1、家庭醫生簽約服務工作計劃為深入貫徹落實醫療衛生體制改革，進一步規范和完善家庭醫生服務，創新服務模式，努力實現轄區居民人人享有家庭醫生服務目標，特制定本工作計劃：一、指導思想堅持以科學發展觀為指導，以全面落實基本公共衛生服務項目和重大公共衛生服務項目、促進公共衛生服務逐步均等化為目標，針對本中心工作任務重、公共衛生服務水平較低的現狀，整合全科醫學、預防醫學專業技術人員，建設社區衛生家庭醫生團隊，確保基本醫療和公共衛生工作“關口前移，重心下沉 ”，不斷提高社區基本醫療和公共衛生工作的效率和質量。二、工作目標通過社區家庭醫生團隊建設和社區健康教育、健康管理、社區健康調查、健康體檢、慢病管理等形式，將

2、基本醫療和公共衛生服務深入社區，送到家庭，不斷提高居民對簽約服務的獲得感和滿意度。力爭早日實現“人人擁有家庭醫生，人人享有簽約服務”的目標。三、工作內容（1 ）優化組織、分工協作根據家庭醫生團隊成員特長、工作崗位、資質等實際情況不斷對家庭醫生團隊進行優化，按每個團隊覆蓋本文檔下載后根據實際情況可編輯修改使用 10000人的原則，配置1 個家庭醫生團隊，每個團隊由1 名全科醫生或醫師、 1 名社區護士或護士、 1 名公共衛生人員及輔助人員，以便更好的服務于廣大居民，更進一步提高居民對家庭醫生服務工作的信任度、滿意度。（2 ）簽約服務為轄區居民提供家庭醫生簽約服務，堅持 “充分告知、重點突出、自愿

3、簽約、規范服務 ”的原則，以居民與家庭醫生自愿簽訂（每位居民同期只能選擇 1 名家庭醫生）一定期限服務協議的方式，建立相對固定的契約服務關系，雙方約定服務內容、方式、期限和權利義務等款項，家庭醫生以團隊的形式，按照約定內容向居民提供集預防、保健、康復、健康管理為一體的綜合性、連續性服務。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個周期不少于一年，期滿后根據居民的意愿，自動續約或另選簽約醫生。簽約對象優先覆蓋常住家庭65 歲及以上老年人、孕產婦、0-36 個月兒童、高血壓患者、糖尿病患者、嚴重精神障礙患者所在家庭，以及殘疾人、計生特殊家庭、貧困人口、孤寡老人等特殊人群和有服務需求的健康人群。（3 ）提供

4、基本醫療服務1、常見病、多發病的預約、診療服務。2、門診預約與轉診服務。為簽約居民優先提供上級級醫院轉診和預約服務，做好轉診病人的跟蹤服務，不斷提升家庭醫生的醫療服務技術水平。本文檔下載后根據實際情況可編輯修改使用（4 ）基本公共衛生服務簽約居民可在享受國家基本公共衛生服務規范(2017 版)所規定的基本公共衛生和基本醫療服務的基礎上，享受到以健康管理為主要內容、熱情、周到的優先優惠服務：1、建立居民健康檔案服務。建立居民健康檔案，并根據居民個人健康信息，對首次簽約居民進行1 次健康狀況評估，制訂個性化的健康計劃，使居民及時了解自身健康狀況。并及時更新，保證健康檔案資料的完整性和準確性，為檔案

5、隱私盡保護責任。2、健康教育和健康咨詢服務。對簽約重點人群的健康狀況制定針對性的健康教育計劃和開展健康教育服務。3、老年人健康管理服務。每年為簽約老年人提供1 次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導；提供1 次中醫健康管理服務，包括體質辨識、生活方式和健康狀況評估、中醫干預等。4、慢性病患者管理服務。為明確診斷的高血壓、2 型糖尿病等慢性病患者進行治療、行為干預、監測和健康評估，提供定期隨訪、用藥指導、健康教育及咨詢等服務，每季度不少于 1 次，每次隨訪高血壓患者要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導，為2型糖尿病患者，每年進行4 次免費空

6、腹血糖檢測；每年進行一次較全面的免費健康體檢。本文檔下載后根據實際情況可編輯修改使用5、嚴重精神障礙患者管理服務。對居家知情同意的嚴重精神障礙患者提供隨訪、康復指導服務，對患者家屬進行培訓，每季度不少于1 次；每年提供 1 次健康體檢。6、特殊人群保健，對所轄區域的殘疾人、失獨家庭、孤寡老人進行健康管理服務。每年不少于一次隨訪和健康教育。7、傳染病管理。對居家的傳染病患者進行至少1 次訪視及治療管理。8、咨詢服務。對在健康管理中發現問題的，及時給予醫學指導或轉診建議。9、上門服務。為行動不便、90 歲以上老年人及確有需要的簽約居民，提供上門訪視、診療等服務。五、工作措施1、組織、鼓勵家庭醫生團

7、隊外出學習，進一步加強家庭醫生簽約服務團隊的培訓力度，每季度至少開展一次，培訓活動以團隊長根據社區簽約居民需求進行培訓，重點對服務理念、服務能力、服務技巧及專業操作等方面進行培訓，不斷提高家庭醫生簽約服務團隊的綜合服務能力，提高群眾滿意度。2、進一步優化團隊，完善相關制度、流程、人員崗位職責，要求家庭醫生團隊長制定本團隊工作計劃，進行人員合理分工，明確目標，每月召開家庭醫生團隊會議，分享工作中的做法、取得的成績、不足之處，總結經驗，部本文檔下載后根據實際情況可編輯修改使用署下月工作安排，同時進一步加大考核力度，根據實際情況及時對績效考核方案進行修訂，著重在滿意度、真實性上下功夫，對考核結果及時進行通報。3、明確對象，優先簽約，有效服務。家庭醫生簽約服務對象為本轄區常住居民，簽約服務應優先覆蓋重點人群，根據實際情況，設置有償服務包，提升居民簽約積極性。4、充分發揮 “社區家庭醫生工作站 ”的作用，真正做到一站式簽約服務。5、逐步健全完善簽約激勵約束機制，鼓勵家庭醫生團隊開展有償服務包簽約。6、加大宣傳力度。利用社區宣傳欄、社區活動、健康宣傳日等，積極主動與社區居民溝通，大力宣傳家庭醫生簽約服務工作宣傳，逐步提高社區居民簽約率。7、各團隊及時進行資料歸檔，對每次社區活動及時進行資料收集、整理、匯總，對當月工作進行總結，發現問題及時整改，不斷提高服務質量。六