數(shù)（BMI）男<25<27>27女<2426>26血脂總膽固醇（TQ<高密度脂蛋白（HDL-c）甘油三酯（TG<<低密度脂蛋白（LDL-c）<卜六、糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2003年ADA1、標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖：、正常人群（NGT:無(wú)糖尿病病史，F(xiàn)PGcL,OGTT2hPGcL3、空腹血糖受損（IFG）:FPOL但VL4、糖耐量低減（IGT）:口服75克葡萄糖2hPG:11mmol/L5、糖尿病（DM:1、FPOL,2、OGTT2hP8L,二者有一即可DMFPGIFGIGTDM標(biāo)準(zhǔn)：空